口腔门诊日志登记模板
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牙龈炎主诉:刷牙出血半年现病史:患者近半年,刷牙及咀嚼食物时牙龈出血,含漱可止血,现要求诊治。
既往史:患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。
无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,余系统回顾未见明显异常。
检查:口腔卫生状况一般,牙面可见少量色色素附着。
牙石II°,尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。
牙龈充血色红,质地松软,边缘厚钝,龈乳头圆钝,肥大面光亮,龈沟深度3mm,BI3°,无附着丧失。
诊断:慢性牙龈炎。
鉴别诊断:1,早期牙周炎,有牙周袋,牙槽骨吸收;2,血液病,应与全身性疾病鉴别如白血病,血小板减少性紫癜等;3,坏死性龈炎,虽以牙龈出血为主要症状,但其牙龈边缘坏死如虫蚀状,坏死区出现灰褐色假膜,伴有疼痛和特殊的腐败臭味;4,爱滋病相关的龈炎。
治疗计划:洁治术处置:口腔卫生宣教,指导刷牙方式及牙线使用。
已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,全口龈上洁治,喷砂,抛光,上药。
医嘱:卫生维护,定期复诊,不适随诊。
牙周炎主诉:下前牙松动半年现病史:患者近两年来时常牙龈刷牙时出血,有口臭。
近半年下前牙自觉松动,牙龈偶有脓液溢出,要求诊治。
既往史:患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。
无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,余系统回顾未见明显异常。
检查:口腔卫生状况较差,牙面大量色色素附着。
龈上牙石III°,并可探及龈下牙石,尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。
牙龈充血色红,质地松软,边缘厚钝,龈乳头圆钝,肥大面光亮,牙龈萎缩,PD约3-5mm,下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。
BI4-5°。
下颌前牙区牙齿松动I-II°,余牙尚可。
详见牙周检查表。
X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。
诊断:慢性牙周炎32-42牙周脓肿鉴别诊断:牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症,无牙周袋形成,无牙槽骨吸收,无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
随着岁月的流转,2023年的最后一页即将翻过。
在过去的一年里,我们口腔门诊全体医护人员齐心协力,努力为患者提供优质、高效的医疗服务。
现将本年度口腔门诊工作总结如下:一、接诊诊疗患者情况本年度,口腔门诊共接诊患者XXXX人次,较去年同期增长XX%。
其中,口腔内科患者占XX%,口腔外科患者占XX%,口腔修复科患者占XX%,口腔正畸科患者占XX%。
在全体医护人员的共同努力下,患者满意度达到XX%,患者复诊率达到XX%。
二、医疗技术与服务质量1. 人才培养:本年度,我们组织了多次内部培训和外部学术交流活动,提升医护人员的技术水平。
通过选拔优秀人才参加国内外学术会议,拓宽视野,提高业务能力。
2. 技术创新:引进新技术、新设备,如数字化口腔CT、口腔三维重建系统等,提高诊疗水平。
开展口腔种植、正畸等高难度手术,成功案例逐年增加。
3. 服务质量:加强医患沟通,提高患者满意度。
设立导诊台,提供一站式服务,简化就诊流程。
开展预约诊疗、上门服务,方便患者就医。
4. 医德医风建设:开展医德医风教育,加强医患关系和谐。
实行阳光收费,严格执行收费标准,让患者明明白白消费。
三、科室管理1. 规范管理:严格执行各项规章制度,确保医疗安全。
