护理病历(97-03)

精品文档整体护理病历——高血压患者，女，65岁，汉族，已婚，因“反复鼻衄20余年，发现血压升高10余年”于2010年1月10日入院。

【护理评估】（一）病史主诉：反复鼻衄20余年，发现血压升高10余年。

现病史：患者于20余年前流产后出现鼻出血，量多，无头晕、头痛，无视物模糊，无胸闷，胸痛，无心慌、心悸，无恶心，呕吐，自行止血，此后上述症状再发两次，2005年曾因鼻出血至我院就诊住院治疗好转后出院。

10年前感头晕，测血压高，后多次测血压均高，血压最高达210/120-130mmHg，今晨起时，鼻出血，量约半碗，今为进一步治疗来我院就诊，门诊以“高血压病”收入院。

自发病以来，病人精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。

既往史：既往有高血压10余年，未规律服药，血压控制不佳。

否认肝炎、结核、传染病史，否认糖尿病史，否认手术、外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无吸烟、饮酒史。

配偶健在，子女健在。

月经史：初潮16岁，月经周期规则，月经量中等，颜色正常。

无血块、无痛经。

家族史：父母健在，其父有高血压病史，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史，否认家族性肿瘤病史。

（二）身体评估1.一般状态：患者神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养良好，正常面容，表情自如。

全身皮肤黏膜正常，口唇无发绀。

2.生命体征：体温：36.5脉搏：77次/分，呼吸18次/分，血压：℃，175/137mmHg。

3.专科检查：双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率77次/分，律齐，精品文档．精品文档各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

双下肢无浮肿。

（三）心理-社会状况患者因血压高、偶有头晕，加上知识缺乏，而产生焦虑心理，护士应多关心病人，讲解疾病相关知识，以满足其对疾病的认知。

科别：神经外科床号：30床住院号：一般资料：姓名：性别：女年龄：55岁职业：清洁工籍贯：广东台山婚姻状况：已婚宗教信仰：无民族：汉工作单位或地址：入院时间：2014-9-30 22:50入院方式：平车病史叙述者：病人及家属医疗诊断：蛛网膜下腔出血病史主诉：突发头痛头晕，呕吐3小时余现病史：患者于3小时余前无明显诱因煮饭时突发剧烈头痛，头晕，休息无缓解，呕吐胃内容物，无意识障碍，无四肢抽搐。

在外院就诊检查时，头颅CT提示：蛛网膜下腔出血，为进一步治疗，送我院急诊并收入我科。

起病以来，患者神志清，精神查，饮食差，留置尿管，大便未解，体重无明显变化。

于2014-10-1在全麻下行开颅动脉瘤夹闭术，手术顺利，后送ICU予抗炎、止血、脱水、护脑，防止脑血管痉挛。

术后第3天出现意识障碍，复查CT提示梗阻性脑积水，于10-4日急诊在全麻下行右侧额角穿刺脑室引流术，术后对症脱水抗炎、护脑等治疗，脑室引流管通畅引出红色血性液，于10月20日拔除脑室引流管，患者现病情平稳。

既往史：30余年前曾2次行剖腹产，手术顺利，胎儿体健，母亲恢复可。

10余年前曾因左肾结石于江门某医院行左肾结石手术，术后患者痊愈。

有高血压病史10余年，血压可高达200/120mmHg，长期服用硝苯地平、倍他洛克降血压治疗，近期血压未测。

否认肝炎、结核、疟疾等病史，否认心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神病史，否认食物、药物过敏史，预防接种时不详。

