课件比赛参赛作品+伤寒论脾虚证讲义

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脾虚证－小建中汤证
【原文析义】 本条论述了伤寒里虚，心中悸而烦的证治。伤寒二三 日，尚为新病，当见发热恶寒无汗等症，未经误治即见心 中动悸、神烦不宁，当据证以辨之，察本证既无无形邪热 扰动胸膈、阳明燥屎内阻、邪郁少阳之征，又无水气凌心 之象等，必是里气先虚，心脾不足、气血双亏之人复被邪 扰所致。太阳与少阴相表里，太阳为外卫，心主为宫城， 故宫城不充实者，易为外邪所犯，里虚邪扰，气血不足， 心无所主则悸，邪扰神志不宁则烦。结合第100条，小建 中汤证还当见腹中急痛之证。治此证者不可攻邪，但建中 补虚，益气血生化之源，正气充盛，则邪气自退，烦悸自 止。故治宜小建中汤温中补虚，调补气血，安内攘外。
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脾虚证－厚朴生姜半夏甘草人参汤证
厚朴生姜半夏甘草人参汤由厚朴、生姜、半夏、 甘草和人参组成。方中厚朴苦温，善消腹胀，燥 湿温运；生姜辛温宣散，走而不守，擅宣阳行阴； 半夏燥湿开结，降气化浊；三药合用，辛开苦降， 宽中除满。人参、甘草健脾益气以复运化之职。 本方为消补兼施，标本同治之剂，方中消滞之厚 朴、生姜、半夏的用量远大于培补之人参、甘草 的用量，实寓治标宜急，治本宜缓之义。 煎服法：水煎1次，分3次温服。
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伤寒论脾虚证讲义
光影中医——首届丁香园原创中医多媒体课件大赛 52201参赛作品
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脾虚证－茯苓桂枝白术甘草汤证
1．茯苓桂枝白术甘草汤证 【原文】 傷寒,若吐若下後,心下逆滿,氣上沖胸,起 則頭眩①,脈沈緊,發汗則動經②,身爲振振搖 ③者,茯苓桂枝白術甘草湯主之 。
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脾虚证－茯苓桂枝白术甘草汤证
【辨证提要】 辨证要点：心下逆满，气上冲胸，心悸头眩，脉沉紧。 病机：脾虚水停，水气上冲。 治法：温阳健脾，利水降冲。方用茯苓桂枝白术甘草汤。 汤证辨析：本方与苓桂甘枣汤在药物组成上仅一味之差， 虽然同为水气致病而设，但在病机及临床表现方面有诸多 不同。本证为饮停中焦，症状亦以中焦为主，心下逆满， 气从心下上冲心胸；苓桂甘枣汤证饮停下焦，症状以下焦 为主，脐下悸动，有冲逆之势。在治疗上虽然皆温阳化气、 利水消饮，然前者侧重治理中焦，以白术健脾。后者侧重 于治理下焦，重用茯苓利尿。
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脾虚证－茯苓桂枝白术甘草汤证
如此水寒之证，阳气已虚，若再误用发汗之法治疗，必致 阳虚更甚，经脉失却温养，更加水气浸渍，必伤动经脉之 气，而出现身体振颤动摇不能自持之症，是由脾虚而致肾 阳不足，水气泛溢，则非苓桂术甘汤所能治也。提示本证 的治疗当禁用汗法。 茯苓桂枝白术甘草汤由茯苓、桂枝、白术和甘草组成。方 中茯苓养心益脾，能补能渗，利水渗湿；桂枝温阳化气， 平冲降，与茯苓相配，通阳化气，渗利水湿，使饮邪下排， 以折上逆之势；白术健脾燥湿，甘草补脾益气，助苓桂治 在中焦；促脾运转，培土制水。桂枝甘草相配，辛甘化阳， 以退阴翳，全方正合“病痰饮者，当以温药和之”之旨。 煎服法：水煎1次，分3次温服。
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脾虚证－茯苓桂枝白术甘草汤证
辨治思路：案1 患者虽病因与条文有间，但 主证心前区痛、气窒憋闷，气冲咽喉等， 正与本条仲景所言“心下逆满，气上冲胸” 合拍，分析诸证因机，心脾阳虚，水饮内 停，阻碍气机，故见心中憋闷而痛。水气 上逆，故见气上冲胸。饮邪内阻，阳气不 通，则脉弦而结，舌淡苔白。阳虚不固而 见周身冷汗。从而辨为心脾阳虚，水气上 冲之证，投以苓桂术甘汤温阳健脾，利水 降冲而随手取效。
