2015健康体检表
- 格式:doc
- 大小:65.50 KB
- 文档页数:2
姓名性别出生日期近期
身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□1寸免冠正面半身
工作单位彩色照片
出生地民
族
婚
否
(加盖体检医
院公章)
既往病史
家族史
裸眼视力医师意见:眼
矫正视力
左右
眼疾
签名:色觉
听力医师意见:
耳鼻耳疾
左右
喉鼻及鼻窦
嗅觉
咽
签名:喉
口粘膜医师意见:腔
牙及牙龈
舌签名:
呼吸次/分
脉
搏
次/分
血
压
/mmHg
医师意见:
发育及营养
神经及精神
内
肺及呼吸道
心脏及血管
科
肝、脾、双肾
腹部包块
签名:其他
身高厘米体重千克医师意见:外
皮肤淋巴结
科头颈甲状腺
脊柱四肢
肛门生殖器
签名:其他
医师意见:乳腺
妇
科
宫颈
签名:胸片医师签名:
心电图医师签名:
辅
助肝功能检验师签名:
检
乙肝两对半检验师签名:
查
结血常规血型检验师签名:
果
尿常规检验师签名:检查结果:
体
检
结
体检医院盖章
果
体检日期:年月日医师签名:填表日期:年月日
执
业
机
构
意执业机构盖章
见
负责人签名:填表日期:年月日
检验报告装贴单姓名性别年龄。
健康体检表姓名: 编号:□□—□□□□□□注:1。
未标注符号的项目为所有人群必填(查)项目;2。
* 为有条件的地区可选择开展项目;3。
*△为65岁以上老年人体检增加的必查项目;4。
**如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床,请特别说明.填表说明本表项目内容应参照表格内容进行,检查结果应如实填写,未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果,应在相应项目后填写相关说明.特别须说明的项目:1.编号共8位,前两位为居委会(行政村)编码,中间四位为家庭户编码,后两位为家庭成员编码。
2。
症状:项目可以多选,在方框内填写相应症状编号的数字,如有其它症状,请在“其它"一栏中具体描述.3.一般状况:填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值,计算体质指数(BMI )的数值。
认知功能粗筛方法:告诉被检查者“我将要说三件物品的名称,如铅笔、卡车、书.请您立刻重复,过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性,需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法:询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗?”回答“是",或询问被检查者“你的情绪怎么样?”回答“我想不是十分好",为抑郁粗筛阳性,需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4. 查体:在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明,如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等;心脏杂音描述;肝脾肋下触诊大小;前列腺触诊大小等。
眼科检查:视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述.耳鼻喉科检查:听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名?”,注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
外耳检查包括:耳廓、外耳道、鼓膜,如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述.鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查,如有异常状况请在“异常"一栏后具体描述。
健康体检表姓名:编号:□□-□□□□□□体检日期责任医生内容检查项目症状1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛 14视力模糊 15四肢麻木 16消瘦 17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食 27腹痛 99其它□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg 身高cm 体重Kg 腰围cm B M I Kg/m2认知功能*1粗筛阴性 2粗筛阳性□简易智力状态检查量表,总分情感状态*1粗筛阴性 2粗筛阳性 3、其它异常:□/□抑郁评分检查,总分生活质量*SF36评分查体头颈部眼科视力:左眼右眼(矫正视力:左眼右眼)色觉*:1正常 