学校卫生信息表格

学校班级卫生监测表1. 背景为了确保学校班级的卫生状况达到标准，保证学生的健康和安全，我们需要进行定期的卫生监测和评估。

本监测表旨在记录学校班级的卫生情况，并为改进提供参考。

2. 监测内容2.1 班级基本信息班级名称：所在年级：班主任姓名：2.2 班级卫生设施- 卫生间数量：- 卫生间是否干净整洁：- 洗手池数量：- 洗手池是否供应肥皂和纸巾：- 教室是否干净整洁：- 教室地面是否清洁：- 学生桌椅是否整齐摆放：2.3 学生个人卫生- 学生是否保持个人卫生：- 学生是否正确使用垃圾桶：- 学生是否定期洗手：- 学生是否有疾病传播的迹象：2.4 食堂卫生- 食堂是否整洁：- 食堂是否每日打扫消毒：- 食堂是否有健康合格证：2.5 学校卫生管理措施- 学校是否定期开展卫生检查：- 学校是否提供卫生教育课程：- 学校是否及时处理卫生问题：- 学校是否建立卫生管理制度：3. 监测结果记录3.1 监测时间监测开始日期：监测结束日期：3.2 监测结果请根据以上监测内容，记录每项指标的结果和评估。

针对不合格或有待改进的指标，可以额外提供备注说明。

4. 改进建议根据监测结果，提出改进建议，以改善学校班级的卫生状况。

建议包括但不限于加大卫生教育力度、改进卫生设施、加强卫生管理等方面。

5. 其他事项如有其他事项需要记录或说明，请在此部分填写。

以上是学校班级卫生监测表的内容，请按照实际情况进行填写和记录。

监测结果和改进建议应及时上报学校相关负责人，并进行跟进实施。

感谢您的合作！。

学校传染病登记及病愈复课登记记录表
学校晨、午检登记表
学校晨午检记录表（全校汇总）
学校因病缺课学生追踪记录表（班级）时间：记录人
新生入学、入托查验预防接种证登记表
注：1．此表开学后由学校填写，一式两联，9月底前交辖区接种单位，待补种结束后，11月底反馈一联给学校。