家族史：父母健在，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。

个人史：原籍出生长大，未到过疫区，无疫水接触史；平时生活规律，无长期射线化学物质接触史，无吸毒、吸烟、酗酒病史。

健康状态评估：A功能性健康型态评估日常生活状况：（1）健康感知-健康管理：对健康的认识不太清楚，对疾病的反应接受，对疾病的认识不清楚。

（2）营养-代谢：饮食与营养：1）普食，食欲正常，营养中等。

2）每天荤素搭配主食为主。

（3）排泄：Ⅰ泌尿系统：能自行排尿，尿液呈淡黄色尿，量1500-2000ml/日Ⅱ消化系统：咀嚼，吞咽正常，大便正常，平均每日1~2次。

病人入院评估表科别床号住院号一、一般资料姓名性别年龄名族职业籍贯婚姻状况文化程度医疗费用支付方式家庭住址入院时间：入院方式：步行、扶行、轮椅、平车入院诊断：最后诊断：入院原因（主诉+简要现病史）：既往病史（医疗诊断+时间+是否治愈）：家族史：过敏史：无有（药物食物其他）二、生活状况及自理程度1、饮食：基本膳食：普食软饭半流全流禁食特殊饮食食欲：正常增加亢进下降厌食近期体重变化：无增加下降2、睡眠/休息型态：睡眠：正常入睡困难易醒多梦失眠其他辅助睡眠：无药物其他方法3、排泄型态：大便：正常异常造瘘小便：正常异常4、饮酒嗜好：吸烟：无偶尔经常吸烟年支/天已戒年饮酒：无偶尔经常饮酒年两/天已戒年5、活动：自理：全部障碍（进食沐浴/卫生穿着/修饰入厕）辅助工具：无轮椅拐杖假肢其他三、体格检查：T ，P 次/分，R 次/分，BP mmHg，身高 cm，体重 kg1、神经系统意识状态：清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷定向力：准确障碍（自我时间地点人物）语言表达：清楚含糊语言困难失语2、皮肤黏膜皮肤颜色：正常潮红苍白发绀黄染其他皮肤湿度：正常潮湿干燥多汗完整性：正常皮疹出血点瘢痕压疮（ⅠⅡⅢ位/范围）其他口腔黏膜：正常充血出血点糜烂溃疡疱疹白斑3、呼吸系统呼吸方式：自主呼吸机械呼吸节律：规则异常呼吸困难：无轻度中度重度咳痰：无有（色量粘稠度）4、循环系统心律：规则不齐水肿：无有（部位/程度）5、消化系统胃肠道症状：恶心呕吐（颜色性质次数总量）暖气反酸烧灼感腹痛（部位/性质）腹部：软肌紧张压痛/反跳痛可触及包块（部位/性质）肠鸣音：次/分正常亢进减弱消失引流管：无类型引流液（颜色性质量 ml）造瘘口：无类型6、生殖系统月经：正常紊乱痛经月经量过多绝经其他：7、认知/感受型态疼痛：无有（部位/性质）视力：正常异常听力：正常异常触觉：正常异常嗅觉：正常异常思维过程：正常注意力分散布记忆力下降思维混乱四、心理社会方面1、情绪状态：镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应2、家庭关系：和睦冷淡紧张3、遇到困难最愿向谁倾诉：父母子女其他4、住院顾虑：无经济问题自理能力其他5、对疾病了解程度五、专科特点和专科情况护理计划单（可续页）护理记录单（可续页）健康教育计划单病人出院指导一、休息和功能锻炼二、饮食三、自我检测和护理（药物治疗/伤口处理/病情观察等）四、复查五、其他六、护理小结（住院期间护理程序实施情况与存在问题）护士签名：【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】。

完整的护理病历范文模板1. 病案首页1.1 基本信息•姓名：[患者姓名]•性别：[患者性别]•出生日期：[患者出生日期]•民族：[患者民族]•工作单位：[患者工作单位]•职业：[患者职业]•住址：[患者住址]•电话号码：[患者电话号码]1.2 就诊信息•就诊时间：[就诊时间]•就诊科室：[就诊科室]•主治医师：[主治医师]•门诊号/住院号：[门诊号/住院号]2. 主诉[患者姓名]于[具体日期]来门诊/入院，主诉[主诉内容]。