2异常□眼底*:1正常 2异常□其它异常*:□耳鼻喉科(1)耳听力:1听见 2听不清或无法听见□外耳:1正常 2异常□(2)鼻结构*:1正常 2异常□鼻窦*:1正常 2异常□嗅觉*:1正常 2异常□(3)咽*:1正常 2异常□(4)其它*:1正常 2异常□口腔科*唇: 1正常 2异常□粘膜: 1正常 2异常□牙齿: 1正常 2异常□牙龈: 1正常 2异常□其它: 1正常 2异常□胸部胸廓: 1正常 2异常□呼吸音:1正常 2异常□啰音:1正常2干啰音 3湿啰音4其它□心脏心率次/分心律:1齐 2不齐 3绝对不齐□杂音:1无 2有□查体胸腹部腹部视诊:听诊:肠鸣音:其它:触诊:压痛:1无 2有□包块:1无 2有□肝脏:1未触及 2触及□脾脏:1未触及 2触及□叩诊:双肾叩击痛:1无 2有□移动性浊音:1无 2有□其它皮肤、巩膜1正常 2异常□淋巴结1未触及 2触及异常□甲状腺*1正常 2异常□乳房*1正常 2异常□运动系统运动功能:1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□四肢关节:1正常 2异常□脊柱:1正常 2异常□下肢水肿1无 2单侧(左 /右) 3双侧不对称 4双侧对称□肛门指诊1正常 2 触痛3包块 4其它□前列腺:1 正常2异常□妇科*外阴1正常 2异常□阴道1正常 2异常□宫颈1正常 2异常□子宫1正常 2异常□附件1正常 2异常□其它辅助检查血糖mmol/L(空腹□/ 随机□)血常规*△RBC /L,Hb g/L,WBC /L,PLT /L,其它:尿常规*△外观 pH 比重尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原细胞: RBC WBC 上皮细胞管型结晶体其它:粪常规*△+隐血*△粪常规:虫卵*:隐血实验:1阴性 2阳性□肝功能*ALT U/L, AST U/L, ALB g/L,TBIL umol/L, DBIL umol/L 肾功能*Scr umol/L, BUN mmol/L,UA umol/L,血脂*mmol/LCHO, TG, LDL-C,HDL-C凝血功能*BT PC APTT PTHBsAg* 1阴性2阳性□HBsAb* 1阴性2阳性□心电图*△1正常2异常(诊断) □—13—胸部 X 线检查*△1正常 2异常 □ B 超*△ 肝、胆、胰、脾:双肾、膀胱: 前列腺/子宫附件: 其 它特殊人群检查 *糖尿病 足背动脉搏动 1明显 2不明显 □ 糖化血红蛋白%高血压血生化 K +, Na +C O P D症状咳 嗽0分:无咳嗽 □ 1分:轻度(间断咳嗽,不影响正常工作和生活) 2分:中度(介于轻度与重度之间)3分:重度(昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽,影响工作和睡眠) 咯 痰0分:无痰 □ 1分:少(昼夜咯痰量<10ml ) 2分:中(昼夜咯痰量10~50ml ) 3分:多(昼夜咯痰量>50ml ) 呼吸困难 0分: 剧烈运动(如跑步)时感气短 □ 1分:快步走或上楼时感气短 2分:平地正常速度行走100米感气短 3分:日常活动(如穿衣、起床)感气短 4分:静息状态下感气短 查 体口唇紫绀 1无 2 有 □ 颈 静 脉1正常 2怒张 □哮 鸣 音0分:无哮鸣音 □ 1分:少(偶闻或仅在咳嗽,深呼吸时可闻少量哮鸣音)2分:中(双肺可闻散在哮鸣音) 3分:多(双肺满布哮鸣音) 其 它6分钟步行距离米(稳定期患者) 血氧饱和度 SaO 2 %肺功能FEV1/FVC % ,FEV1 % COPD 患者生活质量 SGRQ 评分生活 行为 习惯体育锻炼锻炼频率1每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 少于1天/月 5 1-3天/月 9 1-2天/周 □每次锻炼时间 分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1快步走 2登山 3 跑步 4其他 □ 饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖7其它 □/□/□/□ 吸 烟 史 是否吸烟 1是的,每天吸 2是的,但不是每天吸 3过去吸,现在不吸 4从不吸 □开始吸烟时间 岁戒烟时间岁吸烟量平均每日吸烟 支以往平均每日吸烟 支—14—饮 酒 史饮酒频率 1每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 1-2天/周 5 1-3天/月 9少于1天/月 □ 主要饮酒品种1白酒(≥42度) 2白酒(<42度)3啤酒4黄酒、糯米酒 5葡萄酒 9其它 □ 饮酒量 平均每次饮 酒 两(瓶)开始饮酒时间 岁是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒,戒酒时 岁 □ 以往饮酒 每月 次,平均每次饮 酒 