建设工程安全监督备案申报表(一式四份,申报一份)

建设工程施工安全监督申请表监督号：填表事项说明1、工程需详细注明项目所在地址。

2、在上述“□”内按工程所属类别打“√”。

3、安全生产承诺书总共分六类，建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人分别作出承诺，并加盖企业公章。

4、建设单位提供的临时设施费支付计划必须明确支付金额及按进度支付的比例计划。

5、申报表一式四份，其中监督机构两份，建设单位、施工总承包单位各一份。

南昌市建设工程项施工安全监督申请表(房建及市政类)工程名称：建设单位：施工单位：监理单位：申报日期：南昌市建筑行业安全管理监督站制目一、工程概况工程名称工程地址建筑面积（M2）工程造价（万元）工程类型□房建□装饰□市政□其他工程规模□单体工程□群体工程计划开工合同工期日期年月日 (天) 天建设单位项目负责人电话设计单位联系人电话勘查单位联系人电话施工单位项目经理 B证编号电话 C证编号电话安全员 C证编号电话 C证编号电话监理单位项目总监资格证号安全考核证号总监电话代表资格证号安全安全考核监理员证号电话二、资料审查序号资料名称审查情况 1 中标通知书或依法确定施工、监理单位的相关文书，施工合同、监理合同原件备审，复印件加盖单位公章留存。

□ 2 安全生产承诺书：建设单位法人代表、项目负责人；施工单位法人代表、项目经理；监理单位法人代表、项目总监。

□ 3 施工单位项目经理，安全员安全生产考核证书；监理单位总监、专职安全监理员安全考核证书原件（需压证存档），并提供证书复印件。

□ 4 建筑施工项目工伤保险参保证明□ 5 经安监机构复核同意的建设工程安全生产条件审查表及危险性较大的分部分项工程清单□ 6 建设单位按要求缴纳安全生产文明施工措施费的资料□ 7 建设单位提供临时设施费支付计划及对现场安全生产、文明施工要求和措施的资料□ 三、申报审批施工单位：监理单位：建设单位：申报意见（盖章）（盖章）（盖章）年月日年月日年月日经审查，申报单位申报文件、资料等情况符合建设工程安全监督有关规定，同意建设单位对该工程进行施工安全监督申请。

云南省建设工程安全报监备案表(201204)工程名称:景谷县烟草分公司勐班烟叶站建设工程建设单位:云南省烟草公司普洱市公司施工单位:重庆市圣奇建设(集团)有限公司监理单位:云南省建设厅监制工程概况安全主管人员报监须知建设单位办理建设工程安全报监备案手续时应提供以下资料：1、建设工程安全报监备案表；2、建设工程安全文明生产承诺书；3、建设工程人生意外伤害保险费缴纳证明复印件；4、工程中标通知书复印件；5、安全文明施工措施（依照国家有关法律法规、标准制定）；6、安全文明施工监理规划和细则；7、拟进入施工现场使用的大型施工机械设备（塔式起重机、物料提升机、施工电梯、桩工机械等、）的型号、数量；8、施工现场特种作业人员持证上岗情况一览表；拆除工程提交以下备案资料：1、建设工程安全报监备案表；2、作业人生意外伤害保险费缴纳证明复印件；3、施工单位资质等级证明；4、拟拆除建筑物、构筑物及可能危及毗邻建筑的说明；5、拆除施工组织施工方案；6、堆放、清除废弃物的措施；云南省建设工程安全文明生产承诺书工程名称:景谷县烟草分公司勐班烟叶站建设工程建设单位:云南省烟草公司普洱市公司施工单位:重庆市圣奇建设(集团)有限公司监理单位:云南省建设厅监制承诺书建设单位：施工单位：监理单位：三方就工程项目在建期间，认真贯彻执行国家及我省有关安全文明生产的法律法规、标准规范等，相互协调配合切实履行安全文明生产责任和义务，承诺书如下；一、建设单位(一)严格按照国家及我省工程建设有关法律法规和强制性标准，以及基本建设程序实施工程建设，把工程建设安全，包括工程安全、作业人员和社会公众安全，保护环境卫生纳入管理范围，并落实管理人员，配合施工单位、监理单位共同做好安全文明生产工作。