2。

接种证有查验章的，其它栏目可不需填写； 3．接种证未盖章的在所有已接种疫苗栏打上“√”；未种疫苗不要填写；由接种人员填写补种日期。

填报日期：填报人：
教室、宿舍等消毒记录表。

学校卫生信息登记表一、基本信息1.年份：2.学校名称：（********区县以下）3.学校的行政归属： (****市****区/县)4.学校地址：（*****区县以下）5.学校类别：1-小学，2-初中（2.1 普通初中；2.2 重点初中），3-9年一贯制学校，4-职业初中，5-高中（5.1 普通高中；5.2重点高中），6-完全中学，7-12年一贯制学校，8-普通高校，9-中专，10-技校，11-职业高中6.学校所在地域类型（城乡划分）：1-城区，2-镇区，3-乡村7. 是否是寄宿制学校（1-是，2-否）8. 主管学校卫生校长姓名：校医姓名：校医联系电话：校医电子邮箱：9. 学校女生总数：学校男生总数：二、学校卫生管理1. 是否对学生进行体格检查，建立学生体质健康卡片并将体检结果纳入学生档案（1-是，2-否）如进行体检，体检时间是: 2. 是否晨检开展是否学生因病缺勤登记、追踪和复课证明查验是否查验种证是否有传染病疫情报告制度是否有突发公共卫生事件疫情报告专人本年度学校是否开展突发公共卫生事件应急演练本年度是否出现因校方责任发生传染病暴发流行（1-是，2-否）3.是否定期开设或开展健康相关的宣传教育课程、选修课或者讲座宣教内容包括以下哪些（1-是，2-否）：人体解剖生理知识青春期生理变化和卫生要求（性教育、艾滋病教育等）个人卫生习惯（清洁，起居、刷牙、读写等）饮食营养与膳食、慢性病（肥胖、糖尿病等）环境卫生（环境污染的危害、环境保护等）常见病预防（视力低下、肥胖、贫血、营养不良、龋齿等）安全与伤害（交通、溺水、触电、中毒、危险求救等）传染病防控（流感、腮腺炎、水痘、出血热、肝炎等）其他若有，请写明具体内容4.是否设立学生就医部门（校医院、卫生所、卫生室、保健室、医务室、卫生科等）就医部门名称是学生就医的部门是否有《医疗机构执业许可证》（1-是，2-否）学校是否配备可以处理一般伤病事故医疗用品（1-是，2-否）是否配备专职卫生技术人员、专职或者兼职保健教师（1-是，2-否），其中专职卫生技术人员人数人专职保健教师人兼职保健教师人5、学校专职卫生技术人员、专职或者兼职保健教师是否为学生提供过心理疏导针对学生心理卫生问题，学校为学生提供哪些心理卫生服务，请列举说明6.学校是否有食堂（1-是、2-否）食堂面积为 m2就餐人数为人食堂从业人员是否持健康证明是否有食品安全知识培训证明（1-是，2-否）食堂餐具消毒方式（1-煮沸，2-蒸气，3-电子消毒柜，4-药物消毒）7. 是否因校方责任发生集体性食品安全事故（1-是，2-否）8. 学校校园内是否有超市或食杂店（1-是，2-否）9. 学校生活饮用水的供应方式（1-市政水，2-自备水源（水井），3-二次加压）学校提供饮用水的方式（1-热水房提供热水，2-桶装水，3-自带）10.学校是否有学生宿舍（1-是，2-否）住宿人数是人学生宿舍是否分区或分单元布置（1-是，2-否）人均宿舍面积为 m2 宿舍内是否有厕所、盥洗设施（1-是，2-否）是否有学生宿舍卫生管理制度（1-是，2-否）11. 教学楼每层是有厕所室内厕所是否有洗手设备有无蝇、蛆（1-是，2-否）厕所种类（1-水冲式，2-室外旱厕，3-二者皆有）全校男厕蹲位总数个女厕蹲位总数个12. 学校是否有公共浴池是否依法取得卫生许可证是否有浴室卫生消毒制度13. 学校是否有游泳馆游泳场所的通道及卫生设施是否定期消毒、保持清洁14. 学校是否有图书馆或者图书室15. 学校是否有体育馆16. 学生每周几节体育课每节体育课多长时间分钟学生每周课外体育活动的累计时间分钟=（一周早操和课间操的累计时间分钟+一周班级体育活动的累计时间分钟）本年度体育课的内容包括哪些，请列举三、学校环境与学生健康监测1. 学校环境监测：所在行政区卫生行政部门如疾控（防疫站）部门是否对本校进行以下监测学校食品安全监测生活饮用水监测教室环境卫生监测包括：课桌椅黑板教室采光教室照明微小气候（二氧化碳和室温）噪声生活环境卫生监测包括：厕所学生宿舍公共场所卫生监测包括：公共浴池游泳馆体育馆图书馆2. 学生健康监测：学校是否为学校卫生情况年报表的监测点校（1-是，2-否）学生健康监测结果信息统计：2.1 因疾病死亡的学生数：自杀交通事故溺水其它2.2 因病（精神、传染和心血管等）休退学人数人2.3 常见病发生情况：营养不良受检人数检出人数肥胖受检人数检出人数视力不良受检人数检出人数龋齿受检人数检出人数沙眼受检人数检出人数贫血受检人数检出人数蛔虫受检人数检出人数四、备注填表人：填报说明：1 . 辖区内所有学校都需完成此表，对于某些问题需要解释说明请在备注中解释。

晨检记录登记表
班级：年班年月
日期班级人数缺勤人数
缺勤原因
晨检是否发现传染病早
期症状、疑似传染病人晨检
负责人因病缺勤
（人）
因事缺勤
（人）
其他
（人）
是否
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备注：1.每日晨检时对每个学生进行观察、询问、测量体温，了解学生健康状况。

2.班级完成当日晨检工作后，如有因病缺勤的学生、或发现传染病早期症状、疑似传染病人时，填写《因病缺
课学生登记表》（附表1）、或《晨检发现传染病早期症状、疑似传染病人登记表》（附表2），交校医进行统计汇总、病因排查。