两(瓶) 以往常饮酒类1白酒(≥42度) 2白酒(<42度)3啤酒4黄酒、糯米酒 5葡萄酒 9其它 □口腔卫生 是否刷牙 每日刷牙频率:1 不刷牙 2 1次 3 2次 4 2次以上 □ 主要负性生活事件1丧偶(两年之内) 2目前独居 3一年之内住院治疗 4 子女分家生活 5失去亲人 9其他 □/□/□/□/□ 现存健康问题脑血管疾病1缺血性卒中 2脑出血 3蛛网膜下腔出血 4短暂性脑缺血发作 5其它 □/□/□/□/□ 心脏疾病1心肌梗塞 2心绞痛 3冠状动脉血运重建 4充血性心力衰竭 5心前区疼痛 6其它 □/□/□/□/□ 血管疾病1夹层动脉瘤 2动脉闭塞性疾病 3其它 □/□/□/□/□ 消化系统疾病1胃十二指肠溃疡 2返流性食管炎 3慢性胃炎 4溃疡性结肠炎 5肝炎 6胆囊炎 7 胆石症 8脂肪肝 9高脂血症 10 痔疮 11其他 □/□/□/□/□ 呼吸系统疾病1 COPD 2肺炎 3支气管炎 4支气管哮喘 5肺结核6其他 □/□/□/□/□ 肾脏疾病1糖尿病肾病 2肾功能衰竭 3急性肾炎 4慢性肾炎 5泌尿系统结石 6其它 □/□/□/□/□ 眼部疾病 1屈光不正 2结膜炎 3白内障 4青光眼 4视网膜动脉硬化 5黄斑部变性 6其它 □/□/□/□/□ 神经系统 1 无 2 有□其它疾病1 2 3 4住院治疗情况住院史入/出院时间原 因**医疗机构名称病案号 / /家 庭 病床史建/撤床时间原 因**医疗机构名称病案号 / /用药 情况服药依从性 : 1规律服药 2间断服药 3不服药 □ 药物1用法 每次 mg (片) 每天 次—15—药物2 用法 每次 mg (片) 每天 次 药物3 用法 每次 mg (片) 每天 次 药物4用法 每次 mg (片) 每天 次 药物5:胰岛素用法吸氧* 平均每日 小时 非免 疫规划预防接种史流感疫苗 1未接种 2一次 3二次 4二次以上 □肺炎球菌疫苗 1从未接种 2近五年内接种 3 五年前接种 □ 其它疫苗名称1 其它疫苗名称2健康评价及处理意见1年检无异常 □2有异常异常1 异常2 异常3 异常4处理意见(治疗 随访 转诊):定期随访1无需 2每年 3每半年 4 每三个月 5其它 □健康教育处方危险因素控制: □/□/□/□/□/□1戒烟 2健康饮酒 3改善饮食 4锻炼5减体重(目标 )6流感疫苗接种 7肺炎疫苗接种8其它注:1.未标注符号的项目为所有人群必填(查)项目;2. * 为有条件的地区可选择开展项目;3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目;4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床,请特别说明。
表1-5 男生50米跑单项评分表(单位:秒)表1-6 女生50米跑单项评分表(单位:秒)等级单项得分初一初二初三高一高二高三优秀1008.18.07.97.87.77.6 958.28.18.07.97.87.7 908.38.28.18.07.97.8良好858.68.58.48.38.28.1 808.98.88.78.68.58.4及格789.19.08.98.88.78.6 769.39.29.19.08.98.8 749.59.49.39.29.19.0 729.79.69.59.49.39.2 709.99.89.79.69.59.4 6810.110.09.99.89.79.6 6610.310.210.110.09.99.8 6410.510.410.310.210.110.0 6210.710.610.510.410.310.2 6010.910.810.710.610.510.4不及格5011.111.010.910.810.710.6 4011.311.211.111.010.910.8 3011.511.411.311.211.111.0 2011.711.611.511.411.311.2 1011.911.811.711.611.511.4等级单项得分初一初二初三高一高二高三优秀1007.87.57.37.17.0 6.8 957.97.67.47.27.1 6.9 908.07.77.57.37.27.0良好858.17.87.67.47.37.1 808.27.97.77.57.47.2及格788.48.17.97.77.67.4 768.68.38.17.97.87.6 748.88.58.38.18.07.8 729.08.78.58.38.28.0 709.28.98.78.58.48.2 689.49.18.98.78.68.4 669.69.39.18.98.88.6 649.89.59.39.19.08.8 6210.09.79.59.39.29.0 6010.29.99.79.59.49.2不及格5010.410.19.99.79.69.4 4010.610.310.19.99.89.6 3010.810.510.310.110.09.8 