详细描述患者的主诉症状，包括持续时间、发生频率、症状的程度等。

3. 现病史3.1 发病经过[患者姓名]于[具体日期]出现[症状1]，随后出现[症状2]。

详细描述患者的发病经过，包括起始时间、症状的演变、就诊过程等。

3.2 诊断治疗经过[患者姓名]于[具体日期]就诊于[就诊科室]，经[主治医师]诊断为[初步诊断]，采取了[治疗方式]进行治疗。

详细描述患者的诊断过程和治疗经过，包括医嘱、用药情况、检查结果等。

4. 既往史4.1 个人史•过敏史：无过敏史或有过敏史，具体过敏原为[过敏原]•饮食习惯：[描述患者的饮食习惯]•吸烟史：有吸烟史或无吸烟史，具体吸烟情况为[吸烟情况]•饮酒史：有饮酒史或无饮酒史，具体饮酒情况为[饮酒情况]•毒品史：有毒品史或无毒品史，具体毒品情况为[毒品情况]4.2 家族史•家族成员：[家族成员姓名]、[家族成员关系]、[家族成员疾病]•…5. 体格检查详细描述患者的体格检查情况，包括测量的生理参数（体温、血压、心率等）和观察到的体征（皮肤状况、神经系统状态等）。

同时可以记录一些其他需要关注的特殊体征。

6. 辅助检查详细记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查、功能检查等。

针对每项检查结果，给出解读和分析。

7. 初步诊断根据患者的主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断。

可以列出可能的诊断和需要进一步明确的问题。

8. 治疗方案根据患者的初步诊断和医学常规，制定治疗方案。

护理病历范文(推荐十一篇)护理病历范文(篇一)首先，感谢院领导对儿科工作的关心，感谢科室主任和同事们对我工作的支持，让我在这个岗位上不断地成长进步。

儿科是个工作量大、压力也比较大的科室。

由于儿科工作的特殊性，长期要面对各种疑难病症的压力，工作期间，我收获了很多：实现了理论与实践的有机结合;同时也成长了很多：提高心理素质，增强了责任感，逐渐成长为一名具有较好业务素养、高度责任心、爱岗敬业、关心病患、恪守职责的合格医师。

将来的从医道路还很漫长，我将在自己的岗位上兢兢业业、恪尽职守，努力做一名合格的儿科医师。

下面，我把自己近一年的工作情况向大家汇报一下：一、以医德为中心，加强学习，提高自身政治理论素质为了不断提高自己的政治素质和业务水平，首先是不断加强政治学习。

认真学习理论和“”重要思想，全面贯彻执行党的路线、方针、政策，在思想上、政治上、行动上和和保持一致。

认真履行自己的职责，牢固树立做好本职工作的决心和信心，增强自己的事业心和责任感提高服务意识和大局意识;坚持原则、秉公办事、遵纪守法、廉洁自律。

其次是加强自身的业务理论学习，提升医风医德。

多年的从医经历使我深刻地认识到：对医生而言，医术只是根，医德才是魂，患者的利益高于一切。

按医院安排，我从去年_月到今年_月，到省人民医院儿科进修学习，我非常珍惜院领导所给的这次进修机会，在进修期间，我严格按照省级医院的工作标准严格要求自己。

为了把更多更好的先进业务技术带回来，我积极主动地向老师学习，向同事学习，协同诊疗各类临床病例__余例，一年来共记写学习笔记四本三万余字，下载查阅儿科学电子书籍40余部，每天利用业余时间细心揣摩，结合平时临床经验化为已有，提高自己的临床诊疗水平和为患者服务的能力。