(二)负责提供施工现场及其毗邻区域的供排水、供电、供气和通信等设施的空中和地下管线配置情况，可能影响到的建、筑物情况及地质资料，对所提供的情况和资料的真实性负责，并为本宫工程安全文明生产提供必要的条件。

江陵县建设工程质量、安全监督报监需知根据《建筑法》、《建筑工程质量管理条例》、《房屋建筑和市政基础设施工程质量监督管理规定》、《建筑工程安全生产管理条例》、《建筑工程安全生产监督管理导则》《湖北省房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收及备案管理办法》等规定，凡江陵县内新建、改建、扩建工程，建设单位在申领施工许可证之前，必须携带相关资料到江陵县建设工程质量安全监督站办理质量、安全监督登记手续。

在相关资料提交齐全后，我站承诺在三个工作日内办理监督登记,发放质量、安全监督通知书及监督工作方案.对未办理质监手续先行施工的建设工程,本站将及时上报县住建局，依法对其进行行政处罚。

(质监手续原则上不再予以补办)一、质量报监所需资料：注明：以上资料由建设单位负责收集并提交.二、安全报监所需资料:注：以上资料由建设单位收集并提交.建筑工程质量监督注册登记表注：此表一式三份，建设(监理）、施工各一份、监督站存档一份.建设工程安全监督申报表1、上表由建设单位到安监机构领取，如实填报；2、上述表格各单位可根据工程实际情况增减表格；3、工程施工中，如单位有所变更需相应注明.建设工程项目安全施工措施备案审查申报表备案申报时间:说明:1、上表由建设单位到安监机构领取，如实填报；2、上述表格各单位可根据工程实际情况增减表格；3、工程施工中，如提供资料有重大变更应及时补充递交;4、关于危险性较大的分部分项工程范围及相关要求参建质[2009］87号文; 建设、施工、监理单位组织机构及人员建设单位质量、安全管理人员情况法人代表：项目负责人: 联系电话：监理单位驻现场人员情况法人代表：项目负责人：联系电话:施工单位质量、安全管理人员情况法人代表：项目负责人：联系电话：设计单位项目设计负责人：联系电话：勘察单位项目负责人: 联系电话：检测单位建设单位：监理单位: 施工单位：联系人: 联系人：联系人：电话: 电话: 电话:年月日。

维吾尔自治区建设工程质量监督登记表工程名称：建设单位：监督单位：年月日维吾尔自治区建设工程质量监督总站监制填表说明一、本表工程名称填写以施工图纸图签工程名称为准。

二、办理登记时需提供的申报材料：详见报监资料审查表三、表中()或□为可选项，根据项目实际情况打勾确认；四、本表可打印或用钢笔、碳素笔填写，容要具体、真实、完整，字迹要端正，清楚。

五、本表一式四份，建设单位一份、监理单位一份、施工单位一份、监督机构一份。

六、受理地点：咨询：注：工程类别主要为住宅工程、公共建筑、工业厂房；城市道路工程、城市桥梁工程、给排水管道工程、城市隧道工程、城镇燃气工程、城市园林绿化工程、城市路灯与夜景照明工程、垃圾填埋工程等。

注：结构类型主要分为砖混、框架、框剪、框筒、钢结构、排架等。

施工总承包单位质量管理人员登记表工程项目分包情况监理人员情况登记表监理单位：（公章）设计人员情况登记表设计单位：（公章）勘察人员情况登记表勘察单位：（公章）报监资料审查表防雷设计审查。