2011.010.710.510.310.210.0 1011.210.910.710.510.410.2表1-7 男生坐位体前屈单项评分表(单位:厘米)表1-8 女生坐位体前屈单项评分表(单位:厘米)等级单项得分初一初二初三高一高二高三优秀10017.619.621.623.624.324.6 9515.917.719.721.522.422.8 9014.215.817.819.420.521.0良好8512.313.715.817.218.319.1 8010.411.613.815.016.117.2及格789.110.312.413.614.715.8 767.89.011.012.213.314.4 74 6.57.79.610.811.913.0 72 5.2 6.48.29.410.511.6 70 3.9 5.1 6.88.09.110.2 68 2.6 3.8 5.4 6.67.78.8 66 1.3 2.5 4.0 5.2 6.37.4 640.0 1.2 2.6 3.8 4.9 6.0 62-1.3-0.1 1.2 2.4 3.5 4.6 60-2.6-1.4-0.2 1.0 2.1 3.2不及格50-3.8-2.6-1.40.0 1.1 2.240-5.0-3.8-2.6-1.00.1 1.230-6.2-5.0-3.8-2.0-0.90.220-7.4-6.2-5.0-3.0-1.9-0.810-8.6-7.4-6.2-4.0-2.9-1.8等级单项得分初一初二初三高一高二高三优秀10021.822.723.524.224.825.39520.121.021.822.523.123.69018.419.320.120.821.421.9良好8516.717.618.419.119.720.28015.015.916.717.418.018.5及格7813.714.615.416.116.717.27612.413.314.114.815.415.97411.112.012.813.514.114.6729.810.711.512.212.813.3708.59.410.210.911.512.0687.28.18.99.610.210.766 5.9 6.87.68.38.99.464 4.6 5.5 6.37.07.68.162 3.3 4.2 5.0 5.7 6.3 6.860 2.0 2.9 3.7 4.4 5.0 5.5不及格50 1.2 2.1 2.9 3.6 4.2 4.7400.4 1.3 2.1 2.8 3.4 3.930-0.40.5 1.3 2.0 2.6 3.120-1.2-0.30.5 1.2 1.8 2.310-2.0-1.1-0.30.4 1.0 1.5表1-11 男生立定跳远单项评分表(单位:厘米)表1-12 女生立定跳远单项评分表(单位:厘米)等级单项得分初一初二初三高一高二高三优秀100225240250260265270 95218233245255260265 90211226240250255260良好85203218233243248253 80195210225235240245及格78191206221231236241 76187202217227232237 74183198213223228233 72179194209219224229 70175190205215220225 68171186201211216221 66167182197207212217 64163178193203208213 62159174189199204209 60155170185195200205不及格5015016518019019520040145160175185190195301401551701801851902013515016517518018510130145160170175180等级单项得分初一初二初三高一高二高三优秀1002252402502602652709521823324525526026590211226240250255260良好8520321823324324825380195210225235240245及格78191206221231236241761872022172272322377418319821322322823372179194209219224229701751902052152202256817118620121121622166167182197207212217641631781932032082136215917418919920420960155170185195200205不及格5015016518019019520040145160175185190195301401551701801851902013515016517518018510130145160170175180表1-13男生一分钟仰卧起坐、引体向上单项评分表(单位:次)表1-14 女生一分钟仰卧起坐单项评分表等级单项得分初一初二初三高一高二高三优秀100131415161718 95121314151617 90111213141516良好85101112131415 8091011121314及格78768910111213 7472789101112 706867891011 66645678910 6260456789不及格50345678 40234567 30123456 2012345 101234注:初中、高中、大学:引体向上。