3.校医负责指导晨检工作，班主任负责落实晨检工作。

因未落实晨检、或落实工作不到位、或因瞒报、谎报、迟报造成传染病暴发流行的，依据《中华人民共和国传染病防治法》追究相关责任。

4.当有传染病发生时，应增加午检。

谷风书苑# 因病缺课学生登记表（附表1）
姓名性别年龄现住址联系方式主要症状或病因是否就诊就诊医院备注
备注：如因病缺课学生为住宿生在现住址中标明寝室号
晨检发现传染病早期症状、疑似传染病人登记表（附表2）
姓名性别年龄
主要症状
备注发热体温皮疹腹泻呕吐黄疸其他症状。

学校卫生检查表一、学校基本信息•学校名称：[填写学校名称]•学校地址：[填写学校地址]•学校类型：[填写学校类型，如小学、中学、高中等]•检查日期：[填写检查日期]•检查人员：[填写检查人员姓名]二、学校环境卫生1. 教学楼•教室清洁卫生：[填写教室清洁情况，如座位、黑板、地板的清洁程度]•教室卫生设施完好：[填写是否存在损坏的桌椅、窗户等情况]•走廊通道清洁：[填写走廊通道的清洁程度]•垃圾收集和分类：[填写是否有垃圾桶和正确分类的垃圾袋]•公共区域清洁：[填写如厕所、休息室、饮水区的清洁情况]2. 食堂•食堂卫生状况：[填写食堂的整洁程度、食品摆放和存储情况]•食品卫生安全：[填写是否有食品安全证件、食品保存情况]•餐具消毒情况：[填写餐具的消毒方式、餐具的存放情况]3. 操场和运动场所•场地清洁情况：[填写操场和其他运动场所的清洁程度]•设施完好：[填写是否存在损坏的器械和设施]•垃圾分类收集：[填写是否提供垃圾桶和分类垃圾袋]三、学生个人卫生1. 学生个人卫生•学生穿着整洁：[填写学生的衣着是否整洁]•学生着装卫生：[填写学生是否按规定穿制服，是否携带白色手帕] •学生头发整洁：[填写学生的头发是否整齐、干净]•学生指甲清洁：[填写学生的指甲是否修剪整齐、清洁]2. 学生个人卫生习惯•手部卫生：[填写学生洗手的频次和正确洗手的方式]•饮食卫生：[填写学生的饮食习惯，如是否携带个人饭盒、是否有随食具等情况]•牙齿卫生：[填写学生刷牙的频次和正确刷牙的方式]•体育锻炼：[填写学生的体育锻炼习惯和运动量]四、总结和建议根据以上检查情况，总体上对于学校的卫生状况可以给予如下评价：•教室和教学楼的清洁程度较好，卫生设施较为完好。

