刚察县医疗保险管理局
关于刚察县医疗保险管理局基本情况及
岗位职责安排与风险汇报材料
一、基本情况
我局隶属于人力资源和社会保障局二级局，在农牧局办公大楼联合办公。
内设两科两室，即：财务费用结算、基金审核科，信息审核、医疗费用审核科，城镇居民办公室，新型农村合作医疗办公室。
现有核定编制10名，实有人员11人（占编制人员8人，“三支一扶”1人，见习岗位1人，公益性岗位1人，），缺编2人。
男性4人，女性7人。
二、刚察县城乡居民参保情况
截止2011年11月底，我县城镇居民人口14903人。
我县参保单位141户，应参保人数2721人，实参保2605人；其中，行政事业单位2109人，企业496人（破产企业282人）。
全面完成州级下达85人的扩面任务，完成州级下达任务的100%，占应参保人员的95.74%。
全县2605名参保职工中，2584人已领取医保卡，未领取人员21人。
我县应参保城镇居民5800人，截止2011年12月1日为止实参保居民5512人，其中，低保人数3341人，个人缴费2171人。
完成州级下达任务5508人的100.1%，占应参保
人员的95.03%。
截止2011年12月1日为止，我县应参合农牧民28726人，实际参合28726人，参合率100%。
三、医改工作完成情况
根据《刚察县进一步深化医药卫生体制改革实施方案》的要求，我局出台了五项管理办法，即：《刚察县医疗保险管理局定点医疗机构药费控制办法》、《刚察县医疗保险管理局城乡居民基本医疗保险基金管理办法》、《刚察县医疗保险管理局定点医疗机构管理办法》、《刚察县县级城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理办法》、《刚察县医疗保险管理局两定机构动态管理办法》，全面完成了医改工作目标任务。
四、城镇居民“一卡通”工作开展情况
根据中共海北州委办公室、州人民政府《关于印发开展城镇居民新农合医疗保险城乡一体化及州级统筹实施方案的通知》…北办发（2011）154号‟文要求，我局对全县参保居民进行了个人信息采集录入工作，截止目前共录入城镇居民信息4701人，占实参保居民5512人的85%。
由于享受低保人员大部分居住县外无联系电话，个人信息无法采集，给全面办理“一卡通”带来了困难。
下一步我局加强同民政部门联系，采集低保人员个人信息，确保“一卡通”顺利实施。
五、实行州级统筹城乡一体化，各项基金上解情况
截止2011年11月30日上解城镇居民医疗基金283.19
万元；新型农村合作医疗基金882.37万元；城镇职工上解医疗基金1562.09万元。
基金上解后，我局积极争取上级业务部门的支持，用每月预拨医疗保险基金的方式，报销参保人员医疗费用，确保惠民工作的连续性。
维护社会平安稳定。
六、存在的问题
1、我县2011年11月底全县城镇居民14903人，其中：城镇职工2605人，省州驻县3566人，人户分离2932人，应参保居民5800人，由于青海湖农场、黄玉农场举家外出人员较多，热水煤矿破产后，大量人员移居异地，造成人户分离严重，给以后的扩面任务带来了困难。
2、城镇居民医疗保险和新农合移交到我局后，由于参保人数增多，工作量加大，我局应有编制10人，实有8人缺编2人，城镇居民经办人员未到位，没有固定的办公场所，现有工作人员兼职办理城镇居民医疗保险工作；新农合与我局两地办公，给医疗保险工作带来了极大的不便；全县各乡镇城镇居民医疗保险和新农合代办机构人员均为兼职人员，工作积极性不高，影响了城乡居民门诊费用报销和个人信息采集等工作，希望上级政府解决人员编制和较为宽敞的办公场所。
3、我局是参照依照公务员身份的事业单位，新农合移交到我局后，原新农合4名工作人员一同归入我局管理，但
身份还是事业单位工作人员，希望上级政府给予考虑解决这4名新农合在职人员的身份问题。
七、下一步工作打算
1、根据《中共海北州委办公室海北州人民政府办公室关于印发开展城镇居民新农合医疗保险城乡一体化及州级统筹实施方案的通知》（北办发[2011]154号）文的要求，我县将实施城乡居民一体化，实行州级统筹，统一调剂，风险共担；统一政策、统一管理部门；统一筹资标准：统一推行就医“一卡通”，进一步提升城乡居民的医疗保险保障政策待遇。
2、我局将按照上级部门要求，采取“进村入户”的形式对全县城乡居民、新农合参合人员个人信息进行采集工作，并对全县城乡新农合参合人员基本医疗保险基金及个人账户余额进行审核、登记。
全县城乡一体化系统建立后门诊就医采用刷卡取药的方式，住院采用刷卡支报的方式，住院只需交纳个人自负、自费费用，由定点医疗机构和定点零售药店与医疗保险经办机构之间进行结算。
参保城乡居民可以实现州内跨地区就诊，方便参保居民看病就医，进一步体现人性化的服务理念。
3、加强医疗保险基金的稽核工作，确保医疗保险基金的应收尽收，提高基金收缴率、增强基金的支撑能力、确保医疗保险工作的可持续发展。
4、加强“两定”医疗机构、零售药店的管理，规范医疗行为。
通过医疗保险定点协议管理，监督“两定”机构合理治疗、合理用药、合理售药、降低医药费支出，确保医疗保险基金的安全有效运行。
5、继续加强城乡居民基本医疗保险惠民政策宣传和培训。
通过培训和宣传，提高经办人员素质，把各项惠民政策落实到位，让参保群众得到实实在在的好处，提高农牧民群众的参保积极性，进一步扩大城乡居民基本医疗保险覆盖面。
6、按照建设和谐社会的要求，坚持以人为本，要在医疗保险服务管理工作中充分体现尊重人、理解人、关爱人的人本思想，通过不断规范经办业务行为，强化服务意识、提高工作效率，以便更好的服务群众、促进民生工作。
八、各岗位的风险问题如下
局长：办公室用品采购中利用权职以权谋私，收受回扣或照顾熟人；公务接待中违规照顾熟人、关系户；用公用经费以权谋私；
审核：审核过程中不够严谨，以权谋私；
会计：利用财务支出等权利谋取私利；私设小金库、帐外帐、假发票入账、错帐；
出纳报销：原始单据不规范、报销手续不完备；出现现金短款和银行未达帐项；利用职务之便贪污、挪用公款，违
规开支、报销；
统计:统计报表数据做假，可能存在未按法定条件、范围、程序、方式、时限审批和作出许可决定的行为；
文秘：未经领导审批同意或未按照文件分发范围私自扩大阅知范围，或私下出借；
司机：私自使用车辆，公车私用。
刚察县医疗保险管理局
2012年2月22日。
