麻腮风疫苗接种知情告知书存根

新区麻腮联合疫苗接种通知单
麻疹、腮腺炎是临床上常见的严重危害儿童身体健康的急性呼吸道传染病，易并发肺炎、脑炎、心肌炎、喉炎等，甚至死亡。

接种麻腮风联合疫苗是预防麻疹、腮腺炎最有效的办法。

为了让孩子们健康成长，开展麻腮疫苗接种工作，为我区适龄儿童接种。

一、接种禁忌：
（1）已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。

如对硫酸庆大霉素或硫酸卡那霉素过敏，或曾患过敏性喉头水肿、过敏性休克、阿瑟氏反应、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜等严重过敏性疾病者；
（2）患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热者；
（3）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者；
（4）曾患或正患多发性神经炎、格林巴利综合征、急性播散性脑脊髓炎、脑病，未控制的癫痫等严重神经系统疾病，或其他进行性神经系统疾病者；
（5）对鸡蛋过敏者。

二、暂缓接种人群：
（1）3个月内接种过免疫球蛋白；
（2）一个月内注射过麻风疫苗或其它减毒活疫苗，需间隔1个月后补种；
（3）接种期间有发热、出疹等症状。

接种疫苗后，请在接种场所留观30分钟！
不论孩子属于散居儿童或者在校儿童，请您于活动期间带孩子到社区卫生服务中心接种麻腮风联合疫苗。

如有接种证，请携带。

通知单（存根）
请如实、认真填写下表：
学生姓名：出生日期：班级：
同意接种，家长签字：学生联系电话：
年月日
（本通知单由接种单位保存年）。

及时接种疫苗，保护儿童身体健康--长沙市疾病预防控制中心告新生儿家长书各位家长：预防接种是控制消灭传染病的有效措施。

婴儿出生后，体内由母亲传给的免疫力（抵抗疾病的能力）逐渐减弱或消失。

因此，必须适时的给儿童进行预防接种，以增强儿童的防病能力，保护儿童健康成长。

根据《中华人民共和国传染病防治法》规定：“国家实行有计划的预防接种制度；对儿童实行预防接种证制度”。

长沙市辖区内六区、三县（市）医院出生的新生儿在出生医院即可办理预防接种证。

如因特殊情况未能及时办理，家长务必在孩子出生1个月内，带上医院接种疫苗记录到就近的预防接种门诊办理接种证。

作为儿童接种疫苗的凭证，预防接种证是儿童入托、入学及成长后出国必须的健康证明，国家明文规定托幼机构和学校在儿童入托、入学前应查验预防接种证，儿童家长一定要妥善保管预防接种证，一旦遗失，请及时到孩子预防接种的门诊补办。

为进一步规范全市接种程序，保证免疫规划工作质量，保障受种者或其监护人的知情权，长沙市范围内实行疫苗接种“一苗一剂次一告知”制度。

本告知书详细列出了各种疫苗及所针对疾病信息介绍、接种程序、注意事项等内容。

请儿童家长或其监护人在接种每种疫苗每一剂次前，仔细阅读本告知书中相关疫苗接种信息，确定孩子有无相关疫苗接种禁忌症，自愿选择接种一类（免费）或二类（自费）疫苗，并在相应回执上签字，凭本告知书和接种证方可接种。

请注意保存本告知书，谢谢！及时带您的孩子接种疫苗，为宝宝筑起坚固的健康长城。

长沙市免疫规划全体工作人员将与您一道，共同为宝宝的健康撑起一片蔚蓝天！长沙市疾病预防控制中心长沙市预防接种告知书发放登记受种者姓名：性别：男（）女（）出生日期：年月日监护人姓名：联系方式：现住址：区（县、市）街道（乡镇）居委会（村）路（组）号原籍：省市县请家长接种前仔细阅读本告知书中的相关内容，自愿选择接种一类或二类疫苗并在相应知情告知书上签字，接种时须凭本告知书和接种证方可接种，请注意保存，谢谢！家长签字：发放日期：年月日沙市疾病预防控制中心监制长沙市预防接种告知书发放回执受种者姓名：性别：男（）女（）出生日期：年月日监护人姓名：联系方式：现住址：区（县、市）街道（乡镇）居委会（村）路（组）号原籍：省市县请家长接种前仔细阅读本告知书中的相关内容，自愿选择接种一类或二类疫苗并在相应知情告知书上签字，接种时须凭本告知书和接种证方可接种，请注意保存，谢谢！家长签字：发放日期：年月日预防接种门诊存档目录第一部分常见问题与解答问1：小孩为什么要打预防针实施预防接种是根据国家有关法律法规，为控制乃至消灭相应传染病，保障儿童身体健康最有效、最经济的预防手段。