建筑工程施工现场开工前质量安全资料审查表建设工程质量整改（停工）通知书填写说明一、建设工程质量监督抽查记录表由责任监督员负责填写、保管。

二、本表工程名称填写以施工图纸图签工程名称为准。

三、填写时，应写明存在的质量问题与其发生的确切部位，以与违规、违反设计文件、规标准的具体条款。

四、要求填写容可追本溯源，编号要规有序、不得重复，以便于整改复查。

五、本表可打印或用钢笔、碳素笔填写，容要具体、真实、完整，字迹要端正，清楚。

六、本表可复印，原件应存入质量监督档案。

质监201整（停）[ ]号建设工程质量整改（停工）通知书_________________________________________：你单位工程经（巡查、抽查）存在以下质量问题：______________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 要求：□1.整改；□2.局部停止施工，进行整改；□3.限你单位于_________年_____月_____日前整改完毕，并将整改结果书面报我站复查。

建设工程项目基本信息一览表注：附表1-9，需登录巴中市建设工程安全监督综合管理服务平台（ ）填报并打印；详细阅读附表10，并按要求对现场进行完善到位。

本表一式三份。

工程名称工程地址竣工日期建筑面积 ㎡工程造价总面积㎡栋号、层数地下室层数层高企业名称身份证号项目负责人电话建设单位现场联系人电话企业名称注册证书号项目负责人电话监理单位名称现场联系人电话企业名称执业资格证号项目负责人电话施工单位名称现场联系人电话企业名称执业资格证号项目负责人电话勘察单位名称现场联系人电话企业名称执业资格证号项目负责人电话设计单位名称现场联系人电话建设工程施工安全监督备案表工程名称施工安全监督编号工程地址工程造价建筑面积栋号、层数姓名建设单位公 章 年 月 日项目负责人电话姓名监理单位公 章 年 月 日项目 总监电话施工单位公 章 年 月 日安全生产许可证书号姓名安全生产考核合格证书编号电话姓 名安全生产考核合格证书编号项目 经理专职安全生产管理人员开工日期竣工日期监督站经办人备注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、监督机构各持一份，并加盖建设单位、施工单位、监理单位公章。

危险性较大的分部分项工程清单工程名称施工安全监督编号一、危险性较大的分部分项工程清单如涉及请在括号里打√（一）基坑支护、降水工程（）开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。

（）（二）土方开挖工程（）开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。

（）（三）模板工程及支撑体系（）1.各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。

（）2.混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/m2及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。

（）3.承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。

（）（四）起重吊装及安装拆卸工程（）1.采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10kN及以上的起重吊装工程。

工程施工安全监督申请表[公司名称][公司地址][联系电话]工程施工安全监督申请表编号：【填写编号】日期：【填写日期】一、基本信息1. 项目名称：【填写项目名称】2. 建设单位：【填写建设单位】3. 施工单位：【填写施工单位】4. 监理单位：【填写监理单位】5. 工程地点：【填写工程地点】6. 工程概况：【填写工程概况】7. 工程时间计划：【填写工程时间计划】8. 工程预算：【填写工程预算】9. 联系人及联系方式：【填写联系人及联系方式】二、施工方案在此说明施工方案，并注明主要的施工工艺、设备、安全防护措施等。

三、安全生产责任制度阐述建设单位、施工单位和监理单位的安全生产责任制度，包括各个角色的职责和义务。

四、安全生产措施1. 安全管理组织机构：说明安全管理组织机构的设置、人员职责等情况。

2. 安全检查与监督：描述安全检查与监督的具体内容、频率和流程。

3. 安全教育培训：说明施工人员的安全教育培训计划和措施。

4. 安全技术保障措施：列举各种安全技术措施，如防火、防爆、防坍塌等。

五、安全风险评估对本工程的施工过程中可能存在的安全风险进行评估，并提出相应的风险防范措施。

六、施工安全监督要求根据相关规定和标准，说明对施工安全监督的要求，包括监督人员的资质、监督频次等。

七、申请说明请在此部分提供其他与工程施工安全监督相关的申请说明。

八、申请人信息1. 申请人姓名：【填写申请人姓名】2. 申请人职务：【填写申请人职务】3. 申请人联系方式：【填写申请人联系方式】以上是工程施工安全监督申请表，请按照要求填写完整，并提供相关的附件资料。

申请递交后，我们将尽快进行审核并进行施工安全监督工作。

注：本表一式两份，建设单位、施工单位和监理单位各一份，均需在申请时递交。

一建设工程安全监督备案申报表监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）(申报单位)申报日期：江苏省建筑安全监督总站制申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。

