国外医疗机构及医疗服务体系比较研究
system | 2008-02-29
一、宏观层次上的三种管理制度
随着医药费用的日益上涨和政府财力的相对不足，各国政府都试图通过体制和机制上的改革，改善医疗机构的运行绩效。从资源配置体制的选择上分析,世界医疗服务体系类型可以分为政府主导的资源配置体制、市场主导的资源配置体制和政府与市场相结合的资源配置体制。
1、市场主导型。以美国为代表。美国是典型的自由市场经济国家,以私有制为基础,以经济决策高度分散为特征,完全实行自由经济、自由经营、自由竞争。它是实行私营机构筹资，私营机构提供服务的完全市场型体制的国家，其国家医疗资金的筹集和医疗服务的提供都以自由市场为准则，在医疗保险市场中私立保险作为一种特殊商品，根据社会不同需求产生不同险种开展业务，遵循自愿入保原则，供求关系由市场调节。医院大多属于私立，医生也大多服务于私立医院和诊所。医院服务的价格由医疗市场上的同行在竞争中形成，由病人直接支付或由私立保险机构按市场价格进行支付。医院的运营完全受市场调节，政府很少干预，医院和医生的积极性高，能比较好的满足病人的多层次需求。由于医疗服务供给与需求双方之间一般处于不对等的地位，供方可以利用技术优势诱导需求、刺激消费，因而存在严重的市场失灵，导致医疗消费的膨胀。在医疗这个不完全竞争的市场上,市场主导型的结果是医疗服务越来越好,但医疗价格也会越来越高，单靠市场力量无法实现效率、公平和健康结果的改善。
2、政府主导型。以英国为代表。英国是社会保障齐全的福利国家,政府既负责筹资又负责提供医疗服务，卫生服务的全过程主要是政府行为。这种计划型卫生体制的优点在于可按政府的意愿有力地调节卫生服务供需
状况，调整卫生资源的配置方向，使资源覆盖全体国民，消除供方的不良经济刺激，提高卫生服务公平性，有效地控制医疗费用的上涨。这种体制同时也存在公有制和计划调节所造成的效率低下，计划难以及时反映居民需求的变化，医院、医生服务积极性不高，居民就医需长时间排队，供需之间存在矛盾等。1992年开始，英国引入了市场取向的改革，采取内部市场的改革。
3、政府与市场相结合型。以加拿大为代表。加拿大的全民健康保险制度是社会保险筹资、地方政府管理基金、各类医院共同提供服务、计划与市场相结合这种卫生管理体制的典型代表。这种体制类型在筹资方式、资源配置、宏观管理等方面实行计划调节，各级卫生行政部门根据医疗卫生服务需求制定卫生发展规划，并按规划配置卫生资源，医疗费用主要来自政府税收。在卫生机构内部，其机构性质、人员编制、服务数量、类型和方式、经营策略等全部由机构根据市场行情自主决定。医疗服务供给体系以私立机构为主，卫生技术人员多不属于国家公职人员。国家在宏观上通过经济补偿手段控制医院业务量，规定医院的发展速度和方向，以保障卫生服务的公平性、可及性，及控制卫生费用的过度上涨；在微观上实行放开，给卫生服务机构经营自主权，以提高卫生资源配置和卫生服务供给的效率。通过计划和市场二种调节手段相结合，取长补短，互相补充。
但是值得注意的是，在各国医疗服务制度改革中，市场主导型的国家加强了政府对医疗市场的干预，而政府主导型的国家则注重发挥市场机制的作用。我国医疗管理体制改革既不可能走美国完全依赖市场的路,也不可走英国政府全包、低效率的路。我们要借助市场的力量来促进医疗资源的合理配置和服务效率的提高,同时,也必须通过政府的宏观调控和干预,来基本实现医疗服务的公平和可及。以加拿大为代表的政府与市场相结合的资源配置体制，值得借鉴。
二、微观层次上的三种医疗机构结构