•食堂的食品卫生和餐具消毒情况需要引起关注。

•操场和运动场所的设施需要维护和修缮。

•学生个人卫生习惯整体较为良好。

为了提升学校的卫生状况和学生个人卫生习惯，建议：•食堂加强食品卫生管理，定期进行检查和培训。

学校卫生保健常用表格大全
1. 健康检查表格
- 学生健康状况调查表：用于收集学生的健康信息，包括过敏史、疾病史等。

- 教职工健康检查表：用于记录教职工的基本健康情况，包括体检结果、慢性病史等。

2. 疫情防控表格
- 疫情登记表：用于记录学生、教职工的体温、症状等信息，以便及时排查和防控疫情。

- 卫生防护用品领取登记表：用于登记学校师生领取口罩、消毒液等防护用品的数量和时间。

3. 学生卫生保健表格
- 学生医疗费用报销表：用于学生医疗费用的报销申请，包括病历、费用明细等。

- 学生接种疫苗记录表：用于记录学生接种疫苗的时间、疫苗类型等信息。

4. 环境卫生表格
- 校园环境卫生检查表：用于评估学校的环境卫生状况，包括教室、餐厅、洗手间等细节。

- 饮水卫生监测表：用于监测学校饮水设施的卫生情况，包括水源、水质检测结果等。

5. 食品安全表格
- 食品进货验收记录表：用于记录学校食堂进货食品的品名、厂家、有效期等信息。

- 食品安全事件报告表：用于报告学校食品安全事件，包括事发时间、影响范围等。

以上是学校卫生保健常用表格的大致分类和内容，根据实际情况进行调整和拓展，以满足学校卫生保健工作的需求。

学校宿舍卫生检查记录表模板
宿舍基本信息
•宿舍编号：
•检查日期：
•检查人员：
卫生检查情况
一、床铺及周边
•床铺整洁干净，被单被套是否更换干净：
•床下是否有杂物和灰尘：
•床边是否整洁，有无食物残渣：
二、书桌及椅子
•书桌上是否整洁，书本和文具摆放是否有序：
•椅子座椅是否清洁：
•桌下是否有杂物：
三、地面和垃圾桶
•地面是否清洁，有无脏污：
•垃圾桶是否有异味或已满：
•是否有未及时清理的垃圾：
四、公共区域
•公共区域是否有脏乱现象：
•是否有共用物品未摆放到指定位置：
•是否有涂鸦或破坏公物现象：
宿舍卫生整改意见
•需要整改的问题及要求：
备注
•其他需要记录的事项或建议：
检查人员签字
主管部门意见
主管部门签字
宿舍卫生检查结果•合格：
•不合格：
审核意见
•审核人员：
•审核结果：。

学校卫生检查表模版
学校卫生检查表模板
该文档为学校卫生检查表的模板，旨在帮助学校进行卫生检查，并确保学校环境的清洁与健康。

一、基础信息
- 学校名称：
- 检查日期：
- 检查人员：
二、教室及公共区域
1. 教室
- 教室整洁干净，无明显污染：
- 教室地板清洁：
- 教室墙壁干净，无污渍：
- 窗户、窗框清洗干净：
- 桌椅干净整齐：
- 教室内设施完好：
2. 图书馆
- 图书馆整洁干净，无明显污染：- 图书摆放整齐，位置标示清晰：- 桌椅干净整齐：
- 空气流通、无异味：
- 阅览室和借阅区域有良好照明：3. 食堂
- 食堂整洁干净，无明显污染：- 餐桌、餐椅清洁：
- 餐具、餐盘洁净：
- 食品摆放整齐有序：
- 空气流通、无异味：
三、宿舍区
- 宿舍楼整洁干净，无明显污染：
- 宿舍床铺干净整洁：
- 宿舍地板、墙壁、窗户清洁：
- 桌椅、衣柜清洁：
- 厕所、洗手间清洁，有足够卫生纸：四、厕所及洗手间
- 厕所区域整洁干净，无明显污渍：- 厕所内设施完好：
- 水槽、镜子清洁：
- 洗手液、肥皂可用：
- 卫生纸充足、垃圾桶清洁：
五、其他区域
- 操场无明显脏乱现象：
- 校园道路整洁无杂物：
- 植物园绿化良好：
- 不同垃圾分类设置合理：
- 学生活动区域干净整洁：
六、备注
（此区域用于填写其他需要注意的事项）
---
以上为学校卫生检查表的模板，可根据实际情况进行适当修改。

请检查人员严格按照表格要求进行检查，并记录相关情况，以便及
时采取措施改进学校的卫生状况。

学校晨检及因病缺课原始检查记录表班级：检查时间：年月日全班应到人，实到人，其中病假人注：1、此表由执行具体晨检工作的人填写。

2、若有缺课，请在备注栏里填上联系电话，以便校医或保健老师进行病因追查登记。

3、若是住校生，请在备注栏里填上宿舍号-1-全校学生晨检及因病缺课日登记表学校：时间：年月日注：1、此表由校医/保健老师填写。

2、缺课及复课时间精确到课时。

3、若是住校生，请在备注栏里填上宿舍号。

4、缺课情况每日累计填写。

5、复课证明张贴在表文字下方。

-2-学校突发事件登记、报告、处置本-3-学校学生因病缺课常见症状登记表20 年（春季、秋季）学期第周-4-备注：人天数=人数×天数，1-4学时算0.5天，4学时以上算1天学校学生因病缺课病因情况记录表20 年（春季、秋季）学期第周-5-备注：应授课学生总人天数=应授课学生总人人数×应授课天数，1-4学时算0.5天，4学时以上算1天-6-成都市区学生因病缺课常见症状和体征监测统计报表20 年（春季、秋季）学期-7-备注：授课学生总人天数= 应授课学生总人数×应上课天数，1-4学时算0.5天，4学时以上算1天填报人填报时间年月日填报单位（盖章）-8-成都市区学生因病缺课病因情况监测统计报表20 年（春季、秋季）学期-9-备注：授课学生总人天数= 应授课学生总人数×应上课天数，1-4学时算0.5天，4学时以上算1天填报人填报时间年月日填报单位（盖章）-10-成都市区学校突发公共事件及因病休退学统计报表20 年（春季、秋季）学期填报人填报日期年月日填报单位（盖章）。