2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。

3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。

4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监督通知书》。

5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。

6、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。

7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。

8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。

9、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

1-1 建设工程安全监督备案申请书（安监机构）：今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。

联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年月日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况1-3 建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：建设单位：施工单位：项目经理：监理单位：项目总监：监督备案的附件材料。

1-4 施工现场平面布置图施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。

1-5 施工现场周边环境及地下设施情况交底表可另附页1-6 危险性较大的分部分项工程清单1-7 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单希望以上资料对你有所帮助，附励志名言3条：1、常自认为是福薄的人，任何不好的事情发生都合情合理，有这样平常心态，将会战胜很多困难。

建设工程质量安全监督申请表1. 申请人信息
•申请人姓名：
•联系电话：
•电子邮件：
•单位名称：
•单位地址：
2. 申请工程信息
•工程名称：
•工程地址：
•工程类型：
•工程规模：
•工程预算：
3. 施工单位信息
•施工单位名称：
•施工单位地址：
•施工单位负责人：
•联系电话：
4. 设计单位信息
•设计单位名称：
•设计单位地址：
•设计单位负责人：
•联系电话：
5. 监理单位信息
•监理单位名称：
•监理单位地址：
•监理单位负责人：
•联系电话：
6. 工程概况
在此处请提供工程的详细概况，包括但不限于工程的用途、建设原因、工期安排、技术要求等。

7. 监督要求
在此处请提供监督机构需要注意的事项或要求，包括但不限于验收标准、质量控制要求、安全预防措施等。

8. 申请理由
在此处请提供申请质量安全监督的理由，包括但不限于施工方面的技术能力、监理方面的经验能力等。

9. 相关附件
在此处请列出所有与申请相关的附件，包括但不限于图纸、设计文件、合同文件等。

请在完成以上申请表后，将表格发送给相关监管部门，并在发送前确保所有信息的准确性和完整性。

注：此文档为建设工程质量安全监督申请表的模板，申请人可以根据实际情况进行修改和填写。

江陵县建设工程质量、安全监督报监需知根据《建筑法》、《建筑工程质量管理条例》、《房屋建筑和市政基础设施工程质量监督管理规定》、《建筑工程安全生产管理条例》、《建筑工程安全生产监督管理导则》《湖北省房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收及备案管理办法》等规定，凡江陵县内新建、改建、扩建工程，建设单位在申领施工许可证之前，必须携带相关资料到江陵县建设工程质量安全监督站办理质量、安全监督登记手续。

在相关资料提交齐全后，我站承诺在三个工作日内办理监督登记，发放质量、安全监督通知书及监督工作方案。

对未办理质监手续先行施工的建设工程，本站将及时上报县住建局，依法对其进行行政处罚。

(质监手续原则上不再予以补办)一、质量报监所需资料：注明：以上资料由建设单位负责收集并提交。

二、安全报监所需资料：注：以上资料由建设单位收集并提交。

建筑工程质量监督注册登记表注：此表一式三份，建设（监理）、施工各一份、监督站存档一份。

建设工程安全监督申报表1、上表由建设单位到安监机构领取，如实填报；2、上述表格各单位可根据工程实际情况增减表格；3、工程施工中，如单位有所变更需相应注明。

建设工程项目安全施工措施备案审查申报表备案申报时间：说明：1、上表由建设单位到安监机构领取，如实填报；2、上述表格各单位可根据工程实际情况增减表格；3、工程施工中，如提供资料有重大变更应及时补充递交；4、关于危险性较大的分部分项工程范围及相关要求参建质[2009]87号文；建设、施工、监理单位组织机构及人员建设单位质量、安全管理人员情况法人代表：项目负责人：联系电话：监理单位驻现场人员情况法人代表：项目负责人：联系电话：施工单位质量、安全管理人员情况法人代表：项目负责人：联系电话：设计单位项目设计负责人： 联系电话：勘察单位项目负责人： 联系电话：检测单位负责人： 联系电话：建设单位： 监理单位： 施工单位 ：盖章盖章 盖章联系人： 联系人： 联系人：电话： 电话： 电话：年 月 日。