西方国家的医疗机构分为公立医疗机构、非营利性医疗机构和营利性医疗机构（如表一）。
表一：各国医疗机构分类情况
营利性医院（包括私人医院和公司制医院）（%）
以这三种类型医疗机构发展都比较全面的美国为例：
公立医疗机构主要侧重于为穷人服务，并提供许多营利性医院不愿提供的服务，是健康“安全网”的重要组成部分，资金主要来自医疗照顾（Medicare）和医疗救助（Medicaid）为患者支付的医疗费，或直接来自政府的卫生补贴。公立医院的治理结构是由政府代表组成的董事会或委员会负责管理，也有少数公立医院委托非营利组织或私立公司来管理。公立医院因其资产的公有性质，其财务和管理决策受到行政法和政府不同行政部门的严格管制。一般认为公立医院的管理是缺乏效率的，平均住院天数高于其他类型医院。
非营利性医疗机构是美国医疗服务提供的主体，提供了全国70%的医院床位，73%的住院服务和75%的门诊服务，资金主要来源于政府主办的医疗保险、政府补贴和社会捐赠，非营利医院享受政府的免税政策，但必须承担更多的社区和社会责任，非营利性医疗机构实际运营中的收支结余只能用于自身发展。
营利性医疗机构的范围一般是获利空间较大的医疗项目，资金主要来源于商业医疗保险和个人自付，营利性医疗机构所得收益可用于投资者经济回报，其经营效率较高，营利性医院的人均住院天数和日均住院费用都低于非营利性医院。
非营利性医院和营利性医院的治理结构都是董事会形式，董事会是医院的决策机构，董事会的人员组成反映了医疗机构的性质。非营利性医院，
为了和所在社区保持广泛的联系和实现服务于社会的目标，董事会成员由来自不同阶层、不同职业和不同社会背景的人组成，通常代表医院服务的主要对象。营利性医院的董事会主要从医院投资人的角度而不是医院服务对象的角度看问题，主要目标是为医院谋取经济利益，其董事会构成具有更大的同质性。
上世纪60年代，美国政府举办医疗服务的思路发生了变化，政府由直接“办医院”转向为居民购买“医疗服务”，并尽量减少非必须由政府举办的医院，节省下来的资金向非营利性和营利性医院购买服务，结果促成非营利性和营利性医院的比重逐年增长，而政府医院所占比重逐年下降。政府只举办为特殊群体（如军人和警察）服务的医院，承担科研任务的医院和专为低收入者服务的医院。没有社会公益性的个人医疗服务产品和混合产品的提供，交给民间非营利性医院和营利性医院来承担。
世界上其它国家也对公立医疗机构的体制进行了改革，比较有代表性的是英国的内部市场改革和一些国家的私有化改革。英国的内部市场改革从1992年开始，改革前,地方卫生当局既向医院和社区卫生机构购买服务,又同时负责管理这些医院。改革后,由政府指定卫生服务的购买者,负责同公立或私营医疗服务机构谈判,并通过签订合同为居民购买服务,但其本身不直接提供服务。公立医院的管理权由政府委托给医院管理公司,这些公司在市场上相互之间、同私营医疗服务提供者之间展开竞争,获得服务购买者的合同。随后还出现了全科医生基金持有者,逐步取代了服务购买者的作用。这一模式一方面医院仍然维持公有制；另一方面转化为了更加独立的实体。私有化是医院从政府部门或公共部门的直接控制下完全退出。格鲁吉亚政府1996年开始在卫生领域进行私有化改革,政府决定从2002年开始,除保留部分关系到国计民生的医院外,将其余医院全部私有化。格鲁吉亚政府认为,国有医院占医院总数的合理比重应在15%-20%之间,其改革目标是将国有医院的比例从99%降到20%。德国政府也计划将公立医院私有化,据专家表示,未
来l5年间,德国大约半数公立医院将会成为私立医院。