中心卫生院预防接种告知书（接种单位存根）天花、霍乱、鼠疫、小儿麻痹等传染病曾经吞噬无数人的宝贵生命，令人谈虎色变。

但是通过接种天花疫苗消灭天花，服糖丸消灭小儿麻痹等事实告诉我们：接种疫苗是预防、控制传染病最有效、最经济的方法之一，请你按规定进行疫苗接种。

一、疫苗的分类：根据《疫苗流通和预防接种管理条件》规定，接种疫苗分为两类：一类疫苗.按免疫程序接种的免费疫苗：二类疫苗，是由公民自费、自JB接种的疫苗。

二、受种者的权力和义务：1、受种者或其临护人接种疫苗前如实告知：健康状况、既往情况、过敏史、是否有接种禁忌等情况，以便接种人员判断是否适合接种疫苗。

2、受种者或监护人有权了解疫苗的品种、有效期、剂量、作用、禁忌、不良反应及注意事项等内容。

3、受种者接种前接受健康检查。

三、接种禁忌：1、对药物和疫苗及成份过敏者。

2、患急性疾病、严重慢性病、慢性病急性发作期和发热者。

3、惊厥、癫痫、脑部陶沟和其他进行性神经颗患者。

4、有免疫缺陷和正在使用免疫抑制剂者禁止接种减毒活疫苗。

5、严重的心肝肾疾病、急性传染病、活动性结核病及HlV感染者。

6、孕妇和哺乳期妇女慎用。

7、早产儿、低体重儿根据情况判断是否接种或暂缓接种。

8、具体禁忌请咨询接种医生。

四、接种后注意事项：1、为及时诊治可能发生的疑似预防接种异常反应，接种后请在接种门诊曾观30分钟。

2、注意休息，不要剧烈运动。

3、注射部位保持清洁，以防感染。

以上内容您已了解且同意，请在下面签字。

受种者：监护人签字：年龄：联系电话：医生签字：日期：年月日中心卫生院预防接种告知书（接种单位存根）天花、霍乱、鼠疫、小儿麻痹等传染病曾经吞噬无数人的宝贵生命，令人谈虎色变。

但是通过接种天花疫苗消灭天花，服糖丸消灭小儿麻痹等事实告诉我们：接种疫苗是预防、控制传染病最有效、最经济的方法之•，请你按规定进行疫苗接种。

一、疫苗的分类：根据《疫苗流通和预防接种管理条件》规定，接种疫苗分为两类：一类疫苗,按免疫程序接种的免费疫苗；二类疫苗，是由公民自费、自愿接种的疫苗。

麻腮风疫苗接种知情告知书存根SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书存根受种者姓名：出生日期：年月日请家长或监护人仔细阅读以下内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在您选择接种的疫苗上打“√”）。

1、麻风腮疫苗（国产免费）2、麻风腮疫苗（进口自费）一、同意接种家长或监护人签名：接种时间：年月日时接种部位接种医生签名疫苗厂家疫苗批号疫苗有效期二、拒绝接种家长或监护人签名：时间：年月日供预防接种门诊存档----------------------------------------------------------麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书【疾病知识】麻疹、风疹、流行性腮腺炎是由病毒引起的常见的急性呼吸道传染病，不仅常见于儿童，并可危及成人。

麻疹是由麻疹病毒引起的急性全身性发疹性呼吸道传染病。

主要症状有发热、咳嗽、羞明、流泪，眼结膜充血、皮肤出现红色斑丘疹，严重者可并发中耳炎、肺炎、脑炎、死亡等，麻疹导致的死亡在世界范围内居儿童死因领先地位。

流行性腮腺炎是腮腺炎病毒引起的一种儿童、青少年为主要感染对象的急性呼吸道传染病，实际上是一种全身性疾病，其并发症包括胰腺炎、睾丸炎、卵巢炎、脑膜炎、脑炎等，并可造成不育。

风疹是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病，儿童常见，成人也可发病。

临床症状轻微，以发热、皮疹及耳后、枕后淋巴结肿大为特征，可导致关节炎、睾丸炎、脑炎，妇女妊娠早期感染风疹病毒可致先天性风疹综合症（CRS），导致胎儿出现先天畸形（如失明、先天性心脏缺损）、后天性障碍（如肾炎、肝脏肿大），并可导致胎儿早产、流产、死亡等。

麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗（MMR）可同时预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹。

【疫苗知识】目前使用的麻风腮三联疫苗有4种，其中国产和进口各2种：一、国产麻疹-风疹-腮腺炎联合疫苗国产麻风腮三联疫苗是国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。

麻腮风疫苗（二类）接种知情同意书【疾病简介】麻疹、流行性腮腺炎和风疹都是由病毒引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年。

麻疹临床表现为高热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、皮疹，婴幼儿感染麻疹后的并发症是引起婴儿死亡的主要原因。

流行性腮腺炎临床表现为单侧或双侧腮腺炎非化脓性肿痛、发热，还能引起脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并发症。

风疹临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿大及关节痛等，孕妇感染风疹易导致胎儿先天性畸形。

