住院患者营养风险筛查及干预表科室床号住院号姓名性别年龄住院患者营养风险筛查及干预表2基本生活活动能力（BADL）评估护理单科室姓名性别年龄诊断床号住院号Barthel指数评定说明4疼痛评估护理单科室姓名性别年龄诊断床号住院号评估时机：发生疼痛或者加重时；医疗处置时，至少每班评估一次；第一次给药或相关措施后，至少间隔30分钟再次评估，若疼痛缓解成效未符合患者期望值或评分≧5分（1岁以下≧4分），需再次告知医师处理，并至少30分钟评估1次；评分3-4分（1岁以下2-3分），至少每班评估1次；评分＜3分（1岁以下＜2分），每天评估1次。
评估工具：根据患者疼痛情况选择合适的疼痛评估方法与工具。
疼痛部位（数字1-45代表疼痛的部位）疼痛强度(表1、表2用于患者自评，表3用于护士观察评估；同一个患者最好固定采用某一种评估工具；多部位同类疼痛可用部位代码/分值标示，如②/5) 表1、面部表情疼痛量表：适合3岁以上的儿童及成人0 2 4 6 8 10无痛有点痛轻微痛疼痛明显疼痛较严重剧烈疼痛表2、数字评定量表（NRS）：适用于6岁以上的儿童及成人0：无痛；1-3：轻度疼痛（睡眠不受影响）；4-6：中度疼痛（睡眠受影响）；7-10：重度疼痛（严重影响睡眠）表3、FLACC量表：适用于2个月到7岁的儿童及不能言语的成年人（各项分数相加为得分）分值项目0 1 2面部微笑或无特殊表情偶尔出现痛苦表情、皱眉、不愿交流经常皱眉，下颚颤抖或咬紧下颚腿放松或保持平常姿势不安、紧张、维持不舒服的姿势踢脚、腿部拖动活动安静躺着，正常体位，轻松活动扭动、翻来覆去、紧张身体痉挛，成弓形、僵硬哭叫没有哭泣（清醒或睡眠中）呻吟、啜泣、偶诉疼痛一直哭泣、尖叫，经常诉疼痛可安慰满足，轻松可被抚触、拥抱、谈话分散注意力难于被安慰疼痛问题示例（护理人员借鉴，以供参考）疼痛问题示例疼痛问题示例疼痛问题示例部位哪儿疼？到哪儿？强度疼得多厉害？加重什么会让疼痛变得更厉害？性质是什么样的感觉？疼痛时间是时有时无呢？还是总疼？缓解怎么才能让它疼得轻一些呢？重症监护疼痛评估工具1、CPOT疼痛评分2、BPS疼痛行为列表格拉斯哥（GCS）评分科室姓名性别年龄诊断床号住院号【不同程度意识障碍的临床表现和意义】参考文献《临床护理技术规范》1、嗜睡：呼之能应答，刺激能唤醒。
反应迟钝，刺激停止后很快入睡。
2、模糊：患者对周围人、事、物有反应，但定向力差，能回答问题，但不一定准确。
3、昏睡：比嗜睡深而又较浅的意识障碍，患者不能自动觉醒，在强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避，可作简短而模糊的回答，但反应时间持续很短，很快又进入昏睡状态。
4、浅昏迷：意识大部分丧失，生命体征无明显改变，无自主活动，对光、声刺激无反应，生理反射存在，对疼痛刺激有保护性反应，如痛苦表情、肢体退缩。
大小便可能出现潴留或者失禁。
若无瘫痪，深浅反射仍可存留。
5、中昏迷：意识完全丧失，生命体征可有改变，呼之不应也不睁眼；肢体偶有无目的活动，有时躁动不安。
对疼痛刺激反应迟钝。
压迫眶上神经时，可有皱眉或肢体抗拒动作。
咳嗽和吞咽反射存在。
有或无动眼神经麻痹，瞳孔大小和对光反射可正常，角膜反射存在。
有大小便失禁或潴留。
腱反射可亢进或减退，浅反射消失或迟钝，6、深昏迷：对外界刺激无反应，生命体征有明显变化，呼吸不规则，血压下降，角膜反射、瞳孔对光反应、咳嗽反射和吞咽反射皆消失。
肢体无自主活动，伴深（腱）反射亢进与病理反射。
常有大小便失禁或潴留。
7、谵妄状态：有感知觉过敏，感觉异常、丰富的错觉与幻觉。