监督备案号：档案号：南京市建设工程安全监督备案申报表工程名称申报单位〔公章〕申报日期联系人联系南京市建筑安全生产监督站制申报须知一、申报程序1、申报单位到安监站领取本表，按要求填报；申报资料须装订成册。

在领取施工许可证或开工报告前办结安全监督备案手续。

2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料应为原件并携带加盖公章的复印件。

3、未办理安全监督备案及不具备安全生产条件的不得擅自开工。

▲《建设工程安全监督备案申报表》、《建设工程安全监督通知书》均一式四份，安监站、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

二、填报说明1、工程类别及等级划分见附表〔一〕。

2、项目专职安全员配备应符合《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备方法》要求，即总承包单位：1万m2以下〔或工程合同价在5千万元以下〕工程至少1人；1-5万m2〔或工程合同价5千万元-1亿元〕的工程至少2人；5万m2及以上〔或工程合同价1亿元及以上〕的工程至少3人，且按专业配备。

分包单位：专业承包单位应当配备至少1人，并根据所承担的分部分项工程的工程量和施工危险度增加；劳务分包单位施工人员在50人以下的，应配备1名，50人—200人，应配备2名，200人及以上的应配备3名以上。

3、申报单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称；并对申报材料的真实性负责。

4、建设单位、监理单位及施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。

今有我单位施工〔建设〕工程按照国务院393号令《建设工程安全生产管理条例》、建设部91号令《建筑工程施工许可证管理方法》、南京市政府[2005]237号令《南京市工程施工现场管理规定》和建质[2009]87号《危险性较大的分部分项工程安全管理方法》及相关规定，现携以下材料到你站办理施工安全监督备案手续。

工程概况及建设各方责任主体基本情况危险性较大的分部分项工程清单附表〔一〕：工程类别及等级划分情况填表说明“以上”包括本数，“以下”不包括本数。

一、开工前：
（1）建设工程质量安全监督申报表
《报监》
建设质量安全监督申报表（一式四份）
工程明细表（一式四份）
参建单位及人员资质资格审查表（一式一份）
施工单位的资质证书
设计单位的资质证书
监理单位的资质证书
建设工程施工中标通知书
施工承包合同
施工图纸设计文件一套
建造师注册书
施工组织设计（或分期专项施工方案）（应包括脚手架等专项方案）监理单位总监注册工程师证
监理规划（监理实施细则）或旁站监理方案
按建设行政主管部门要求及工程特点需提供的其他资料
（2）申报施工许可证
发施工许可证
一般要求报监登记表中的人要出席并核对身份证和上岗证
做一个监督交底
发施工许可证（两份）一正一副（正件由甲方保存，办理余泥排放证用）（副证一般由施工单位保存，以备政府各个部门来检查时用）
1、复印施工许可证正本和副本，一式十份
2、复印人员证书（也可以向公司索取）
二、正式开工
开工报告
材料进场后（收集材料合格证、出厂检验报告、放射性检验报告）—材料报验——监理审批——跟监理一起见证取样（见证记录）——备车送检——去到检测室时交送检样品和填写送检委托单——出报告（时间看检测室和材料的检测周期）——取报告（交检测费）
安全方面
收集人员身份证复印件和上岗证（平安卡和特种作业人员证件）
安全三级教育。

一建设工程质量安全监督备案申报表监督备案号：建设工程质量安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）(申报单位)申报日期：常州市新北区建设工程质量安全监督站制申报说明一、申报程序1、建设单位到区行政服务中心建设局窗口领取本表，按要求填报。

2、建设单位按单位工程一式四份填报；单位工程如有单独招投标的分部工程，应补办监督注册手续。

在领取施工许可证或开工报告前办理完质量安全监督注册手续。

3、办理质量安全监督注册备案时，所提交的申报资料须装订成册，所提交的申报资料应为原件并携带复印件。

4、按财政、物价等部门核定的标准，缴纳工程安监费。

5、质量安全监督站审查建设单位提供的质量安全监督注册备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。