接种麻腮风疫苗是预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹的有效手段。

【可选产品】由北京天坛生物制品股份有限公司生产的麻疹、腮腺炎、风疹减毒活疫苗。

产品剂量包装为 /支，经物价部门核定价格为75元/支。

本市统一产品编码11030511，统一产品简称〔麻腮风-北生- 减活-艺1安瓿〕。

【推荐受种者】≥12月龄人群，可替代麻疹疫苗的加强免疫。

【接种原则】为了预防麻疹、流行性腮腺炎、风疹，向上述人群推荐接种本产品。

根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于***市第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。

受种者有权选择收费的麻腮风疫苗产品或免费的麻疹疫苗产品。

【接种程序】参照麻疹疫苗的接种程序；可在4～6岁时再接种1剂。

【接种剂量】每剂接种。

【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下注射。

【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【禁忌症】对新霉素、鸡蛋过敏者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。

【其他注意事项】孕妇避免接种，育龄妇女接种后三个月内需避免怀孕；接受输血、输血浆或使用人体免疫球蛋白后三个月内不能接种。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。

若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。

“麻腮风三联疫苗”预防接种通知单家长朋友：您好！麻疹和风疹分别是由麻疹、风疹病毒引起的一种严重危害儿童身体健康的急性呼吸道传染病，冬春季常见，传染性非常强，人群普遍易感，感染麻疹、风疹病毒后都会出现发热、皮疹。

感染麻疹后，可并发肺炎、心肌炎、麻疹脑炎及亚急性硬化性全脑炎（表现为智力障碍、抽风及运动神经异常），病死率高。

儿童感染风疹后严重的可并发脑炎、心肌炎和关节炎等，孕妇感染风疹后可造成新生儿先天性风疹综合征（如先天性畸形、白内障、心脏病、耳聋等）。

流腮（流行性腮腺炎），亦称痄腮，是儿童和青少年中常见的呼吸道传染病，传染性较强，亦可见于成人。

它是由腮腺炎病毒侵犯腮腺引起的，并可侵犯各种腺组织或神经系统及肝、肾、心脏、关节等器官。

腮腺炎最主要的并发症是脑膜炎和脑炎，还可引起睾丸炎等，损害生育能力。

接种麻腮风三联疫苗是预防麻疹、风疹和腮腺炎最经济、最有效的办法，打一针能同时预防三种疾病，既减少了接种针次又减少了儿童痛苦。

为了让孩子们健康成长，根据全市统一部署，近期将开展一次麻腮风三联疫苗查漏补种活动，对所有未按照免疫程序全程接种过麻疹、风疹、腮腺炎疫苗的15岁以下儿童，补种一剂次的麻腮风三联疫苗。

预防接种前，家长务必如实提供儿童身体健康状况。

如果您的孩子有以下情况，请告知并咨询接种医生，不能接种麻腮风三联疫苗：（1）对已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料等过敏者、或曾患过严重过敏疾病者；（2）患有严重疾病、急性或慢性感染、发热者；（3）患有癫痫、脑部疾患等严重神经系统疾病者。

如果您的孩子有以下情况，应缓种麻腮风三联疫苗，可在以后条件适宜时予以补种：（1）3个月内接种过免疫球蛋白；（2）1个月内接种过其他减毒活疫苗；（3）查漏补种期间有感冒、发热等症状，待恢复健康后进行补种。

接种疫苗后，请在接种现场留下观察30分钟！为了孩子的健康，请您带孩子及其预防接种证，于年月日，带本通知单到接种门诊接种麻腮风三联疫苗。

麻疹、腮腺炎分别由麻疹病毒和腮腺炎病毒引起，是最严重危害儿童、青少年及成人健康的急性呼吸道传染病，可导致严重的并发症甚至死亡，而且传染性强，极易在学校、幼儿园、托儿所等公共场所发生流行。