学校卫生基本情况登记表学校卫生基本情况一、基本情况1、校名：校址：____________________法人代表：________学校卫生负责人: 电话：2、学校类别：高校□中专、技工学校□中学、职业中学□小学□幼儿园□社会办学□3、学生总数: 其中:男女教职工人数4、班级数:教室总面积:学生人均面积:5、是否设校医院（卫生室、保健所）是□，否□；是否配备校医：是□，否□，校医人数，校医专业构成：临床人，护理人，其他人，。

6、学校健康档案：有□无□；体检学生总数: 其中:男女体检单位: 资质认定证书: 有□无□开设健康教育课: 是□否□7、学生宿舍: 有□无□住宿生人数建筑总面积: 学生人均面积:二、学校卫生管理组织1、食品卫生管理组织:有□无□负责人: 职务: 成员: 电话:2、公共场所卫生管理组织:有□无□负责人: 职务: 成员: 电话:3、学校传染病防治管理组织:有□无□负责人: 职务: 成员: 电话:三、学生每天学习时间:每天节课每节课分钟课间休息分钟四、教室采光、照明自然采光:双侧采光个左侧采光个右侧采光个人工照明:日光灯□白炽灯□数量盏总功率w照明情况: 良好□一般□差□五、卫生设施学校厕所蹲位: 男个便槽长度: M 女个洗手设施: 有□无□水冲式: 是□否□六、生活饮用水情况学校用水: 自来水□深井水□浅井水□河塘水□其他□学生饮水: 自备□学校供应: 纯净水□开水□水杯:自备水杯□一次性水杯□共用水杯□共用水杯的消毒：是□否□七、辅助设施1、学校食堂数建筑总面积㎡其中餐厅面积㎡职工人数卫生许可证: 有证食堂数无证食堂数2、公共浴室数总面积㎡淋浴头数男数女数职工人数卫生许可证: 有证浴室数无证浴室数3、图书馆数总面积㎡卫生许可证: 有证图书馆数无证图书馆数4、其他八、预防性卫生监督建设项目:有□无□属新□改□扩□建项目是否申报：是□否□1、选址: 合格□不合格□未审查□2、设计: 合格□不合格□未审查□3、卫生防护设备: 合格□不合格□未审查□4、验收: 合格□不合格□九、其他情况1、因校方责任发生集体性食物中毒:有□无□2、因校方责任发生肠道传染病爆发流行:有□无□3、校内生活饮用水污染事故:有□无□4、学校组织学生劳动、体育等活动因责任事故使学生致残及死亡事故:有□无□5、超额班级(判定标准:小学每班45人，中学每班50人，中师、幼师每班40人) 有□无□（学校公章）年月日。

附表1学校卫生基本情况登记表学校名称（盖章）：地址：一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□学生总数：其中：男生：女生住宿学生数教职员工数学校卫生管理人员姓名：联系电话：二、学校类别（在相应类别下打√）1．初等教育（指小学教育）2．中等教育（包括初中教育、高中教育、中等专业教育、职业中学教育、技工学校教育、其他中等教育）3．高等教育（包括国家承认学历的普通高等教育，以及脱产学习并参加国家文凭考试、自学考试的民办高等教育）4．其他教育（指中、小学一体化办学等综合性学校）三、办学性质1．公办2．民办3．其他（主要指港、澳、台投资和国外投资的办学）四、校内辅助设施数量1．学生集体食堂数：，2．学生宿舍数（间）：，3．洗浴场所数：4．学生厕所（蹲位）数：5．游泳场所数：，6．体育馆数：7．图书馆（阅览室）数：五、饮用水类型（同一学校供应多种类别的饮用水时，填报主要供应的饮用水类别）1．市政供水或自建水厂供水 2．二次供水 3．分质供水（直饮水、桶装饮用水） 4．分散式供水（水井、水窖等） 5．其他（不供应饮用水或供应其他类型饮用水）六、健康管理1．校医院（室）、卫生室数：卫生专业技术人员数：保健室数：保健教师数：2．学生体检数：，占全体学生总数的百分比： %3．学生健康档案：有无4．学生常见病防治（近视眼、龋齿、营养不良、肥胖、其他疾病）：开展部分开展未开展5．急、慢性传染病、地方病防控：开展（疾病种类：）未开展6．开设健康教育课：是否7．突发公共卫生事件应急预案：有无注：此表由各学校负责填写，加盖公章后交辖区卫生监督机构存档。