由于卫生服务范围宽泛，既有纯粹的公共产品，也有纯粹的个人产品，但更多的是介于两者之间的混合产品；提供医疗服务的医疗机构，依据其提供产品类型的不同就有了营利性和非营利性的划分。政府举办的医院一般被认为是缺乏效率的，为避免低效率，美国政府的做法是自己尽量少办医院，通过政府购买的方式支持非营利性医院和营利性医院的发展，这项政策既解决了非营利性医院筹资不足的难题，同时又保证政府资金的高效利用，政府由“办医院”转变为“出资购买服务”，为穷人和支付不起医药费的病人提供基本的医疗服务。
我国在医疗体制改革中引入了医疗机构的分类管理，但由于中国的国情，基本上所有的公立医疗机构都定位于非营利性医疗机构，与国外的非营利性医疗机构定位有所不同。我国公立医疗机构的改革，一方面要与产权制度、分类管理结合起来考虑；另一方面要很好参照国外改革成败的经验教训，洋为中用。
三、医疗服务体系的改革
医疗服务体系要关注的问题首先是如何协调各级医疗服务关系，明确各级医疗服务机构的功能定位。从国际经验看，英国是各级诊疗最统一协调的国家，美国和加拿大次之，澳大利来、德国和新加坡由于基础医疗和高层医疗机构严格分开，造成重复试验和服务不连续。
英国的公立医疗服务又称国家健康服务
(national health service,NHS)，NHS体系分为初级卫生保健、二级医疗服务以及三级医疗服务。NHS规定患者需通过初级保健方能转诊至二级医疗服务，然后才能享受三级医疗服务。初级卫生保健主要指全科医师的服务。全科医师不隶属政府部门，政府卫生部门从全科医师那里为大众买初级保健服务，并通过合同的形式对全科医师提供的服务进行管理。二级医疗服务提
供者是医院，医院根据区域管理设立，由政府的医院管理部门管理。医院规模由政府管理部门按照该地区人口决定。医院的医师根据全科医师的转诊单了解患者的病史，患者出院时医院医师会把出院后注意事项交代给患者的全科医师。三级医疗服务是指临床某专业内用来解决特殊、疑难、复杂问题的专家服务，英国的三级医院指专科医院，主要解决专科的疑难医疗问题，而不是按规模划分，也不负责一般诊疗。总体来讲，英国的三级医疗服务网络呈金字塔型，底部是初级保健——全科医疗，塔尖是三级医疗专家服务，患者从塔底部向塔尖，然后再从塔尖向底部方向流动。这个网络赋予全科医师守门人的角色，使得大部分健康问题在这个层面得以识别、分流，并通过健康教育等预防手段得以控制，充分合理利用医疗资源。
我国的医疗服务组织形式也是三级医疗服务，但是我国医院等级是按照医院规模、设备、专业技术水平等来划分的，三级医疗机构之间分工不清，各自独立，互相竞争。三级医院出于竞争的需要，借助自身技术优势，发展过于庞大，从而形成了今日的倒三角三级网络。我国现行的卫生政策主要对卫生服务提供方进行限制，对需求方很少或没有限制，造成了患者找大医院、找专家的倾向。造成医疗资源的很大浪费。因此，在确立合理利用资源的医疗服务体系时，既要有政府政策支持，也可以对比国外医疗服务体系，其中，英国NHS转诊制度值得我们借鉴。
各国医疗卫生制度的选择是伴随着经济发展不断进行的历史过程,
各国今天的卫生制度和未来的改革方向,归根结底取决于国家的历史和社会文化、政治制度和经济状况、疾病模式和人们对健康的认识等因素。不同医院的设置、医疗服务体系的选择,也总是在公平和效率、计划和市场、需要和可能之间不断进行的价值选择过程。我们在医疗制度改革中，要充分借鉴各国医疗制度中合理的方面，从实际出发，既要坚持医疗卫生服务的公平性，也要考虑我国作为经济转型国家在医疗卫生服务提供上的效率和能力，从而选择适合我们的医疗制度。