麻疹是由麻疹病毒引起的急性全身出疹性呼吸道传染病，传染性强，麻疹易感染者与麻疹患者密切接触，其发病率可达95%以上。

典型麻疹以发热、结膜炎、上呼吸道炎症、口颊粘膜斑及全身斑丘疹、疹退留色素斑为特征。

易引起喉炎、脑炎、支气管炎、心肌炎等并发症，严重者可导致死亡。

在未应用麻疹疫苗前，麻疹发病率占儿童传染病首位，每隔几年流行一次，流行的关键是易感人群的积累。

流腮（流行性腮腺炎）亦称痄腮，是儿童、青少年和成人常见的呼吸道传染病。

它是由腮腺炎病毒侵犯腮腺引起的，并可侵犯各种腺组织或神经系统及肝、肾、心脏、关节等器官。

腮腺炎最主要的并发症是脑膜炎和脑炎，还可引起睾丸炎、卵巢炎等损害生育能力。

麻疹、腮腺炎二联疫苗能有效预防上述两种传染病，以往即使接种过含麻疹、腮腺炎成分的疫苗，再次接种可加强体内的抗体水平。

【接种对象】2岁以上儿童及托幼机构，中、小学生和和教职员工、育龄妇女、医务工作者等易感人群。

此类疫苗属二类疫苗，本着“知情、自愿、自费”的原则进行接种。

【禁忌症】对疫苗某种成份过敏者；患急慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。

【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下或肌肉注射。

【不良反应】个别人可有局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时可及时到医院就诊。

接种地点：刘振屯乡卫生院预防接种门诊疫苗有价，生命无价，您的健康，我们的共同责任。

刘振屯卫生院预防接种门诊二〇一七年四月十三日。

麻疹、风疹二联疫苗接种告知单姓名学校、系、班级宿舍________出生年月日麻疹、风疹都是呼吸道传染病。

麻疹是由麻疹病毒引起的急性全身出疹性呼吸道传染病，传染性强，麻疹易感者与麻疹患者密切接触，其发病率可达95%以上。

麻疹好发年龄为1-5岁（近年成人也有发病增多趋势），典型麻疹以发热、结合膜炎、上呼吸道炎症、口颊粘膜斑及全身斑丘疹、疹退留色素斑为特征。

婴幼儿患病后死亡原因多由于并发症，如喉炎、脑炎、支气管肺炎、心肌炎等。

在未应用麻疹疫苗之前，麻疹发病率及病死率占儿童传染病首位，每隔几年流行一次，流行的关键是易感儿童的积累。

风疹是由感染风疹病毒引起的出疹性传染病，传染性与麻疹一样强。

风疹发病常见于幼儿，也可见于成人，妊娠早期妇女感染了风疹，新生儿可能患有先天性异常。

麻疹风疹二联疫苗能有效预防上述两种传染病，是我国免疫规划用苗之一，是除禁忌症外必须接种的疫苗。

请到接种点接种麻风疫苗。

注意事项：1.禁忌症：患严重疾病、急性或慢性感染、发热者；对鸡蛋有过敏史者；妊娠期妇女。

2.注射过免疫球蛋白者，应该间隔1个月以上接种该疫苗。

3.接种本疫苗后一般无局部反应。

在6—10天内，个别人可能出现一过性发热反应以及散在皮疹，一般不超过2天可自行缓解，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。

4.如遇一般反应、其他较严重的反应或看到告知单有不清楚的，请及时与接种医生联系，以便正确处理。

5.来接种时请带好接种证及接种告知单，接种后请留观30分钟。

6.其它事项详见说明书。

接种时间为年月日，接种地址：。

接种单位：（盖章）我已了解以上事项，我身体健康，符合接种条件，自愿接种。

签名：时间：。

流行性腮腺炎（以下称流腮）是由腮腺炎病毒引起的以腮腺肿大、疼痛、发热为主要症状的急性呼吸道传染病，好发于儿童和青少年。

由于其临床症状较轻常被人们忽视，但实际上，流腮的危害远非局限于腮腺，其病毒可侵犯中枢神经系统和多种腺体，临床上可引起脑膜炎、脑炎等严重并发症，严重者还可导致男性不育和耳聋，给社会和家庭造成严重负担。

我国流腮发病逐年上升，尤其常在幼儿园、学校出现爆发，患儿不能上幼儿园或上学，严重影响了学校的公共卫生安全和学习进度。

，接种疫苗是预防流腮的唯一有效手段。

【接种对象】1岁~15周岁儿童。

【接种程序】18月龄儿童：接种一剂次。

4～7岁儿童：加强注射一次。

【常见不良反应】个别人接种疫苗后48小时内出现注射部位轻微红肿和疼痛，有一过性发热、不适等轻微反应，不需特殊处理，一般1～2天内可自行消失。

【禁忌】患严重疾病、急性或慢性感染、发热者。

对鸡蛋有过敏史者。

妊娠期妇女。

【注意事项】开启疫苗安瓿和注射剂，切勿使用消毒剂接触疫苗。

疫苗加入灭菌注射用水后，轻轻振摇应能立即溶解。

疫苗复溶后出现异常浑浊、疫苗安瓿有裂纹、标签不清或过期失效者，均不得使用。

–––––––––––––––- –––––––––––––––––––––腮腺炎疫苗接种服务单（接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写：儿童姓名：；性别：男出生日期：年月日；联系电话：详细住址：本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无√□）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。

以下内容由接种人员填写：疫苗厂家：；疫苗批号：；接种日期：年月日；接种人员签名：\b型流感嗜血杆菌(Hib)侵袭性疾病有多种临床表现形式，如脑炎、会厌炎、败血症、蜂窝组织炎、关节炎、肺炎、心包炎、脊髓炎等。

Hib侵袭性疾病主要发生在5岁以下的儿童中，通过鼻咽部形成的飞沫传播。

在发展中国家，Hib侵袭性疾病是引起婴幼儿死亡的重要原因。

接种Hib疫苗是预防b型流感嗜血杆菌(Hib)侵袭性疾病的有效手段。

麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书存根受种者姓名：出生日期：年月日请家长或监护人仔细阅读以下内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在您选择接种的疫苗上打“√”）。