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脾虚证－茯苓桂枝白术甘草汤证
辨治思路：案2因链霉素中毒所致，以眩晕为主症， 为起则头眩之重者，从其所伴恶心呕吐，苔白腻， 脉滑等症可知，此眩晕之起显系脾虚饮停、水气 上逆、干犯清窍所为，故用苓桂术甘汤健脾利水、 平冲降逆，唯其眩晕持续，而非“起则头眩”， 当知水饮较重，故加大剂量泽泻以利水降冲而获 奇效。上二案虽西医病名不同，但从中医而言， 皆为脾虚水停，上逆为患，故均用本方为主治疗 而取良好疗效，说明中医诊治，重在辨证论治， 有是证即用是药。
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脾虚证－厚朴生姜半夏甘草人参汤证
2．厚朴生姜半夏甘草人参汤证 【原文】 發汗後,腹脹滿者,厚樸生薑半夏甘草人參 湯主之。（66） 厚朴生薑半夏甘草人參湯方 厚樸半斤 生薑四兩（去皮） 半夏半升 （洗） 甘草二兩（炙） 人參一兩 上五味,以水一鬥,煮取三升,去滓,溫服一 升,日三服。
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脾虚证－厚朴生姜半夏甘草人参汤证
辨治思路：案2患腹胀已历3年余，西医诊为慢性 萎缩性胃炎性，病程虽久，然腹胀不减，显系气 滞所为，而气滞之因，当辨虚实。从其所伴倦怠 乏力，面色萎黄，舌淡，脉沉缓等症入手分析， 则脾虚气弱、寒湿中阻之机可明。综合分析，是 证当为脾虚湿滞，虚实夹杂之证，正与厚朴生姜 半夏甘草人参汤证主机吻合，故投之迅速取效。 然该证毕竟病程较久，脾虚深痼，若不加强疗效， 恐其复发，故以香砂六君子丸善后，终获全功。 是案提示，久病初愈，巩固疗效尤为重要。
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脾虚证－茯苓桂枝白术甘草汤证
【现代研究】 根据本方温阳健脾，利水降冲之功，现代 常用本方治疗神经衰弱、精神分裂症、慢 性支气管炎、支气管哮喘、心功能不全、 心源性喘息、神经性心悸、心源性水肿、 慢性肾小球肾炎、肾病综合征、美尼尔氏 综合征等属脾虚水停者。 本方有较好的镇静、抗心律失常、抗心 肌缺血及正性肌力作用等。
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脾虚证－茯苓桂枝白术甘草汤证
【病案选释】 案1：冠心病心肌梗塞 陆某，男，42岁。因患冠心病心肌梗塞住院。经 治两月，病情未减。 症状为：心前区疼痛，自觉有气上冲咽喉，则气 窒殊甚，周身出冷汗。脉弦而结，舌淡苔白。乃 用苓桂术甘汤（茯苓15g，桂枝10g，白g，炙甘草 6g），仅服十余剂，则其病转安。（陈明等.《刘 渡舟伤寒临证指要.试论心悸的证治》.学苑出版 社.1998）
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脾虚证－茯苓桂枝白术甘草汤证
【疑难点击】 尤在泾认为：“发汗则动经，身为振振摇 者”，仍属苓桂术甘汤所主的范畴；丹波 元坚认为：此条止脉沉紧，为苓桂术甘汤 证，而身为振振摇者即真武所主也。对本 条病机，多家皆认为系脾阳不足，水气上 逆之证，但张志聪等认为系胃虚肝逆所致。
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脾虚证－小建中汤证
小建中汤由桂枝汤倍用芍药加饴糖组成。方中重用饴糖甘 温补中，配以甘草、大枣补益脾胃，安奠中州，中气得复 则气血生化有源；倍用芍药配甘草、大枣酸甘化阴，以养 血和营，缓急止痛；桂枝、生姜温通心脾阳气，与甘草相 合，辛甘化阳以温阳养心；诸药协同，共起温中补虚而气 血阴阳双补，具平衡阴阳、协调营卫、缓急止痛等多种作 用。中气建则邪自解，实有安内攘外之功。 煎服法：①水煎1次，分3次温服。②饴糖后入，微火 消解。 调护法：素多呕吐之人，不可服本方。因本方为甘温 之剂，服之则助湿生热，会加重呕吐。