附表2学校卫生安全监督检查表—2—被检查人签字：检查人员签字：检查日期：—3—2013年学校饮用水卫生监督检查汇总表2. 水质合格要求满足《生活饮用水卫生标准（GB5749-2006）》水质常规指标相应要求。

填表人：联系电话：填表日期：审核人：单位负责人（签字）：—4—2013年学校传染病防控工作检查汇总表填表人：联系电话：填表日期：审核人：单位负责人（签字）：—5—2013年学校教学卫生、生活设施卫生监督检查汇总表县（市）、区、开发区单位（公章）：2.合格标准应当符合《国家学校体育卫生条件试行基本标准》要求；被抽取教室检查时以现场随机抽查为主。

学校名称：注册地址：地址：行政区划代码：组织机构代码: 经济类型代码：校长(法人代表)姓名：联系电话：身份证件名称证件号码：学校类别：城市□ 县城□ 农村(含乡镇)□；办学性质：公办□ 民办□ 其他□在校生：名，其中：男生：名女生名；住校学生：名；教职员工数：名1、学生食堂：个学生宿舍：间；学生厕所：旱厕□ 水厕□ ；厕所蹲位：男个女个厕内无洗手设施厕所：男厕个女厕个2、图书馆/阅览室个；游泳场馆个；体育馆个；学生浴室个；理发店个集中式：市政□ 自建集中式(本校□ 非本校□) 二次供水□ 分质供水□分散式：井水□ 泉水□ 窖水□ 河水□ 其它；提供开水：是□ 部份提供□ 否□其它：1、校医院(室)、卫生室：有□ 无□ 卫生专业技术人员名保健室：有□ 无□ 保健教师名2、学生健康体检机构名称：1、电教室：有□ 无□ ；化学实验室：有□ 无□ ；多功能室：有□ 无□普通教室数：间，其中：标准教室间小教室：间教室朝向：南北□ 东西□ ；教室最高楼层：层有无两排教室长边相对的教室：有□ 无□2、教室冬季是否采取烧煤取暖：是□ 否□ ；宿舍冬季是否采取烧煤取暖：是□ 否□ ；学校(包括教工楼)是否使用中央空调：是□ 否□1、教室长边相对的教室间距年级 班距 年级 年级 班距 年级 年级班距年级班教室长边间距 班教室长边间距 班教室长边间距2、被监督教室部份监测结果：填表人： 年 月 日注： 1、基本信息表是反映学校卫生信息的重要载体，监督员应对发生变化的项目和内容及时在 表中予以变更； 2、基本信息表应与卫生监督信息报告系统有机结合，在监督员完成卫生监督监测后5 个工 作日内，及时对信息报告系统中的有关内容进行更新。