1、麻风腮疫苗（国产免费）2、麻风腮疫苗（进口自费）一、同意接种家长或监护人签名：接种时间：年月日时接种部位接种医生签名疫苗厂家疫苗批号疫苗有效期二、拒绝接种家长或监护人签名：时间：年月日供预防接种门诊存档----------------------------------------------------------麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书【疾病知识】麻疹、风疹、流行性腮腺炎是由病毒引起的常见的急性呼吸道传染病，不仅常见于儿童，并可危及成人。

麻疹是由麻疹病毒引起的急性全身性发疹性呼吸道传染病。

主要症状有发热、咳嗽、羞明、流泪，眼结膜充血、皮肤出现红色斑丘疹，严重者可并发中耳炎、肺炎、脑炎、死亡等，麻疹导致的死亡在世界范围内居儿童死因领先地位。

流行性腮腺炎是腮腺炎病毒引起的一种儿童、青少年为主要感染对象的急性呼吸道传染病，实际上是一种全身性疾病，其并发症包括胰腺炎、睾丸炎、卵巢炎、脑膜炎、脑炎等，并可造成不育。

风疹是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病，儿童常见，成人也可发病。

临床症状轻微，以发热、皮疹及耳后、枕后淋巴结肿大为特征，可导致关节炎、睾丸炎、脑炎，妇女妊娠早期感染风疹病毒可致先天性风疹综合症（CRS），导致胎儿出现先天畸形（如失明、先天性心脏缺损）、后天性障碍（如肾炎、肝脏肿大），并可导致胎儿早产、流产、死亡等。

麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗（MMR）可同时预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹。

【疫苗知识】目前使用的麻风腮三联疫苗有4种，其中国产和进口各2种：一、国产麻疹-风疹-腮腺炎联合疫苗国产麻风腮三联疫苗是国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。

适用于8月龄以上的儿童和成人。

根据国家免疫程序，目前该疫苗代替麻疹疫苗第二剂次对18-24月龄儿童复种。

及时接种疫苗，保护儿童身体健康--长沙市疾病预防控制中心告新生儿家长书各位家长：预防接种是控制消灭传染病的有效措施。

婴儿出生后，体内由母亲传给的免疫力（抵抗疾病的能力）逐渐减弱或消失。

因此，必须适时的给儿童进行预防接种，以增强儿童的防病能力，保护儿童健康成长。

根据《中华人民共和国传染病防治法》规定：“国家实行有计划的预防接种制度；对儿童实行预防接种证制度”。

长沙市辖区内六区、三县（市）医院出生的新生儿在出生医院即可办理预防接种证。

如因特殊情况未能及时办理，家长务必在孩子出生1个月内，带上医院接种疫苗记录到就近的预防接种门诊办理接种证。

作为儿童接种疫苗的凭证，预防接种证是儿童入托、入学及成长后出国必须的健康证明，国家明文规定托幼机构和学校在儿童入托、入学前应查验预防接种证，儿童家长一定要妥善保管预防接种证，一旦遗失，请及时到孩子预防接种的门诊补办。

为进一步规范全市接种程序，保证免疫规划工作质量，保障受种者或其监护人的知情权，长沙市范围内实行疫苗接种“一苗一剂次一告知”制度。

本告知书详细列出了各种疫苗及所针对疾病信息介绍、接种程序、注意事项等内容。

请儿童家长或其监护人在接种每种疫苗每一剂次前，仔细阅读本告知书中相关疫苗接种信息，确定孩子有无相关疫苗接种禁忌症，自愿选择接种一类（免费）或二类（自费）疫苗，并在相应回执上签字，凭本告知书和接种证方可接种。

请注意保存本告知书，谢谢！及时带您的孩子接种疫苗，为宝宝筑起坚固的健康长城。

长沙市免疫规划全体工作人员将与您一道，共同为宝宝的健康撑起一片蔚蓝天！长沙市疾病预防控制中心长沙市预防接种告知书发放登记受种者姓名：性别：男（）女（）出生日期：年月日监护人姓名：联系方式：现住址：区（县、市）街道（乡镇）居委会（村）路（组）号原籍：省市县请家长接种前仔细阅读本告知书中的相关内容，自愿选择接种一类或二类疫苗并在相应知情告知书上签字，接种时须凭本告知书和接种证方可接种，请注意保存，谢谢！家长签字：发放日期：年月日长沙市疾病预防控制中心监制长沙市预防接种告知书发放回执受种者姓名：性别：男（）女（）出生日期：年月日监护人姓名：联系方式：现住址：区（县、市）街道（乡镇）居委会（村）路（组）号原籍：省市县请家长接种前仔细阅读本告知书中的相关内容，自愿选择接种一类或二类疫苗并在相应知情告知书上签字，接种时须凭本告知书和接种证方可接种，请注意保存，谢谢！家长签字：发放日期：年月日供预防接种门诊存档目录第一部分常见问题与解答问1：小孩为什么要打预防针？实施预防接种是根据国家有关法律法规，为控制乃至消灭相应传染病，保障儿童身体健康最有效、最经济的预防手段。

