肺栓塞指南ppt课件

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（三）寻找PTE的成因和危险因素
1、深静脉血栓超声 2、寻找诱发因素
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诊断措施的具体推荐意见
根据危险分层和临床可能性，选择适当的诊断方 法，针对不同的检测结果做出诊断。 • 可疑的高危PE
• 可疑的非高危PE
– 推荐急诊CT或床边心脏彩超进行诊断（1C） – 应根据临床可能性选择诊断策略（1A） – 推荐在急诊科采用高敏的方法急查D-D二聚体；尽量 减少影像学和放射线检查（1A） – 可以考虑行下肢静脉加压超声寻找DVT，如果结果是 阳性，可避免进一步的影像学检查（IIb-B） – 不推荐行心脏超声进行诊断（IIIC） – 当临床评价和非创影像学检查结果有差异时，应考虑 行肺动脉造影 （IIa-C） – 临床可能性不同诊断标准不同 （1B）
中 、 低 危 患 者 抗 凝 治 疗 是 基 本 的 治 疗 措 施 。
（1A）
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抗凝治疗时机
1、溶栓结束后，2~4小时测APTT。
2、当其恢复至正常对照值的2倍时，给予抗凝治疗。 3、根据活化的部分凝血活酶时间(APTT)调整剂量连用 5—10天。
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常用的抗凝药物
常用的抗凝药物
非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、
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PE治疗：呼吸循环支持治疗
• 循环支持 – 右心功能不全，心排血量降低 • 血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作 用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺 (IIa-B） • 血压下降者，可使用其他血管加压药物， 如间羟胺或肾上腺素 （1C)； • 扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量， 不建议使用，液体负荷量控制在500ml内。 （IIIB)
任何相关的临床症状、体征和常规的实验室检查都不能排除和诊断PE， 但应高度怀疑急性肺栓塞 对于被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据其病史、症状和体征，进行临 床可能性评分，以利于进一步的检查。
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肺栓塞诊断方法
• • • • • D-D二聚体 超声 肺通气/灌注核素扫描 (V/Q scan) CT扫描 肺动脉造影
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PE治疗：一般处理
• 重症监护，检测呼吸、心率、血压、静脉压、 心电图及血气的变化 • 防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅， 避免用力 • 适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状 • 胸痛者予以止痛
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PE治疗：呼吸循环支持治疗
• 呼吸支持 – 经鼻导管或面罩吸氧 – 严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气 管插管机械通气 注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重 右心衰 – 避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部 大出血