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脾虚证－厚朴生姜半夏甘草人参汤证
【原文析义】 本条论述脾虚气滞腹胀的证治。不当发汗而发 之，或发汗过多，往往损阳伤津，随体质阴阳差 异而不同。素体脾虚之人，虽欲发汗，然必预护 中气，若径用汗法，最易损伤脾阳，今发汗后即 见腹胀满，正属此情。脾主运化又主大腹，脾阳 不足，运化失职，湿浊内生，阻碍气机，气滞于 腹，壅而作满，而生大腹胀满。本证虽为脾虚所 致气滞湿阻，属虚实挟杂之证，然以方测证，本 证当以气滞腹胀为主，脾虚次之，故宜温运健脾， 消滞除满，消补兼施，而以消法为主，方宜厚朴 生姜半夏甘草人参。
【原文析义】 本条论述脾虚水停的证治及治疗禁忌。文中“茯苓桂 枝白术甘草汤主之”应接在“脉沉紧”之后，为倒装文法。 邪在太阳，治当汗解，而反用吐下之法，显为误治。 误施吐下，损伤脾胃之阳，脾运失职，水饮内生，饮停心 下，阻碍气机，则心下胀满；土虚不能制水，则水饮上冲， 故见心下逆满，气上冲胸，饮邪既然冲于胸膺，则胸闷、 气短、心悸等症状皆可能会出现；阳虚不能升清于上，清 窍反被上冲之水气所蒙，故起则头眩（临床上多见头眩， 起则加重）。《金匮要略· 水气病脉证治篇》“脉得诸沉， 当责有水”。脉沉主水，脉紧主寒，沉紧之脉，示本证为 寒水为患。综合分析，是证主机乃是脾阳不足，水气上冲 所致，故治当温阳健脾，利水降冲，方以茯苓桂枝白术甘 草汤。
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脾虚证－厚朴生姜半夏甘草人参汤证
【现代研究】 根据本方温运健脾，消滞除满之功，现常 用本方治疗慢性胃炎、胃扩张、消化不良、 肝炎、肾炎、麻痹性肠梗阻、术后胃腹胀 满等属脾虚气滞湿阻者。
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脾虚证－小建中汤证
3．小建中汤证 【原文】 傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之。 （102） 小建中湯方 桂枝三兩（去皮） 甘草二兩（炙） 大棗十 二枚（擘） 芍藥六兩 生薑三兩（切） 膠飴一升 上六味,以水七升,煮取三升,去滓,內飴,更上微 火消解,溫服一升,日三服。嘔家不可用建中湯,以 甜故也。
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脾虚证－厚朴生姜半夏甘草人参汤证
【辨证提要】 辨证要点：腹胀满，午后为甚，食入增 剧，食消则减，舌淡苔白腻。 病机：脾气虚弱，运化失健，气机阻滞。 治法：温运健脾，消滞除满。方用厚朴 生姜半夏甘草人参汤。
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脾虚证－厚朴生姜半夏甘草人参汤证
【医案选释】 案1：腹胀 尹某，男。患腹胀症。自述心下胀满，日 夜有不适感，是属虚腹胀症。投厚朴生姜 半夏甘草人参汤（厚朴12克，生姜9克，半 夏9克，炙甘草6克，党参4.5克），经复诊 一次未易方而愈。（中医研究院.《岳美中 医案集》.人民卫生出版社.1978）
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脾虚证－厚朴生姜半夏甘草人参汤证
案2：慢性胃炎 李某，女，45岁，1995年8月20日初诊。上腹部胀满不 适3年余，饥饿、饱餐后均不舒服，每年夏秋季加重，晚 上胀满不适更甚，以致晚餐不能食，伴倦怠乏力，胃部隐 隐作痛，面色萎黄，舌质淡，苔薄白，脉沉缓。胃镜检查 示：慢性萎缩性胃炎。B超显示：肝胆未见异常。辨证属 脾胃虚寒，气滞不运。治宜温运脾胃，宽中除满。处方： 厚朴15g， 半夏12g，党参12g，怀山药15g，炙甘草6g， 生姜8g。每日1剂，水煎服。上方服6剂后，病人腹胀满明 显减轻，继服10剂，临床症状全消。嘱再服香砂六君子丸 1月。后胃镜检查示：胃粘膜大部为橘红色，仅胃窦部尚 有轻度充血，病获临床治愈[李琼.厚朴生姜半夏甘草人参 汤治疗慢性胃炎.河南中医：2000;20（6）：15]。