6、质量安全监督站办理工程质量安全监督注册备案后5日内发出《建设工程质量安全监督通知书》。

二、填报说明1、建设单位应如实逐项填写本表，建设、监理、施工单位对报送的质量安全监督注册备案资料的真实性、有效性及是否具备质量安全监督注册备案条件审核确认，签署意见并加盖单位法人章。

各质量安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。

2、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。

3、结构类型为：框架、框架-抗震墙、抗震墙、部分框支抗震墙、框架核心筒、筒中筒、板柱-抗震墙、砖混、排架、钢结构、木结构等。

4、地基类型为：天然地基、（深层搅拌桩、挤密桩、碎石桩、石灰桩）复合地基等。

5、基础类型为：桩基础、条基、整板基础、独立基础、箱型基础等。

6、办理监督手续时工程形象进度为：未开工、桩基、基础、主体、装饰装修、已竣工等。

7、办理监督手续时如果工程已经开工，应如实将工程的形象进度在“申报需说明的”情况一栏中写清楚。

8、“建设各方责任主体基本情况登记表”要认真、准确、清楚地填写。

“施工单位”栏若有总包单位，除填写总包单位外，还应填写各分包单位；若无总包单位，应填写各承包单位。

安全监督所需材料：
1.《建筑工程安全监督申报表》一式四份（通过邮件转发）
2. 企业法人、分管经理、项目经理安全证书复印件、企业安全科长、项目部安全员上岗证、特种作业人员操作证复印件（施工单位提供，原件备查）
3. 建筑工程团体人身意外伤害保险办法凭证、保单协议书（原件、复印件）（施工单位提供）
4. 施工合同、中标通知书或直接发包通知书
5. 施工企业的《安全生产许可证》（原件、复印件）
6. 工程项目安全生产应急预案
7. 安全文明措施费支付计划及凭证
8. L BS系统定位在岗考勤（电信部门办理）
质量监督所需材料：
1.《建筑工程质量监督申报表》一式四份（通过邮件转发）
2.经过审图部门审查通过的工程勘察报告和全套施工图、
施工图审查意见、答复及合格书（原件、复印件）
3.监理单位工程监理合同备案表（原件、复印件）
4.施工单位施工合同备案表（原件、复印件）
5.建设工程用地权属文件（土地证、土地出让合同、用地许
可证或用地批文）（原件、复印件）
6.《建设工程规划许可证》（原件、复印件）。

建设工程质量安全监督备案申报表监督备案号： _______________ 建设工程质量安全监督备案申报表工程名称： _______________________________建设单位：______________________________ （盖章）（申报单位）申报日期： _____________________________市新北区建设工程质量安全监督站制申报说明一、申报程序1、建设单位到区行政服务中心建设局窗口领取本表，按要求填报。

2、建设单位按单位工程一式四份填报；单位工程如有单独招投标的分部工程，应补办监督注册手续。

在领取施工许可证或开工报告前办理完质量安全监督注册手续。

3、办理质量安全监督注册备案时，所提交的申报资料须装订成册，所提交的申报资料应为原件并携带复印件。

4、按财政、物价等部门核定的标准，缴纳工程安监费。

5、质量安全监督站审查建设单位提供的质量安全监督注册备案资料，符合条件的5日办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日退回备案资料并说明理由。

6、质量安全监督站办理工程质量安全监督注册备案后5日发出《建设工程质量安全监督通知书》。

二、填报说明1、建设单位应如实逐项填写本表，建设、监理、施工单位对报送的质量安全监督注册备案资料的真实性、有效性及是否具备质量安全监督注册备案条件审核确认，签署意见并加盖单位法人章。