儿童格拉斯哥（GCS）评分科室姓名性别年龄诊断床号住院号..重症监护谵妄筛查量表（Intensive Care Delirium Screening Checklist,ICDSC）科室姓名性别年龄诊断床号住院号最有效和可靠的谵妄检测工具是CAM-ICU和重症谵妄筛查表（ICDSC） (A,IPAD指南)ICU意识紊乱评估1.精神状态突然改变或起伏不定2.注意力散漫3.思维无序4.意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷）患者特有征1+2（3或4），则诊断为谵妄ICU意识紊乱评估法（CAM-ICU）科室姓名性别年龄诊断床号住院号镇静与镇痛评估1、Richmond躁动-镇静量表RASS评分表【评估步骤】1、观察患者，警觉但安静（评分为0）患者持续躁动或兴奋（可使用上表中描述的评分+1～+4）2、如果患者不警觉，大声呼唤患者名字或命令患者睁眼看和讲话者，必要时重复一次可使患者继续看和讲话者。
患者有睁眼和目光交流可持续超过10S（评分-1）患者有睁眼和目光交流可持续不超过10S（评分-2）患者对呼唤有一些活动，但没有睁眼和目光交流（评分-3）3、如果患者对呼唤无反应，摇肩膀观察，如对摇肩膀等生理刺激仍无反应则按压胸骨。
患者对生理刺激有一些活动（评分-4）患者对呼唤或生理刺激无反应（评分-5）2、Riker镇静、躁动评分（SAS）早期预警评分量表(MEWS)【书写说明】1、适用对象：急诊分诊、院前急救、ICU、留观病人、急诊病人院内转运。
2、评分结果：1)MEWS评分单项3分，总分5分应报告医生。
2)MEWS评分5分，是鉴别患者病情严重程度的临界点，当患者的MEWS评分>5分时，病情恶化的可能性大；当患者的MEWS评分>9分时，死亡的威胁性增加。
简易智力状态检查（MMSE）科室姓名性别年龄诊断床号住院号【书写说明】1、评估对象：老年人，脑发育不全、老年性智障、严重脑外伤后遗症、脑血管意外后遗症、脑复苏后遗症等患者，或一些代谢紊乱、药物中毒等患者可能会有一过性认知或定向力障碍而需要评估和干预。
2、评估时机：危急重患者在入院时，在治疗中，以及康复训练前后都需要进行认知能力评估。
3、评分结果：分数27—30分，认知正常；分数＜27分，认知功能障碍：21—26分，轻度认知障碍；0—9分，重度认知障碍。
家庭与居住环境评估1、Smilketein家庭功能评定量表包含5个项目，得分越高家庭功能越健全。
（参考文献《临床护理技术规范》）科室姓名性别年龄诊断床号住院号2.Procidano和Heller家庭支持量表包括9个测试项目，得分越高，家庭支持越充分。
（参考文献《临床护理技术规范》）科室姓名性别年龄诊断床号住院号【书写说明】1、评估对象：怀孕、分娩、产后和更年期等特殊生理期妇女，老年人和儿童。
慢性疾病包括精神病等需要照顾的患者。
2、评估时机：患者入院或出院时。
Zung焦虑自评量表(SAS)下面有20项内容，请仔细阅读每一项，然后根据您最近一星期的时机感觉，在适当的方格内画一个“√”，每一项后面有四个方格。
（参考文献《临床护理技术规范》）科室姓名性别年龄诊断床号住院号【书写说明】1、评估对象：具有强烈控制感、怀疑的、戏剧性和高傲性格特征的人等。
2、评估时机：入院、出院时，治疗前或治疗时评估。
3、请在适当的栏目内画“√”。
4、评估结果：判断焦虑程度，50分以下为正常：50-59分为轻度焦虑；60-69分为中度焦虑；70-79分为重度焦虑。