加强科室内部管理,提高工作效率。
2. 消毒隔离:严格执行消毒隔离制度,确保医疗环境安全。
加强一次性医疗器械的采购、使用、回收和处理,降低感染风险。
3. 信息化建设:加强信息化建设,提高诊疗效率。
实现电子病历、电子处方、电子病历归档等,方便患者查询。
四、存在问题及改进措施1. 问题:部分医护人员业务水平有待提高,患者对诊疗效果期望值较高。
改进措施:加强业务培训,提高医护人员综合素质;加强与患者的沟通,了解患者需求,提供个性化服务。
2. 问题:科室内部资源配置不合理,部分设备使用率低。
改进措施:优化资源配置,提高设备使用率;加强设备维护,确保设备正常运行。
总之,2023年口腔门诊工作取得了一定的成绩,但也存在一些不足。
xx市医疗机构门诊日志(年度)单位诊室Xx市卫生局印制填表说明1、根据《突发公共卫生事件与传染病监测信息报告管理办法》的规定,各级各类医疗机构、乡村医生和个体诊所均应建立门诊日志。
2、各级各类医疗机构、乡村医生和个体诊所各类门诊首诊医生对前来就诊的病人均需逐一填写《门诊日志》。
3、门诊日志填写要求(1)姓名、性别、年龄、职业、现住址、发病日期、就诊日期、诊断病名、初复诊、医生签字10项为必填项目.其中,“初复诊”项,本《日志》分两栏,根据患者就诊实际情况,在“初诊"和“复诊”栏的相应位置打“√”。
(2)家长姓名、联系方式、实验室检测情况和病例订正4项为选择填报项,按以下情形选择填写:家长姓名--14岁以下的儿童就诊病例,需填家长姓名;联系方式——诊断为传染病或疑似传染病病例需填联系方式(联系电话)。
实验室检测情况-—实验室检测出现异常结果者,需在“实验室检测情况”栏中填写检测异常项目名称及数据。
病例订正——初诊与最终诊断不一致时,应在“病例订正”项中予以确认最终诊断病名和确诊日期.(3)门诊日志填写应使用钢笔、碳素笔、圆珠笔,黑色或蓝黑色,不得使用铅笔或红色其它笔填写。
(4)填写内容规范真实、用词准确、字迹清晰.注意:“诊断病名”项不能用“症状”代替“病名”。
“现住址”项如为在校学生应填写学校名称,诊断传染病或疑似传染病病例的,应详细填写到门牌号。
(5)门诊日志封面“年"、“单位”和“科室”信息每册必须填全,便于查阅核实及督导检查后反馈。
4、保存:门诊日志一年一归档,保存期限至少3年。
在贮存过程中要做好防水、防火、防盗等措施。
Xx市医疗机构门诊日志。
浅龋患者赵某,女,35 岁。
主诉:发现右下后牙变黑两天,要求补牙。
现病史:两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑,否认冷热刺激痛及自发痛。
自觉影响美观,故今来诊要求补牙。
检查: 6 颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊无不适感。
冷诊,龈缘少量软垢,色红。
同对照牙,叩诊(-)诊断: 6 浅龋治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。
2、 6 去腐后达釉质层,修整洞形,预备小斜面。
隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。
医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。
若不适感明显,及时复诊。
中龋患者赵某,女,35 岁。
主诉:右下后牙进食甜食发酸一周。
现病史:一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软,晨起刷牙漱口时也偶有酸感。
否认自发痛及夜间痛,今来诊求治。
口腔检查: 6 颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊略有酸感。
,龈缘少量软垢,色红。
冷诊同对照牙,但冷水进入窝沟有轻微不适。
叩诊(-)诊断: 6 中龋治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。
2、 6 去腐净后达牙本质浅层,修整洞形,预备小斜面。