麻疹风疹联合减毒活疫苗接种知情同意书麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，主要临床表现为发热、咳嗽、流涕、眼结合膜炎、口腔麻疹黏膜斑及皮肤斑丘疹。

严重者可并发喉炎、肺炎、心肌炎、脑炎和亚急性硬化性全脑炎等。

风疹是由风疹病毒感染引起的急性传染病，临床以发热、全身性皮疹、淋巴结肿大为特点，孕妇在妊娠早期感染风疹病毒，可造成胎儿发育迟缓和胎儿畸形等严重后果。

接种麻疹风疹联合减毒活疫苗是预防麻疹和风疹最经济、安全和有效手段。

【禁忌症】⑴已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。

⑵患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

⑶妊娠期妇女。

⑷免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。

⑸患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【注意事项】⑴以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。

⑵该疫苗已纳入扩大国家免疫规划，对适龄儿童接种免费。

⑶注射免疫球蛋白者应间隔≥3个月接种本疫苗，接种本疫苗后2周内避免使用免疫球蛋白，以免影响免疫效果。

⑷育龄妇女注射本疫苗后，应至少3个月内避免怀孕。

⑸接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟，无异常反应后方可离开。

⑹任何疫苗的保护效果还不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

⑺家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、疾病史和家庭病史等。

【接种对象和免疫程序】8月龄时接种1剂，于上臂外侧三角肌下缘皮下注射0.5ml。

【不良反应】少数人在接种疫苗后24小时内，可出现注射部位疼痛和触痛，多数情况下于2～3 天内自行消失。

在接种疫苗后1～2 周内，可能出现一过性发热反应。

其中大多数为轻度发热反应，一般持续1～2 天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝水，注意保暖，防止继发感染；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可采用物理方法或药物进行对症处理。

深圳市中小学生流行性腮腺炎疫苗接种知
情同意书
尊敬的家长：
为保障孩子的健康，根据国家卫生健康委员会的要求，我单位决定对深圳市中小学生进行流行性腮腺炎疫苗的接种工作。

为确保您的孩子能够顺利接种疫苗，我们特地准备了一份《深圳市中小学生流行性腮腺炎疫苗接种知情同意书》，请您认真阅读以下内容：
1. 了解疫苗信息
请确保您了解流行性腮腺炎疫苗的基本信息，包括疫苗名称、适应症、不良反应等内容。

如有任何疑问，请向医生或相关工作人员咨询。

2. 确定是否接种
请考虑孩子的身体情况，如孩子患有严重的过敏反应或正在接受其他的治疗等情况，请向医生或相关工作人员咨询后再决定是否接种疫苗。

3. 接种时的注意事项
接种前，请注意以下事项：
- 确认是否已经接受了其他疫苗
- 确认是否存在传染病症状
- 确认是否存在对疫苗中某些成分过敏的情况
接种后，请密切观察以下事项：
- 是否出现接种部位肿胀、红肿、疼痛等情况
- 是否出现发热、皮疹、诱发过敏反应等情况
如出现上述不适症状，请及时向医生或相关工作人员咨询并寻求治疗。

4. 同意接种声明
本人已经了解上述信息并已经向医生或相关工作人员进行了咨询。

在确认孩子身体状况良好、不存在禁忌因素的情况下，我同意孩子接受流行性腮腺炎疫苗接种。

本同意书为有效文件，具有法律效力。

签字家长：___________ 日期：___________。

麻疹、流行性腮腺炎、风疹三联疫苗接种告知单家长地址儿童出生_年_月一日
麻疹、风疹、腮腺炎都是儿童觉的呼吸道传染病，在未接种麻疹疫苗之前，麻疹发病率及病死率占儿童传染病首位。

风疹常见幼儿发病，妊娠早期妇女感染了风疹，新生儿可能患有先天性异常。

流行性腮腺炎在我国流行广泛，腮腺炎病毒是后天获得性耳聋的重要病因之一，且此种耳聋往往是不可逆的。

麻疹一风疹一腮腺炎疫苗能有效预防上述三种传染病，接种对象为18月龄以上儿童。

是国外成熟的疫苗，无明显的不良反应。

对于已接种过麻疹、流行性腮腺炎、风疹联合疫苗的个体，再次接种可作为加强剂量。

注意事项：
1.禁忌症：妊娠期的妇女、对新霉素和鸡蛋有过敏史或类过敏反应者、伴有发热的呼吸
道疾病、活动性结核病、血液病、恶病质和恶性肿瘤等、原发性和继发性免疫缺陷病人或接受免疫抑制剂治疗者、个人或家族有惊厥史和脑外伤史者禁用。