GAD-7焦虑症筛查量表科室姓名性别年龄诊断床号住院号沒有困难___, 有一些困难____, 很多困难____, 非常困难____总分分类：0-4 没有焦虑症（注意自我保重）5-9 可能有轻微焦虑症(建议咨询心理医生或心理医学工作者)10-13可能有中度焦虑症, (最好咨询心理医生或心理医学工作者)14-18 可能有中重度焦虑症, (建议咨询心理医生或精神科医生)19-21可能有重度焦虑症(一定要看心理医生或精神科医生)Zung抑郁自评量表(SDS)下面有20项内容，请仔细阅读每一项，然后根据您最近一星期的时机感觉，在适当的方格内画一个“√”，每一项后面有四个方格。
（参考文献《临床护理技术规范》）科室姓名性别年龄诊断床号住院号【书写说明】1、评估对象：慢性病急性发作，代谢障碍，器官功能衰竭等患者，性格内向孤僻、生活中遇到意外打击者容易陷入抑郁。
2、评估时机：入院或出院时、治疗前或治疗时动态评估，以目前状态为主。
3、请在适当的栏目内画“√”.3、评估结果：判断抑郁程度，50分以下为正常：50-59分为轻度抑郁；60-69分为中度抑郁；70-79分为重度抑郁。
PHQ-9抑郁症筛查量表科室姓名性别年龄诊断床号住院号在过去的两周里, 你生活中以下症状出现的频率有多少？把相应的数字总合加起来。
【计分规则】（教师用，无需给学生）1. 计算总分0-4 没有抑郁症（注意自我保重）5-9 可能有轻微抑郁症(建议咨询心理医生或心理医学工作者)10-14 可能有中度抑郁症, (最好咨询心理医生或心理医学工作者)15-19 可能有中重度抑郁症, (建议咨询心理医生或精神科医生)20-27 可能有重度抑郁症(一定要看心理医生或精神科医生)2. 核心项目分项目1，项目4，项目9，任何一题得分>1（即选择2、3），需要关注。
项目1、4，代表着抑郁的核心症状项目9代表有自伤意念睡眠护理单科室姓名性别年龄诊断床号住院号【书写说明】（参考文献《临床护理文书规范》）1、记录时机：评估时机：①患者有睡眠质量问题；②服用影响睡眠药物时需要评估。
为了评价患者经过干预后睡眠质量改善情况，护士最好每周至少评估或评价一次。
2、请在适当栏目画“√”。
护理措施如未涵盖者在空白栏加以说明。
特殊情况可记录在护理记录中。
约束护理单【书写说明】（参考文献《临床护理文书规范》）1、记录时机：根据病情、医嘱密切观察；如有特殊情况随时记录；无特殊情况每2~8h记录一次。
2、请在适当的栏目画“√”。
3、护理措施如未有涵盖者请在空白栏加以说明。
特殊情况可记录在护理记录中。
【相关链接】1、使用约束的目的：预防医疗干扰，防止意识障碍画着的自我伤害.2、约束决策论，由4个等级组成，并分为3个部分。
1)行为等级：①I级：指病理生理性的或治疗性的无意识、瘫痪、清醒且定向力正常，由衣物人员或其它重要人员不间断陪护。
②II级：指意识模糊、定向力障碍、单纯烦躁。
③III级：指烦躁或攻击性。
2)设施等级①I级：指非威胁生命的治疗，包括外周静脉输液、鼻胃管、导尿管、监护导联、氧气面罩、动脉导管等。
②II级：指威胁生命的治疗，包括颅内压监测、脑室引流管、肺动脉导管、中心静脉导管、胸腔导管、临时起搏器、静脉滴注维持血流动力学稳定的药物。
3)独立等级①I级：指独立，包括能坐在椅子上，能负重、平稳行走。
②II级：指不完全独立，包括坐在椅子上会华东、依靠辅助负重、不太不稳、心动过缓、头晕目眩。
③III级：指依赖。
包括不能负重、稳定性骨折、神经肌肉无力、生命体征不平稳。
4)约束登记包括约束、替代约束和不约束。
按行为、设施、独立等级的顺序评估患者，巨鼎患者使用约束、替代约束或不约束。