二、以病人为中心，提高业务水平，构建和谐医患关系一是在临床诊断上认真施治。

儿科自古称作“哑科”，内儿科服务对象主要为儿童，意识行为发育尚不完善的孩子，无法说出自身疾病的信息，需要医生的细心与耐心诊断。

护理病历范文（完整版）护理病历范文(完整版)来源：作者： (查看评论)病人资料王某，女性，29岁，财务主管。

关节疼痛1周，颜面红斑3天入院。

病人2周前感冒后出现腕，膝关节疼痛，3天前外出经晒后出现面部红斑，即来就诊。

门诊行相关检查后拟诊SLE，入院治疗。

既往有对日光过敏史，未服用过敏药物，2周前患感冒。

家族中无SLE病人。

已婚未育，采用安全套避孕。

生活习惯与自理程度：生活自理，有引用咖啡的习惯。

心理社会评估：收入高。

结婚3年，未生育，丈夫在国外学习，现住娘家。

因面部红斑影响外表，羞于见同事。

对SLE的治疗，预后和对生育，工作的影响较关心，希望只详细情况。

身体评估；T：37℃P：68/min ，R：22次/分BP：15/10kPa，Wt：60kg。

神志清，面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑，口腔黏膜无溃疡。

腕膝关节有压痛，无关节畸形。

心肺无异常发现。

辅助检查抗核抗体（+）抗双链DNA（+），补体C3含量降低，血沉增快，白细胞记数和血小板减少。

诊断：系统性红斑狼疮。

目前治疗：泼尼松60mg，每日一次，口服，氯喹软膏外涂抹。

护理诊断和护理目标（一）皮肤完整性受损与皮肤炎性反应有关。

1诊断依据各观资料：面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。

预期目标病人皮肤黏膜无破损，溃疡和继发感染。

（二）疼痛与关节炎症反应有关1诊断依据主观资料：腕膝关节疼痛。

客观资料：腕膝关节压痛。

预期目标病人主诉疼痛减轻或消失。

（三）知识缺乏与病人对SLE疾病，治疗方案和自我保健等相关知识的信息来源缺乏有关。

1诊断依据主观资料：希望知道有关SLE的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。

客观资料：没有有关SLE的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。

预期目标病人初步了解本病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健措施。

护理措施对皮肤完整性受损护理1告诉病人保护皮肤黏膜完整的重要性和方法，如避光，包暖，避免接触冷水，戒咖啡，防治感染。

病人入院评估表科别床号住院号一、一般资料姓名性别年龄名族职业籍贯婚姻状况文化程度医疗费用支付方式家庭住址入院时间：入院方式：步行、扶行、轮椅、平车入院诊断：最后诊断：入院原因（主诉+简要现病史）：既往病史（医疗诊断+时间+是否治愈）：家族史：过敏史：无有（药物食物其他）二、生活状况及自理程度1、饮食：基本膳食：普食软饭半流全流禁食特殊饮食食欲：正常增加亢进下降厌食近期体重变化：无增加下降2、睡眠/休息型态：睡眠：正常入睡困难易醒多梦失眠其他辅助睡眠：无药物其他方法3、排泄型态：大便：正常异常造瘘小便：正常异常4、饮酒嗜好：吸烟：无偶尔经常吸烟年支/天已戒年饮酒：无偶尔经常饮酒年两/天已戒年5、活动：自理：全部障碍（进食沐浴/卫生穿着/修饰入厕）辅助工具：无轮椅拐杖假肢其他三、体格检查：T ，P 次/分，R 次/分，BP mmHg，身高 cm，体重 kg1、神经系统意识状态：清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷定向力：准确障碍（自我时间地点人物）语言表达：清楚含糊语言困难失语2、皮肤黏膜皮肤颜色：正常潮红苍白发绀黄染其他皮肤湿度：正常潮湿干燥多汗完整性：正常皮疹出血点瘢痕压疮（ⅠⅡⅢ位/范围）其他口腔黏膜：正常充血出血点糜烂溃疡疱疹白斑3、呼吸系统呼吸方式：自主呼吸机械呼吸节律：规则异常呼吸困难：无轻度中度重度咳痰：无有（色量粘稠度）4、循环系统心律：规则不齐水肿：无有（部位/程度）5、消化系统胃肠道症状：恶心呕吐（颜色性质次数总量）暖气反酸烧灼感腹痛（部位/性质）腹部：软肌紧张压痛/反跳痛可触及包块（部位/性质）肠鸣音：次/分正常亢进减弱消失引流管：无类型引流液（颜色性质量 ml）造瘘口：无类型6、生殖系统月经：正常紊乱痛经月经量过多绝经其他：7、认知/感受型态疼痛：无有（部位/性质）视力：正常异常听力：正常异常触觉：正常异常嗅觉：正常异常思维过程：正常注意力分散布记忆力下降思维混乱四、心理社会方面1、情绪状态：镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应2、家庭关系：和睦冷淡紧张3、遇到困难最愿向谁倾诉：父母子女其他4、住院顾虑：无经济问题自理能力其他5、对疾病了解程度五、专科特点和专科情况护理计划单（可续页）护理记录单（可续页）健康教育计划单病人出院指导一、休息和功能锻炼二、饮食三、自我检测和护理（药物治疗/伤口处理/病情观察等）四、复查五、其他六、护理小结（住院期间护理程序实施情况与存在问题）护士签名：。

