XX医院业务部门二甲评审工作总结汇报
二甲办公室及医院各位领导：
XX我院接受了国家中医药管理局二级中医院等级评审工作组的
检查，全院职工非常重视并积极迎接。在二甲评审准备工作期间，我
院业务管理方面在院长带领下，上下一心，面对严峻的挑战，合理安
排工作，保证医疗及护理工作的安全运行，又保质保量做好二甲评审
的各项工作。通过这次评审，展现了我院业务部门的正能量，以评促
改、以评促建，通过等级医院评审使我院医疗质量、管理水平、服务
能力更上一个台阶，各个科室借助二甲评审的东风使以前的工作态度
和工作作风大有改观。此次评审过程不仅是医院达标的过程，更是全
体医务工作者通过各位专家指导不断完善、自我修正的过程。
在这次评审准备及评审过程中，根据二甲评审细则及各位专家的
指导意见严格对照和检查我们平时的工作，我们深深意识到我们的工
作还有不足之处，暴露出的问题需高度重视。“不积跬步，无以至千里”，我们还必须正确对待、分析实际工作中的优势与不足正确估价
自己，在改革中前行才能确保医院健康可持续发展。首先值得我们肯
定的有以下几个方面：
一、在此次检查中团队协作精神得到了极致的体现，从院领导到
每一位医务工作者都相互支持、相互沟通、团结合作，本着主人翁的
精神和责任感全面准备迎检工作，同时拉近了同事之间和科室之间的
协作关系为以后的工作打下了更好的基础。
二、治未病科、院感科、急诊室的单独成立、三个病区中医类别
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执业医师主任和副主任的配备以及病案室的人员按评审要求到位、急
诊抢救绿色通道建设等一系列按标准设置，是本次准备工作中边整边
改的亮点。没有这些科室及制度的健全和人员到位，二甲评审会有很
大困难和阻力。通过这些工作，完善了医疗工作的缺陷，明确细化了
各科室职责，提高了本院的整体综合实力。三、根据中医专科医院等级建设要求明确落实了中医三级医师查
房制度，细化了从科主任到住院医师的工作要求，更好的规范了日常
医疗行为，保证了医疗安全。国家优势病种临床路径和诊疗方案的贯
彻和落实以及我院特色疗法的不断优化，使我院中医病案质量和规范
管理迈上了一个新台阶，这将极为有力的推进我院业务水平及学术水
平的提高。
四、中医护理技术操作不断完善；中药饮片、中成药管理得到进
一步加强；检验、影像制度操作更加规范；医疗质量和医疗安全管理
的制度、检查、考核以及各项规范性标准得到健全。
五、通过评审开拓了我们的思路和理念，提高了我们分析问题和
解决问题的能力，提高了我们的业务水平，更加明确了如何规范、细
化我们的业务工作。
同时在这次检查准备过程中我们认识到日常工作中存在的诸多
不足之处，大大的扭转和纠正了我们“夜郎自大”、“固步自封”的心
态，对照评审标准理清了思路，找到了工作差距，明确了奋斗目标，
一定会从本质上促进医疗质量的提升。深知不足，才能阔步前行，主
要不足之处有以下几个方面：
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1、我院医疗质量安全和管理，缺少实质性的数据把控，无卫生
统计等方面的正式材料作为支撑，反映出我们以往医疗质量和安全管
理部分工作尚未到位。
2、管理方面尚需完善，强有力的业务指挥流
程尚不健全，各职
能部门以及职能部门之间工作职责不明确，更谈不上细化和落实。需
要细化工作责任严格落实各自职责，比如六大委员会的工作制度、职
责，还没有得到很好的落实，病案室的电子病历系统尚未健康运行，
难免出现各部门之间相互推诿工作的情况发生。
3、网络化建设是本院的薄弱之处，信息化建设应继续加强，要
为医院的医学统计提供数据，比如：中医治疗率、病床周转率、药占
比、抗菌药物使用率等等，没有专职的统计员做此项工作。电子病历
系统尚不完善，不能很好的为医疗工作服务。
4、绩效考核与医疗质量控制结果没有有机的结合起来，更没有
实质性的开展起来，医疗质量考核成绩没有严格的从分配机制上、从
奖惩制度上显现出来，从而使医疗质量管理唱空头戏，很难得到职工
的重视，不能使之成为促进医疗安全、质量提高的手段。从业务总体
管理上看，真正的激励机制尚未形成，职工的工作热情和积极性尚未
调动起来，这严重的影响医院的社会效益和经济效益。
5、三基培训、新员工培训、住院医师规范化培训、学术继承人
培训、医师定期考核以及重点学科建设、科研课题的申报、评审、管
理等需要从人员到制度上加强。安排院内外学术活动，参加院内外继
续教育是本院需要巩固夯实的工作。相关科室应该按照“三基三严”
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的要求切实制定院科两级全员培训考核计划、措施，并认真持之以恒
的贯彻实施。
6、院感科从无到有的突破是院领导重视、各级职工努力的结果，
从正式成立到参加评审虽然时间短，但克服制
度残缺、经验不足等困
难，做了大量的工作，承担了很大的责任。从科室人员到各项制度的
落实仍有许多方面需要完善。比如：各部门的传染病网络直报意识薄
弱、无微生物室不能开展生物学监测、介入治疗室布局不合理、供应
室管理尚需加强规范等。
7、检验科根据二甲医院的要求尚需配备一些硬件设施，比如艾
滋实验室、微生物室、储血冰箱、溶浆机等，另外输血的各项有关制
度需要完善并督促落实。
8、病区存在的主要问题是临床路径与诊疗方案规范化的实施能
力，包括优化方案、汤药无剂量及加减，病历书写中四诊合参的资料
不齐全、中医辨证分析、鉴别诊断内容单一，按中医专科医院三级医
师查房的要求还有差距，三级查房的中医药业务水平还需进一步提高。
9、药剂科存在的问题，集中体现在药事管理