年级 班东西□ 南北□楼 层 楼 层标准□ 小□年级 班 东西□ 南北□楼 层 楼 层标准□ 小□ 年级 班 东西□ 南北□楼 层 楼 层标准□ 小□年级 班 东西□ 南北□楼 层 楼 层标准□ 小□教室朝向教室位置教室类型 教室面积M M M：学校名称 学生人数 学校类别 供水方式 及设施 (多选)自建集中 式供水二次供 水农村□*市政供水□县城□ 城市□ 自建集中式供水 □ 校长姓名 寄宿学生数(按卫生部 2022 年检查计划分类) 二次供水□ *分散式□ 【(1)地下水： 浅井水(大口井)□ 泉水□； (2)地面水： 河水□ 窖水□】 提供开水□ * 提供 桶 装水 □无 无无无无 否 否 否蓄水池、 水箱透气管是有无防护网罩 (损坏水 质 是 否 合 格 不合格项目分散式供 地面水取水点有无防护设施 水 * 自备井是否设有井房 (任一项 井房是否有门，房门是否上锁(缺一项，视为无) 不合格，视 取水设施防护范围内是否有污染源 为不合格) 是否设有警示标志 桶装水生产企业卫生许可复印件(过期视为无) 桶装水 同批次水质检验报告 (非同批次报告视为无) 是否定期对饮水机进行消毒 (查记录) 2022 年因饮用水卫生发生的传染病事件 * 起；发病人数：校方陪同检查人员： 卫生监督员： 年 月 日 注： 有“*”的项目为卫生部要求检查项目供水设备 卫生防护 * (任一项不 合格，视为不 合格) 为无) 蓄水池 /水箱入孔是否加盖 蓄水池 / 水箱入孔盖是否上锁蓄水池周围 10 米范围内是否有污染源 蓄水池有无警示牌或者警示标志 水箱周围 2 米范围内有无污染物水源卫生防 护 * (任一项不 合格，视为 不合格) 自备井是否设有井房 井房是否有门，房门是否上锁(缺一项，视 为无)供水设施防护范围内有无污染源 是否设有警示标志蓄 水 设施定 期进行 清 洗 消 毒 * 是 否定期 进 行水 质 监 测 (指 常 规 指标) * 水 质 是否 合 格 (任一项不合格，视为不合格) * 不合格项目 蓄 水 设施定 期 清 洗 消 毒 * 有无集中式供水单位卫生许可证 (任一项不合格，视为不合格) * 否 否 无 无 无 否无 否 有 是 有 有 有 有 有 是无 否 无 无 无 无 无 否是 是 有 有 有是 有 有 有 有 有 是 是 是 是 有农村□ 县城□ 城市□ (按卫生部 2022 年检查计划分类) 是否成立以校长第一责任人的传染病防控管理机构 (查阅校正式文件) 是否设校医院或者卫生科校医院是否设保健科(室)城市普通中小学、农村中心小学和普通中学是否设卫生室卫生技术人员 或者专兼职保健教师配置寄宿制学校或者有 600 名以上学生的非寄宿制学校 是否按 600：1 配备专职卫生专业技术人员不足 600 人的非寄宿制学校是否配备专兼职保健老师*** 本学期是否有传染病防控工作工作计划健康教育是否纳入年度教学计划是否有学校传染病突发事件防控工作应急预案学生健康管理制度传染病疫情报告制度主要制度学生健康管理 制度落实情况学生因病缺勤与病因追查登记制度； 中小学校晨检制度小学新生入学预防接种证查验制度 学生传染病病愈返校复课医学证明查验制度本年度是否对学生进行体检体检机构是否有持有《医疗机构执业许可证》(见复印件) 是否建立学生健康档案(抽查 2-3 个新生班级) *体检机构是否提供的学生健康状况群体评价及健康指导建议对有健康问题学生是否有对家长的反馈报告接种证查验制 是否进行查验 (查记录) *度落实情况 是否对无证学生进行补种(查记录)对漏种学生进行补种(查记录)传染病疫情报 检查传染病疫情报告登记册或者报告卡 告制度落实情 问询疫情报告员相关报告知识：况1、疫情报告管理方式2、 应报告的疫情信息3、报告时限等是否执行中小学校晨检制度 (问询学生、抽查班级的记录) * 是否执行学生因病缺勤与病因追查登记制度 (同上 ) 是否执行学生传染病病愈返校复课医学证明查验制度(问询、查记录) 医师执业证书(抽查 1-2 名)一次性使用的注射器是否有重复使用现象传染病疫情报告制度落实情况(检查门诊日志、传染病报告登记册等)校方陪同检查人员： 卫生监督员： 年 月 日注：有“*”的项目为卫生部要求检查项目学校是否设有传染病疫情报告员(要求本校在编正式人员) 普通高校* **是是 是 是是是是 是是 是 有 有有 有 有 有 是 是 是是 是 是 是是是是是 有 有 是 否否否 无 无 否 否否 否 否否否否 否否 否 无 无无 无 无 无 否 否 否否 否 否 否否学校：被监督教室：年级班；朝向：；位置：；班主任：教室人均面积(㎡/人) 教室学生数教室面积人均面积单侧采光光线从学生坐位左侧射入(缺项) 玻璃颜色及是否有遮挡课桌面采光系数* (%)黑板教室照明(lux)室外照度均数室内照度课桌面采光系数(%)黑板面反射系数(%)黑板下沿距讲台垂直高度 cm 黑板前局部照明灯(支)黑板的表面是否有眩光灯桌间距灯管装灯管长轴垂直黑板设控照式灯损坏或者不能正常使用的灯(支)桌椅布置编号1 2照明灯管安装数课桌表面平均照度噪声(分贝)室内二氧化碳(%)首排课桌前沿与黑板水平距离(cm)课桌椅排距(填最小排距)首排边座学生与黑板远端成的水平视角教室课桌椅型号是否配置合格学生姓名实测值身高桌面高CM／号 CM／号合是是格否否实测值座椅高CM／号------是是是------是是是是是是是是是是是是是是是是是合是是-----否否否------否否否否否否否否否否否否否否否否否格否否小学＞㎡/人；中学＞㎡/人人均面积﹦教室学生数／教室单侧采光时光线应学生坐位的左无色透明，不应有遮挡物课桌面采光系数＞%采光系数(%)﹦室内照度／室外黑板面反射系数为 15~20%反射系数 = 反射照度 / 入射照小学~0.9 m，中学 1 ~1.1 m黑板灯管不少于40W×2 支不应有因黑板本身产生的眩光。