2.接受过丙种球蛋白或输血的个体应推迟至少3个月接种该疫苗。

3.禁止静脉注射。

4.如果做结核菌素试脸，应在接种前或同时做。

5.接种本疫苗后一般无反应，有的接种部位有红、肿、疼、发热、寒战、头疼、出汗、
肌、关节痛，一般无需治疗，会自行消退。

6.如遇一般反应、其他较严重的反应或看到告知单有不清的，请及时与接种医生联系，
以便正确处理。

7.来接种时请带好接种证及接种告知单，接种后请留观30分钟。

8.其它事项详见说明书。

接种时间为年—月—日，接种地址：O
接种单位：（盖章）
我已了解以上事项，我的孩子身体健康，符合接种条件，自愿接种。

签名:。

2023麻疹疫苗接种知情同意书本同意书旨在向接种麻疹疫苗（以下简称“疫苗”）的个人以及其监护人说明接种疫苗的重要性、风险和相关事项，并取得其知情同意。

请在接种前仔细阅读以下内容：1. 接种麻疹疫苗的目的麻疹疫苗是预防麻疹病毒感染的有效手段。

接种疫苗可以增强个人免疫力，降低感染麻疹的风险，并有效遏制疫情传播。

2. 接种疫苗的风险和不良反应接种疫苗可能会引起一些不良反应，包括但不限于注射部位疼痛、发红、肿胀，以及可能的轻度发热、乏力和皮疹。

这些反应通常是暂时的，大多数人可以耐受。

极少数情况下，可能发生严重过敏反应，请密切关注接种后的状况，并在出现异常情况时及时就医。

3. 接种疫苗的注意事项- 麻疹疫苗适用于年龄在12个月及以上的个体，对于年龄在12个月以下的婴儿，请咨询医生意见。

- 如果您或您的孩子有过敏史或正在接受长期药物治疗，请告知医生。

- 如果您或您的孩子近期接受过其他疫苗接种，请告知医生，以便进行合理安排。

- 接种疫苗后，请密切观察接种部位和身体反应，并及时咨询医生或就诊。

4. 同意和知情声明本人已阅读并理解上述内容，知晓接种麻疹疫苗的重要性、风险和注意事项，并同意自愿接种疫苗。

对于由于接种疫苗可能引起的任何不良反应，本人和相关监护人将自行承担责任，并不追究接种单位和工作人员的责任。

同意人信息：- 姓名：- 年龄：- 联系方式：- 监护人姓名（如适用）：签字：_____________________日期：_____________________请在接种前仔细阅读本知情同意书，如有任何疑问，请咨询医生或其他医疗专业人员。

预防接种知情同意书（麻腮风联合减毒活疫苗）各位学生家长：您好！流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的一种急性呼吸道传染病，主要表现为一侧或两侧耳垂下肿大，张口或咀嚼时疼痛，腮腺炎病毒的传播能力极强，可以通过讲话、咳嗽、喷嚏进行传播。

接种麻腮风联合减毒活疫苗（简称麻腮风疫苗）可刺激机体产生免疫力，达到预防麻疹、风疹和流行性腮腺炎的目的。

鉴于近期港口中心小学部分学生患流行性腮腺炎，为有效控制疫情的传播，保护未发病的学生免受腮腺炎的侵袭，建议未发病的学生到港口中心卫生院免费接种麻腮风疫苗。

注意事项：1、接种时须由家长陪同，并携带好《儿童预防接种证》和本知情同意书；接种后应在现场观察至少30分钟；2、以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

3、以下情况不能接种麻腮风疫苗：（1）、已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者；对鸡蛋过敏者；（2）、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；（3）、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者；（4）、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

4、接种麻腮风疫苗后可能发生的不良反应：（1）一般接种疫苗后24小时内，注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2-3天内自行消失。

（2）一般接种疫苗后1-2周内，可能出现一过性发热反应。

其中为轻度发热反应，一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖，防止继发感染；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可采用物理方法或药物对症处理。

（3）皮疹：一般接种疫苗后6-12天，可能出现散在皮疹，出疹时间一般不超过2天，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。

（4）可有轻度腮腺和唾液腺肿大，一般在1周内自行好转，必要时可对症处理。

预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。

若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。

流脑疫苗接种知情告知书存根第一篇：流脑疫苗接种知情告知书存根脑膜炎球菌疫苗接种知情告知书存根（第剂次）受种者姓名：出生时间：年月日请家长或监护人仔细阅读以下内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在选择接种的疫苗上打“√”）。

一、同意接种1、A群流脑或流脑A+C多糖疫苗（免费）2、流脑A+C结合疫苗（国产自费）3.流脑A+C多糖疫苗（进口自费）4、A+C+Y+W135群流脑疫苗（自费）家长或监护人签名：接种时间：年月日接种部位接种医生签名疫苗厂家疫苗批号疫苗有效期二、拒绝接种家长或监护人签名：时间：年月日供预防接种门诊存档----------------------------脑膜炎球菌疫苗接种知情告知书回执（第剂次）【疾病知识】流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）主要是由A群或C 群脑膜炎球菌感染脑膜或脑脊髓膜引起的呼吸道传染病。