隔湿干燥,自酸蚀,3M 纳米树脂充填,调合,抛光。
医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。
若不适感明显,及时复诊。
深龋患者赵某,女,35 岁。
主诉:右下后牙喝冷水疼痛一周,不敢咬物两天。
现病史:一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛,吐出冷水后疼痛立即缓解。
患者未进行治疗。
两天前患者进食时右下后牙再次疼痛,并且不敢再咬物。
今来诊求治。
口腔检查: 6 远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。
探针探入有轻微不,龈缘少量软垢,色红。
X-ray 示: 6 远中适,未探及穿髓孔。
冷诊同对照牙,叩诊(?)龋坏透影未达髓腔,余未见异常。
诊断: 6 深龋治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。
第二十七节口腔科门诊记录门诊记录(一)姓名王成伟性别男年龄25门诊号911019初诊记录1991-10-19右下颌部无痛性隆起已8月余。
患者于今年2月初经旁人无意中发现右下颌肿大,无痛,未引起重视,也未作任何治疗。
以后继续肿大,引起面颌部明显畸形。
8月间去本市某区医院就诊,经X线摄片检查诊断为右下颌骨多房性良性肿瘤,建议手术治疗,故转来本院。
体检两侧面颌部明显不对称,右侧下颌体及角部骨质明显膨隆,肤色正常,颌骨肿块质硬、无压痛及乒乓球样感觉。
口内可见肿块,颊侧高876|咬合平面,舌侧牙槽部也隆起。
8765|松动度Ⅱ~Ⅲ°,牙无移位及叩击痛,下唇无麻木感觉,缺牙。
除两侧舌根部叶状乳头稍充血外,余无异常。
参阅外院X线检查报告,摄片至今已经2月,建议重拍下颌骨全景片。
处理诊断1.Vit B610mg 3/d 1.下颌骨多房性良性肿瘤,性质待查。
2.注意口腔卫生2.缺牙3.下颌骨X线摄片检查 3.舌叶状乳头炎,双侧。
赵正复诊记录1991-10-25经下颌骨X线摄片检查显示右下颌骨体及升支有2.5×6.5cm密度减低,呈分隔多囊状稀疏区,边缘向外膨胀,骨皮质变薄,肿瘤区牙根吸收。
根据病史与颌骨骨质破坏情况,应考虑为造釉细胞瘤或颌骨多房性良性肿瘤。
建议手术治疗,登记住院。
赵正1991-10-25 症状如前。
自诉无明显改变。
解释手术与病情有关问题,嘱与住院处联系,以便住院手术。
赵正出院小结1991-12-18王成伟25岁男性工人,因右下颌骨体部无痛性肿块9月余,于11月25日入院。
检查:右下颌骨体及角部骨质膨大,X线显示骨质破坏及多囊性阴影,骨皮质变薄,肿瘤区牙根吸收。
初步诊断为下颌骨造釉细胞瘤。
入院后于12月2日在中麻下行右下颌骨截除,立即自体髂骨植骨术。
手术经过顺利,创口I期愈合。
下颌外形满意。
术后病理诊断为下颌骨纤维瘤,粘液性变。
今日出院,共住院24天。
医嘱1.出院后软食2~3周。
2.半年后门诊复查、决定拆除下颌骨缘固定钛钢板。
医院门诊日志登记规范1、门诊部各科室要建立门诊日志,详细登记接诊病人。
2、门诊日志要按照日志规定的项目填写详细、齐全,内容要保证真实可靠。
3、对门诊日志上登记需上报的传染病要做出明显标志,疫情上报后,医院疫情管理人员要做好“疫情已报"标记。
4、对疑似传染病和确诊的传染病病例,要登记其具体内容(如:姓名、性别、年龄、发病日期、诊断日期、工作单位、家庭详细住址等),14岁以下儿童要登记家长姓名及病人其所在学校、班级等内容。
5、要经常核查所登记的门诊日志,发现问题及时补充、改正。
6、年度结束后,对全年的门诊日志核查无误后,按规定要求存入资料室,以备后查,在贮存过程中要做好防水、防火、防盗等措施,以保证门诊日志的妥善保管。
7、门诊日志标准:门诊日志包括姓名、性别、年龄、住址、职业、病名(诊断)、发病日期、就诊日期、初/复诊九个基本项目,项目齐全,计2分,每缺一项扣0。
5分,扣完为止。