2014-2015 学年度 丰台区 北京市丰台区康华小学 小学 学年段二年级 年级 1班 班级 姓名 揭婷婷 性别 女 出生日期 2007-05-02 体检日期 2015-01-22____年级的____班的____同学的健康体检结果反馈表我已收到,特此证明。
2014-2015 学年度 丰台区 北京市丰台区康华小学 小学 学年段二年级 年级 1班 班级 姓名 罗奥 性别 男 出生日期 2007-07-26 体检日期 2015-01-22____年级的____班的____同学的健康体检结果反馈表我已收到,特此证明。
2014-2015 学年度 丰台区 北京市丰台区康华小学 小学 学年段二年级 年级 1班 班级 姓名 程怡宁 性别 女 出生日期 2007-03-31 体检日期 2015-01-22____年级的____班的____同学的健康体检结果反馈表我已收到,特此证明。
2014-2015 学年度 丰台区 北京市丰台区康华小学 小学 学年段二年级 年级 1班 班级 姓名 何欣怡 性别 女 出生日期 2007-03-13 体检日期 2015-01-22____年级的____班的____同学的健康体检结果反馈表我已收到,特此证明。
2014-2015 学年度 丰台区 北京市丰台区康华小学 小学 学年段二年级 年级 1班 班级 姓名 马瑛浛 性别 女 出生日期 2007-05-16 体检日期 2015-01-22____年级的____班的____同学的健康体检结果反馈表我已收到,特此证明。
2014-2015 学年度 丰台区 北京市丰台区康华小学 小学 学年段二年级 年级 1班 班级 姓名 庞嘉盛 性别 男 出生日期 2007-05-14 体检日期 2015-01-22____年级的____班的____同学的健康体检结果反馈表我已收到,特此证明。
2014-2015 学年度 丰台区 北京市丰台区康华小学 小学 学年段二年级 年级 1班 班级 姓名 于镇源 性别 男 出生日期 2007-07-09 体检日期 2015-01-22____年级的____班的____同学的健康体检结果反馈表我已收到,特此证明。
健康体检表
体检须知
1、体检前一天低糖、低脂饮食,请勿饮用任何酒类。
2、体检当天早上空腹(禁食、饮水)至少8小时。
3、采血时间:8:00~9:00
4、体检时请着宽松、休闲服装,便于穿脱及抽血、测量血压。
5、各项检查完毕后,请将此表交回,待各种检查报告单贴到表内,做出健康评估后,统一领取转达本
人。
6、慢性病患者请携带平时服用的药物,采血后便可服用。
2、此次体检所有结论仅供临床参考,不做为任何证明;
3、为增进您对健康体检的认识,我们在此特别向您说明,此次健康体检检查结果在正常范围,并不能完全排除身体潜在疾病,由于体检和检查项目的局限性,有些疾病不容易发现,若有疾病症状出现应立即就医。
性别年龄出生年月民族婚否裸眼视力矫正视力
眼疾
色觉
听力耳疾鼻及鼻窦
呼吸
脉搏血压发育及营养内
心肺功能腹部查体科心电图
乙肝二对半
血常规血型
体
检
结
果照片医生意见:
医生意见:医生意见:
XXXXXX中西医结合医院
健 康 体 检 表
眼耳
鼻
喉左左右右 盖章:
体检日期: 年 月 日① 健康或正常 ② 一般或较弱 ③ 有慢性病④ 传染病传染期 ⑤ 精神病发病期 ⑥ 身体残疾
说明:一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“P ”表示:1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他:
结果:(请在以下项目序号前打“P ”表示选定该项体检结果)
次/分次/分/mmHg 既往病史
工作单位
姓名
身份证号
出生地。
健康体检表
体检须知
1、体检前一天低糖、低脂饮食,请勿饮用任何酒类。
2、体检当天早上空腹(禁食、饮水)至少8小时。
3、采血时间:8:00~9:00
4、体检时请着宽松、休闲服装,便于穿脱及抽血、测量血压。
5、各项检查完毕后,请将此表交回,待各种检查报告单贴到表内,做出健康评估后,统一领取转达本
人。
6、慢性病患者请携带平时服用的药物,采血后便可服用。
2、此次体检所有结论仅供临床参考,不做为任何证明;
3、为增进您对健康体检的认识,我们在此特别向您说明,此次健康体检检查结果在正常范围,并不能完全排除身体潜在疾病,由于体检和检查项目的局限性,有些疾病不容易发现,若有疾病症状出现应立即就医。