人与人之间主要通过打喷嚏、咳嗽等形式相互传染。

学校、幼儿园儿童生活接触密切，环境拥挤、卫生习惯不良，易发生流脑的爆发流行。

流脑患者临床主要表现为高烧、头痛、喷射状呕吐、脖子发硬等症状。

病死率达5%--10%，即使治愈，也常会留下听力下降或耳聋、智力低下等后遗症。

该病的病死率高、后遗症重，是严重危害儿童健康的传染病。

接种流脑疫苗是目前预防流脑最经济、最有效的方法。

【疫苗知识】目前用于预防脑膜炎球菌感染的疫苗有多糖疫苗和结合疫苗2种，多糖疫苗有A群、A+C群、A+C+Y+W135群3个品种，结合疫苗有A+C群结合疫苗。

一、A群流脑多糖疫苗该疫苗现为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。

适用于6月龄-2岁儿童。

二、A+C群流脑多糖疫苗该疫苗现有国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。

还有进口二类疫苗，遵循知情、自愿、自费原则进行接种。

适用于2岁以上的人群。

已接种过1剂A群流脑疫苗者，接种A+C群流脑多糖疫苗与接种A群流脑疫苗的时间间隔不得少于3个月；已接种2剂次A群流脑疫苗者，接种A+C群流脑多糖疫苗与接种A群流脑疫苗最后一剂次的时间间隔不得少于1年。

脊灰疫苗接种告知书脊髓灰质炎（俗称小儿麻痹症）是一种急性传染病，严重危害儿童身体健康，一旦患病，患者会留下终身的麻痹后遗症，给患儿、家庭及社会带来沉重的经济负担和痛苦。

接种脊灰疫苗是预防脊髓灰质炎最有效的办法。

为了保证孩子们健康成长，同时继续维持无脊灰状态，按照国家和省、市卫生行政主管部门的安排部署，20**年3月18日-3月23日和4月18日-4月23日，县社区卫生服务中心将开展脊灰疫苗补充免疫活动，为2月龄至48月龄的儿童免费接种脊灰疫苗。

预防接种前，家长务必如实提供儿童身体健康状况。

如果您的孩子有以下情况，不能接种脊灰疫苗：（1）已知对该疫苗的任何组分，包括辅料以及抗生素过敏者；（2）患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热者；（3）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者；（4）患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

接种疫苗后，请在接种现场留下观察30分钟！口服脊灰疫苗前后半小时不能喂奶及热食，6个月内婴儿要用凉开水搅溶糖丸服食。

脊灰疫苗的安全性很好，个别儿童接种后有轻度发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。

如出现较严重的身体不适症状，请及时到医院就诊。

如果您的孩子有以下情况，暂时不能接种脊灰疫苗，可在以后条件适宜时予以补种：（1）3个月内接种过免疫球蛋白；（2）补充免疫期间有感冒、腹泻等症状，待恢复健康后进行补种。

为了您孩子的健康，请积极参与脊灰疫苗接种。

咨询电话：***社区卫生服务中心制----------------------------------------------------------回执单我已阅知上述告知书，并同意接种。

受种者（儿童）姓名：监护人（家长）签名：日期：年月日。

紧急通知辖区各预防接种单位：3月17日自治区卫计委麻腮风疫苗强化免疫活动督导组对我市麻腮风疫苗强化免疫活动前期工作进行了督导评估并做了如下要求：一、要求辖区接种单位务必收取接种儿童预防接种证，并将接种信息上证，无证儿童须发放无证儿童疫苗接种证明（一式两份“见附表9”），接种儿童一份，接种单位留档一份。

外来儿童继续按照灵武市2015年麻腮风疫苗活动技术方案执行。

二、原方案要求接种点张贴疫苗接种禁忌症，现变更为接种须知：1、学生对硫酸庆大霉素等药物过敏，或发生过严重过敏反应，或患有免疫缺陷，免疫功能低下的不能接种。

2、学生患有严重神经系统疾病不能接种。

3、1个月内使用过免疫球蛋白、以及注射过其他减毒活疫苗，待间隔28天后进行补种。

4、近几日有感冒、发热等症状，待恢复健康后进行预约补种。

5、接种疫苗后请留下观察30分钟。

6、当天不安排学生上体育课或其它剧烈运动。

7、接种当天避免学生洗澡，避免接种部位沾水，保持接种部位24小时干燥。

8、发生红、肿一般反应时禁止用手挠。

三、各预防接种单位根据摸底情况、收证情况，自行印制“无证儿童疫苗接种证明”。

附表9：无证儿童疫苗接种证明。

2015年3月17日附表9无证儿童疫苗接种证明亲爱的儿童家长：您的孩子，性别（男 / 女），年月日出生，已于年月日在我门诊接种麻腮风减毒活疫苗，特此证明。

灵武市乡（镇、社区）预防接种单位（签章）年月日附表9无证儿童疫苗接种证明亲爱的儿童家长：您的孩子，性别（男 / 女），年月日出生，已于年月日在我门诊接种麻腮风减毒活疫苗，特此证明。

灵武市乡（镇、社区）预防接种单位（签章）年月日。