8、门诊日志登记内容包括九个基本项目,其中年龄以岁为单位(实足年龄),不满周岁以月为单位;地址填写:传染病要求城市到门牌号,农村到村、组,以能找到该病人为原则;职业按传染病卡片上规定的18种职业填写;病名按卫生部有关要求填写;初诊是指首次到该医生处就诊,复诊是指因初诊的疾病尚未痊愈再次到该医生处就诊.标准:九个基本项目均按要求填写,可视为项目完整,抽查相关科室100人登记,按公式计算得分:登记完整率(%)=项目填写完整人数÷检查人数×100%。
完整率100%得4分;95%≤完整率<100%得3。
5分;85%≤完整率<95%得2。
5分;〈85%不得分。
9、符合情况(4分)抽查门诊日志与挂号量(或处方笺)的符合情况。
•门诊日志与挂号量的符合情况:抽查某科室某天(或某月)的门诊日志,计算门诊日志登记人次数,再核对挂号量,按公式计算符合率:符合率(%)=某科室某天(或某月)门诊日志登记总人次数÷当日(或当月)挂号量×100%.•门诊日志与处方签的符合情况:抽查30份以上处方笺,与相应医生的门诊日志进行核对,若处方签上的病人姓名与门诊日志一致,则视为符合。
口腔门诊病历十二篇篇一:口腔门诊病历20XX.6.8主诉:左下磨牙后区胀痛,咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。
现病史:患者一周前感觉左下磨牙区不适,近两天来感觉胀痛明显,咀嚼、吞咽时疼痛加重,有张口不适来院就诊。
既往史:有牙疼痛史,否认重大疾患史。
检查:左侧面部稍肿,颌下淋巴结有压痛,张口轻度受限,左下8 牙周牙龈红肿,探诊易出血,可探到阻生的左下8,有脓液溢出。
X检查:左下8近中低位阻生,融合根,左下7远中邻面未见龋坏。
诊断:左下8 冠周炎鉴别诊断:1.颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时,可被误认为第一磨牙的炎症。
2.与下第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。
3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。
治疗计划:局部治疗3%双氧水冲洗,上碘甘油。
如形成脓肿及时切开引流。
全身治疗抗生素应用及全身支持疗法。
待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿20XX.7.6主诉:左下牙后牙自发痛3天,昨晚起阵发性加剧,现因剧痛就诊。
现病史:患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛,后逐渐冷热激发性疼痛,时痛时停,近三天来自发性阵发性疼痛,夜间特别痛,有时放射至颞部,现因剧痛难忍就诊。
既往史:否认以往有牙痛史和其他疾患史。
检查:左下6邻面深龋近髓,洞底有大量软化牙本质,探痛明显,叩(—),冷热诊疼痛剧烈,且持续较长时间。
诊断:左下6 急性牙髓炎鉴别诊断:1、龈乳头炎疼痛为持续性胀痛,对温度测试仅为敏感,不发生激发疼痛,对疼痛能定位,患处龈乳头红肿,触痛。
2、三叉神经痛:它有板击点,很少有夜间发作。
3、急性上颌窦炎:疼痛为持续性胀痛,患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛,但无牙体疾患;上颌窦有压痛,同时有头痛,鼻塞,脓涕等上呼吸道症状。
治疗计划:应急治疗开髓引流缓解患牙急性症状。
好转后作根管治疗。
充填后做保护冠修复。
20XX.2.12主诉:上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。
现病史:患者牙齿松动已数年,三个月前已逐步拔除,现要求修复。
牙科前台工作日志
以下是一份可能的牙科前台工作日志:
日期:____年____月____日
上班时间:____时____分
下班时间:____时____分
工作内容:
1. 接待病人:为新病人登记档案,确认已预约病人信息,提供问诊表并引导填写;
2. 安排诊室:根据医生的预约情况调整诊室安排,确保顺利进行治疗;
3. 收费:完成当天病人就诊的收费工作,更新系统中的账户信息;
4. 电话咨询:接听电话咨询,了解病情,并协助病人预约或挂号;
5. 备货管理:检查医疗耗材的库存量,及时补充和采购。