各质量安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。

2、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。

3、结构类型为：框架、框架-抗震墙、抗震墙、部分框支抗震墙、框架核心筒、筒中筒、板柱-抗震墙、砖混、排架、钢结构、木结构等。

4、地基类型为：天然地基、（深层搅拌桩、挤密桩、碎石桩、石灰桩）复合地基等。

5、基础类型为：桩基础、条基、整板基础、独立基础、箱型基础等。

6、办理监督手续时工程形象进度为：未开工、桩基、基础、主体、装饰装修、已竣工等。

安全勘验备案需提交的资料
1、安全备案表申请表（一式四份）包括安全备案表、监督方案、安全措施备案表、现场踏勘联络单、建设工程安全监督交底书、安全生产管理目标责任书。

2、办理职工意外伤害保险手续原件（审原件、留复印件）。

3、中标通知书（审原件、留复印件）。

4、总、分包单位《建筑施工企业安全生产许可证》（审原件、留复印件）。

5、建筑施工企业的主要负责人、项目经理、专职安全员身份证复印件、安全生产考核合格证书（押原件，人员数量符合相关规定）；分包企业的项目负责人、专职安全员安全生产考核合格证书）（押原件）；监理公司总监理工程师、专业监理工程师身份证、执业资格证书复印件。

6、建设单位、工程监理单位、建筑施工企业的项目安全生产保证体系图，（附施工企业、监理单位的营业执照、资质证书、企业组织机构代码证复印件）。

7、特种作业人员配备和持证上岗情况。

（证件登记表，证书审原件留复印件）
8、经企业技术负责人审查批准，总监理工程师审核签字盖章的安全技术措施及专项施工方案。

危险性较大的专项施工方案要按规定提交专家论证报告。

9、安全防护用具、机械设备和特种设备的配备情况。

（型号、出厂日期）
10、施工现场应急救援预案。

11、中标文件中安全防护、文明施工措施费清单或合同中相关内容（留复印件），甲方拨付安全防护、文明施工措施费证明文件。

（拨付比例不少于50%，审票据原件，留复印件）
12、安全生产文明施工目标及采取的措施（分省级文明工地、市级文明工地、合格工地三类）。

13、建筑工程规划许可证（审原件、留复印件）
14、其他相关资料（省外施工企业提交进冀证明文件）。

备案资料目录：1、《建筑施工安全监督备案表》一式四份；2、《文明施工责任书》一式二份；3、《物业化管理责任书》一式二份；4、《安监备案工程信息表》；5、中标企业安全生产许可证（复印件一份）；6、《施工现场及毗邻区域内有关资料的交接证明材料一览表》；7、《成都市建设工程施工现场开工安全生产条件自查表》；8、施工准备阶段《建筑施工安全检查评分汇总表》；9、三类人员《安全生产考核合格证书》（复印件一份）；10、项目安全工程师任命文件；项目安全工程师《安全生产考核合格证》验原件；免冠照1寸证件照两张；11、民工意外伤害保险。

（复印件一份）。

备注：以上所有收取复印件的资料，都要查验原件。

成都市建筑施工安全监督备案表文明施工责任书编号：工程名称：工程地址：施工单位现场负责人：（签字）检查监督单位：（盖章）签订责任书日期：年月日为认真贯彻实施市委、市政府关于开展创建国家环境保护模范城市活动的通知和有关要求，将我市初步建设成为中国西部第一个经济快速发展、环境清洁优美、生态良性循环的国家环境保护模范城市，规范我市建设工地环境保护，提高建设工地科学化、规范化、标准化管理水平，达到“整洁、规范、安全、文明”的要求，在蓉施工的各建筑业企业在开工前均应签订《文明施工责任书》并做到：一、建筑、装饰装修、房屋拆迁、市政基础设施工地必须实行打围作业、封闭施工做到规范化管理。