慢性支气管炎,伴肺部感染合并呼吸衰竭护理病历。

【病人资料】李玉龙，男性，65岁，农民。

主诉：咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。

详细资料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。

每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。

冬季病情复发，持续2~3个月。

六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。

以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。

平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。

2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。

痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML,有胸闷，动则气促。

1周来发热，体温38 ℃左右，伴头痛。

入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。

既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。

生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。

6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。

心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。

家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。

身体评估：T:38.7 ℃P:100 次/min R:26 次/分,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。

右下肺部可听到细湿罗音。

剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100 次/min ，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。

实验室检查：血常规：WBC15.0*109/L N90% L10%X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。

右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。

动脉血气分析：ph7.31,PaO2 6.67kPa， PaCO2 8.35kPa入院诊断：(1）慢性支气管炎，伴肺部感染；（2）阻塞性肺气肿；（3）呼吸衰竭。

目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗。

【护理诊断和护理目标】（一）清理呼吸道无效与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。

李**，男性，65岁，农民。

主诉：咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。

详细资料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。

每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。

冬季病情复发，持续2~3个月。

六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。

以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。

平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。

2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。

痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML,有胸闷，动则气促。

1周来发热，体温38 ℃左右，伴头痛。

入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。

既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。

生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。

6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。

心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。

家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。

身体评估：T:38.7 ℃P:100 次/min R:26 次/分,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。

右下肺部可听到细湿罗音。

剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100 次/min ，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。

实验室检查：血常规：WBC15.0*109/L N90% L10%X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。

右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。

动脉血气分析：ph7.31,PaO2 6.67kPa， PaCO2 8.35kPa入院诊断：(1）慢性支气管炎，伴肺部感染；（2）阻塞性肺气肿；（3）呼吸衰竭。

目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗。

【护理诊断和护理目标】（一）清理呼吸道无效与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。

护理病历完整版运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。

书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。

一、首页首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23－2）。

在记录中应注意：1．反映客观，不可存在任何主观偏见。

从病人及其家属处取得的主观资料要用引号括明。

2．避免难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。

3．除必须了解的共性项目外，还应根据个体情况进一步收集资料，以判断确定护理问题。

二、计划护理单是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23－3）。

1．护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。

2．护理目标是制定计划的指南和评价的依据。

3．护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。

4．评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。

护理计划书写尚无完全统一的规范，大致有：①个体化的护理计划；②标准化的护理计划；③计算机制定的护理计划三大类。

三、病程记录护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录，包括估计资料的记录，护理措施，医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应（表23－4）。

病程记录频率取决于病人的状况，一般病人3－4天记录1次，危重病人每天记录，特殊情况随时记录。

四、护理小结护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。

包括病人入院时的状态，护理措施实施情况，护理效果是否满意，护理目标是否达到，护理问题是否解决，有否护理并发症，护理经验教训和存在的问题等。

五、出院指导出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。

出院指导是住院护理计划的继续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水平。

出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。

【急啊】求一份内科护理病历范文[内科护理论文] 具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录：1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情况和结果，不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问，避免承担错误的直接责任。

2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，并与医生及时沟通，保持与医嘱的一致性，不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现。

3、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题——处理——效果”三段式的方法记录；针对问题，保持动态连续，不得中断。

4、记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素。

使用医学术语。

5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无原因）病人不在病房等。

6、“八重视”：重视专业知识和能力的提高（医学知识、护理常规、操作规范等）；重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录（必要时在记事本上记录）；重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录（必要时另备记事本）；重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；重视签字的严肃性；重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。

7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。

8、病情变化时，按问题重要性调整书……。

护理病历书写范文书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。

一、首页首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23-2）。

二、计划护理单是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23-3）。