6. 其他事项:协助医生处理一些紧急的事项,如转介信、病历复印等。
工作心得:
今天是一个比较忙碌的日子,有很多病人来看病。
需要随时关注医生的情况,根据实际情况调整诊室安排,以便及时为每位病人提供服务。
在处理收费过程中,我仔细核对了每个病人的账单,确保数据的准确性。
在与病人沟通时,我始终保持礼貌和耐心,满足他们的需
求,并在必要时向医生寻求帮助。
今天的工作进度较顺利,但仍有需要改进的地方,比如备货管理方面需要更加高效。
明日计划:
1. 确认预约信息:提前查询当天预约信息,核实病人预约情况;
2. 诊室安排:根据医生的工作时间和预约情况,合理调整诊室安排;
3. 账目核对:检查昨天收费的账目,确保数据准确无误;
4. 病人回访:对于已就诊的病人进行回访,了解治疗效果及满意度;
5. 备货管理:检查库存并进行采购或补充。
牙科日常工作记录一、清晨的忙碌开始一大早,牙科诊所就已经热闹了。
门口的指示牌还没来得及换,外面就已经排起了队。
进来的都是面带愁容的顾客,看得出来大家对牙科的“亲密接触”都有点紧张。
毕竟,谁能喜欢让人拿个大工具在嘴巴里捣鼓呢?我作为诊所的工作人员,心里却早已做好了准备。
这一天,又是忙碌的一天。
等大家都坐好,拿好患者的资料,分配好了接待任务,一切就算是开始了。
一会儿,护士推开门,带来了今天的第一个病人——老李。
这个人有点意思,年纪大了,牙齿问题特别多,每次来都说:“医生,赶紧的,别让我再疼了,我都快忍不住了。
”其实他就是害怕治疗,但每次牙疼得不行时,又不得不来。
牙齿的事,真是“事不过三”,拖得太久,麻烦可就大了。
我们给老李做了个检查,发现他的牙龈炎又犯了,这家伙天天刷牙却不懂怎么刷,总是“马马虎虎”地擦两下,最后弄得自己得了口腔病,还总是说“我也没啥事,就是点小毛病”。
老李人不错,爱开玩笑,咱们也都忍不住笑了起来,给他做完治疗后,他还是笑着说:“医生啊,麻烦你以后再给我做点‘大修’,要不我怕我这牙齿真是‘死’了!”二、病人的情绪管理有的病人一进来就给人一种“打了鸡血”的感觉,一副急匆匆的样子,好像不把问题解决掉,世界末日就要来了。
这种情况下,咱们工作人员就得多费点心思。
尤其是看到一些年轻人,牙齿一颗坏了就跟世界末日一样,恨不得让整个诊所都围着他们转。
对于这些年轻人,我们只能安抚:“别着急,慢慢来,这不是大事。
”可他们就是不听,嘴巴一张一合,急得像是要在嘴里开个战争现场一样。
今天就有一位小姑娘,刚才进来时,眼睛红红的,嘴巴抿得紧紧的,一看就知道是心情不好。
她开始还不太敢开口,结果一检查才发现,原来是她的智齿正在发炎,疼得她简直连话都说不出来。
作为医生,我知道,处理这种情况,一定要耐心。
于是,我蹲下身子,对她轻声说:“你别担心,我会尽量轻柔一点,帮你处理好。
”我发现,原本紧绷的她,眼睛慢慢亮了一点,稍微放松了些。
十七、口腔科入院记录:
医院
入院记录
姓名:科别:床号:住院号:病区:
姓名:职业:
性别:工作单位:
年龄:住址:
婚姻:供史者:可靠程度:
出生地:入院时间:年月日时分
民族:记录时间:年月日时分
病史
主诉:
现病史:
既往史:一般健康情况药物过敏史
输血史血型传染病史
外伤手术史
预防接种史其它
个人史:是否到过传染病流行区
饮酒情况吸烟情况
月经史:
婚育史:配偶健康情况
家族史:
其它:
体格检查
T °c P 次/分R 次/分BP mmHg
一般情况:体重kg 发育营养体位神志皮肤:
浅表淋巴结:
头颈部:巩膜黄染瞳孔:等大等园、不等(左cm 右cm)对光反射颈静脉怒张:无、有气管:居中,偏移(左、右)甲状腺:正常、异常(其它见专科检查)
胸部:胸廓呼吸运动呼吸音
心律心率次/分病理性杂音
乳腺其它
腹部:视诊:外形腹式呼吸胃(肠)型
1
蠕动波腹壁静脉手术疤痕
其它
触诊:腹壁紧张度压痛反跳痛部位其它
肝脏
脾脏
叩诊:肝浊音界肝上界:右锁骨中线第肋间,肝区叩痛脾区叩痛肾区叩痛移动性浊音
其它
听诊:肠鸣音次/分气过水音血管杂音部位
脊柱四肢:
直肠肛门:
外生殖器:
神经系统:
其它:
专科情况
辅助检查
门诊及院外重要辅助检查结果(包括检查项目、医疗机构名称、日期、结果)
初步诊断:
医师签名:
年月日时分入院诊断:
医师签名:
年月日时分
2。