二、建筑工地出入口地坪必须进行混凝土硬化处理，市政基础设施工地进入口应设置密目网钢笆或钢筋蓖子，防止泥土带入城市道路。

三、建筑工地主要通道必须硬化，料具场地必须平整夯实，其余裸露泥土要进行绿化，现场临时设施、机具设备、各类建筑材料应合理布置，材料堆码整齐。

四、严禁高空抛撒建筑垃圾，防止尘土飞扬，消除建筑物垃圾必须采取集装密封方式进行，清扫场地和楼层必须采用湿法作业，工地应设置临时密闭式垃圾堆放场或垃圾箱进行存放。

五、施工运输车辆，挖掘土设备驶出工地前必须冲洗轮胎，作除泥处理，运输沙、石、水泥、土方垃圾等，易产生扬尘的车辆必须封闭。

一建设工程质量安全监督备案申报表监督备案号：建设工程质量安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）(申报单位 )申报日期：常州市新北区建设工程质量安全监督站制申报说明一、申报程序1、建设单位到区行政服务中心建设局窗口领取本表，按要求填报。

2、建设单位按单位工程一式四份填报；单位工程如有单独招投标的分部工程，应补办监督注册手续。

在领取施工许可证或开工报告前办理完质量安全监督注册手续。

3、办理质量安全监督注册备案时，所提交的申报资料须装订成册，所提交的申报资料应为原件并携带复印件。

4、按财政、物价等部门核定的标准，缴纳工程安监费。

5、质量安全监督站审查建设单位提供的质量安全监督注册备案资料，符合条件的 5 日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起 5 日内退回备案资料并说明理由。

6、质量安全监督站办理工程质量安全监督注册备案后 5 日内发出《建设工程质量安全监督通知书》。

二、填报说明1、建设单位应如实逐项填写本表，建设、监理、施工单位对报送的质量安全监督注册备案资料的真实性、有效性及是否具备质量安全监督注册备案条件审核确认，签署意见并加盖单位法人章。

各质量安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。

2、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。

3、结构类型为：框架、框架- 抗震墙、抗震墙、部分框支抗震墙、框架核心筒、筒中筒、板柱- 抗震墙、砖混、排架、钢结构、木结构等。

4、地基类型为：天然地基、（深层搅拌桩、挤密桩、碎石桩、石灰桩）复合地基等。

5、基础类型为：桩基础、条基、整板基础、独立基础、箱型基础等。

6、办理监督手续时工程形象进度为：未开工、桩基、基础、主体、装饰装修、已竣工等。

7、办理监督手续时如果工程已经开工，应如实将工程的形象进度在“申报需说明的”情况一栏中写清楚。

8、“建设各方责任主体基本情况登记表”要认真、准确、清楚地填写。

“施工单位”栏若有总包单位，除填写总包单位外，还应填写各分包单位；若无总包单位，应填写各承包单位。

建设工程质量安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）(申报单位)申报日期：德阳市建设工程质量安全监督站制填表说明：1、建设单位在申请施工许可证时在窗口领取申请表或自行下载如实完整的填写各方责任主体单位基本情况。

2、深基坑工程分为单独办理施工许可和与单位工程一起办理施工许可两种情况，单独办理施工许可时，设计单位填写基坑支护设计单位，总包单位即基坑支护施工单位；和单位工程一起办理时设计单位填写单位工程的设计单位。

3、工程概况分为深基坑工程、建筑工程、市政工程三个类别，根据工程项目类别选择填写，当单位工程包含深基坑施工时，应同时填报单位工程和深基坑工程概况。

4、附表1各相关责任主体单位根据项目当前实际情况勾选，并签字和签章，对勾选的内容真实性负责，本表一式四份，建设、监理、施工单位各一份，另一份为质量安全监督备案的附件材料。

5、附表2各相关责任主体单位根据项目当前实际情况填报，并签字和签章，对填报的内容真实性负责，本表一式四份，建设、监理、施工单位各一份，另一份为质量安全监督备案的附件材料。

6、窗口受理了符合条件的材料后，组织对施工现场进行踏勘。

建设各方责任主体基本情况工程概况（深基坑工程）工程概况（建筑工程）工程概况（市政）附表1：德阳市建设工程开工安全生产条件自查表注：本表一式四份，建设、监理、施工单位各一份，另一份为质量安全监督备案的附件材料。

附表2：施工现场周边环境安全评估表注：1、本表内容如填写不下应另附页；2、本表一式四份，建设、监理、施工单位各一份，另一份作为质量安全监督备案的附件材料。

危险性较大的分部分项工程清单。