中心静脉置管
化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作



怀孕/产后
既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向

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肺栓塞的自然病程
• PE多发于深静脉血栓形成后3－7天；10％患者死 于PE症状出现后1小时内。 • 5－10％PE表现有休克或低血压；50％患者没有休 克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据； • 90％死亡病例是未治疗过的，只有10％死亡病例 是被治疗的 • 0.5－5％的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞 性肺高压 • 未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50％在三 个月内复发
• 多层螺旋CT（MDCT）
– 特异性96%，敏感性达83%，可作为PE的一线 确诊手段
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肺栓塞后CT示多发契形阴影，尖端指向肺门
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肺栓塞诊断方法 CTPA
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轨道征
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左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸
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肺栓塞诊断方法
• 肺动脉造影
– 是诊断PE的“金标准”，但是其为有创检查， 易导致致命性的并发症，目前很少使用，并 被CTPA取代。
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PE治疗：溶栓治疗
溶栓建议
心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁 忌证，溶栓治疗是一线治疗。(1A)
高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。(IIb-C)
导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。
对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。(IIb-B)
对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。
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肺栓塞诊断方法
通气-血流灌注显像(V/Q scan) 具有重要的PE诊断或排除诊断意义，其特异 性高，检测结果正常或接近正常时可基本排除 PE；V/Q扫描高度可能时PE可能性也高，但应 进一步检查明确诊断。
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肺栓塞诊断方法
CT
– 可作出段以上肺栓塞诊断
• 单层螺旋CT(SDCT）
– 特异性达90%，但敏感性只有70%，因此SDCT 阴性者，必须行下肢静脉加压超声排除诊断
急性肺栓塞危险分层的主要指标 临床特征 右心室功能不全 休克 低血压a 超声心动图示右心扩大
运动减弱或压力负荷过重表现
螺旋CT示右心扩大 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大 心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性 a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟 以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。
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临床可能性评分
变量 分值 1.5 1.5
易发因素 既往有DVT或PE 近期有手术或制动 肿瘤 症状 咯血
体征 HR>100bpm DVT临床症状
1
1
1.5
3 3
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诊断其他疾病的可能性小于PE
临床可能性：低度<4.0; 高度>4.0
（二）对高度疑诊病例进一步明确诊断（确诊）
1．螺旋CT 2．放射性核素肺通气/血流灌注扫描 3．磁共振显像（MRI） 4．肺动脉造影 （4项中，其中1项阳性即可明确诊断）
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PE治疗：抗凝治疗
初始抗凝治疗
急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发
栓塞事件。
长期抗凝治疗
急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性 及非致死性静脉血栓栓塞事件。
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PE抗凝治疗
怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即 应开始抗凝治疗。(1C) 高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。（1A）
绝对禁忌证 任何时间出血性或不明原 因的脑卒中 6个月内缺血性脑卒中 中枢神经系统损伤或肿瘤 3周内大创伤、外科手术、 头部损伤 近一月内胃肠道出血 已知的活动性出血 相对禁忌证 6个月内短暂性脑缺血发 作 口服抗凝药 妊娠或分娩1周内 不能压迫的血管穿刺 创伤性心肺复苏 难治性高血压(收缩压 >180 mmHg) 晚期肝病 感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡
急性肺栓塞诊治
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发病概况
国外发病率高
• • • •
美国：每年约 70 万人患肺栓塞。 法国：年发病数 > 10万 英国：住院PTE 6.5万/年 每年死于肺栓塞者约占死亡人数的 10 － 15 ％， 在临床死亡原因中，仅次于心脑血管疾病及肿瘤， 肺栓塞位居第三位.
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流行病学
肺血栓栓塞是常见病 PTE的特点是四高： 高发病率，AMI的1/3～1/2
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Hale Waihona Puke 血栓栓塞症治疗治疗原则一、渡过危急期 二、消除血栓(深静脉血栓和肺栓塞) 三、缓解栓塞引起的心肺功能紊乱 四、防止再发。
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PE治疗
• • • • • • • 一般处理 呼吸循环支持治疗 溶栓治疗 抗凝治疗 仅用于有溶栓绝对 禁忌症或溶栓失败 肺动脉血栓摘除术 的高危PE患者 经静脉导管破碎和抽吸血栓 静脉滤器
2.链激酶(SK):25万IU，30min；后10万IU/h，连续24h。 3.rt—PA成人用50~100 mg+0.9N．S100ml或5％GSl00ml中，2小 时内滴完。
经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势。因此 这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险
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急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证
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中华医学会呼吸病学分会推荐的 诊断步骤：
• 临床疑似诊断（疑诊） • 确定诊断（确诊） • 致病因素的诊断（求因）
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（一）根据临床情况疑诊PTE（疑诊）
如患者出现前述的临床症状、体征，特别是存 在危险因素者，应进行如下检查：
1．血浆D-二聚体（D-dimer）
2．动脉血气分析
3.心电图
4. X线胸片 5．超声心动图 6．下肢深静脉超声检查
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肺栓塞的临床表现
症状 确诊 排除 呼吸困难 80％ 59% 胸痛 52％ 43% 胸骨下疼痛 12% 8% 咳嗽 20％ 25% 咯血 11％ 7% 晕厥 19％ 11%
体征 确诊 呼吸加快 70％ 心动过速 26％ DVT体征 26％ 发热 7％ 面色苍白 11％
排除 68% 23% 10% 17% 9%
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肺栓塞诊断方法
超声检查
• 对诊断DVT的敏感性达90％，特异性达95% • 对可疑非高危PE的诊断意义不大，敏感性只有60~70%， 而且阴性结果也不能排除PE；但能检测有无右室功能障碍， 利于危险分层，也可排除部分心血管疾病 • 对于高危PE伴有休克或低血压的患者，超声可显示肺动脉 高压或右室负荷过重的间接征象，若不能进行其他检查， 可根据超声作出PE诊断
磺达肝素
口服抗凝药：华法林
注：阿司匹林和氯比格雷不推荐应用于治疗
静脉血栓。
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普通肝素抗凝治疗
普通肝素应用指征
肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统 清除，不经肾脏代谢）。 高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速 被中和）。
对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普 通肝素。
肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基
础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺 小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相 鉴别。
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基本概念
肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起 肺组织出血或坏死。 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋 白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血 块（血栓）。 静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT 是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE.
低危患者不推荐溶栓治疗。 (IIIB)
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溶栓治疗时间窗
溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以 内，症状出现 48 小时内溶栓获益最大，溶栓治疗
开始越早，疗效越好。
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溶栓药物与用法：
1.尿激酶(UrokinaseUK)用法 2万u/kg+0.9％ 或5％GS100ml中，2小时内滴完。 N.S1OOml
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肺栓塞诊断方法
• • • •
D－二聚体 敏感性95％，特异性40％ 肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均 可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值不高 对于临床低中可能性的PE患者，D－二聚体阴 性（<500ng/L）可排除诊断，不需进一步影像 学检查 对于临床高可能性的PE患者， D－二聚体正常 也不能排除诊断
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静脉血栓栓塞易患因素
易患因素 患者相关 强易患因素（OR＞10） 骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素（OR＜2） 卧床＞3天 久坐不动 （如长途车或空中旅行） 年龄增长 腹腔镜手术 （如胆囊切除术） 肥胖 怀孕/产前 静脉曲张 环境相关 易患因素 膝关节镜手术 患者相关 环境相关 中等易患因素（OR 2－9）
高误、漏诊率，70% ～ 90%
高死亡率，20% ～ 30%
高致残率
误诊原因 –认识不足、诊断技术应用不当—漏、误诊3
基本概念
肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动 脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括 肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来 源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障 碍的临床和病理生理综合征。
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急性肺栓塞危险分层 早期死亡风险 危险分层指标 推荐治疗 临床表现 右心室功能不全 心肌损伤 （休克或低血压） 高危 + a a 溶栓或栓子切除术 (>15%) 中危 － + + (3％-15％) － + － 住院治疗 非 － － + 高 危 低危 (<1%) － － － 早期出院或院外治疗
a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤 情况。 23