ID □ Q □□ □ □□ □表1学校卫生工作基本情况调查表表1-1省、地市及区（县）管理部门学校卫生工作调查表（各级卫生行政部门人员填写）内蒙古自治区:母国 盟市：□□ 片区：□（1好片；2中片；3差片）区（县）□□ 监测点□（1城区；2郊县）单位名称（盖章） _____________________________一、学校卫生工作人员配备及经费情况（无人员或经费请填“0”）（一）卫生健康行政部门1 .分管学校卫生的部门：①苞 ______ ②没有2 .人员配备：从事学校卫生工作人，其中专职人员人，兼职人趾人。

3 .上一年度总业务专项经七万元，其中学校卫生业务专项经最万元，近视防控专项经费万元。

（二）疾控中心1 .学校卫生科室的设置 ①独立设置 ②合并在其他科室 ③没有2 .人员配备：从事学校卫生工作人，其中专职人员人，兼职人趾人。

（三）教育部门1 .分管学校卫生的部门：①有 ______ ②没有2 .人员配备：从事学校卫生工作人，其中专职人员人，兼职人募人。

3 .上一年度总业务专项经费一万元，其中学校卫生业务专项经费一万元，近视防控专项经费 万元。

（四）区（县）学校（仅区县填写）1 .辖区内共有 ___ 所学校，其中，中小学一所，大学 ______ 所，有卫生室或保健室的中小 学校_____ 所，大学 _____ 所。

2 .所有中小学校中共有校医—人，专职卫生保健老师 __ 人,兼职卫生保健老师 ____ 人， 专职心理老师 人，兼职心理老师 ______ 人。

3 .所有大学中有校医 _ 人，专职心理老师—人，兼职心理老师 _____ 人。

二、学校卫生工作多部门合作机制1 .上一年度就学校卫生工作是否有卫生、教育等多部门合作计划①是 ②否2 .上一年度当地卫生和教育行政部门是否就学校卫生工作联合发①是②否3 .上一年度当地卫生行政部门是否就学校卫生工作召开多部门协调会? 三、学生常见病监测市及区县填写1 .要求辖区内中小学校开展学生常见病监测的次数？①一年1次 ②两年1次 ③两年以上次 ④仅新生入学体检⑤不要求开展（跳转到题“四”2 .开展监测的机构是？（可多选）①辖区疾控中心 ②指定医院或社区医院③教委保健所或教委委托有资质的机构 ④不清楚四、上一年度当地学生主要健康问题1.主要的常见疾病患病率情况（根据上一学年体检数据填写）①视力不良□□.□% ②龋齿□□• □% ③营养不良□□. □ %附件3-4④超重肥胖□□. □% ⑤沙眼、结膜炎口□. □% ⑥近视□□.□ %⑦脊柱弯曲异配□.□%2.主要传染病有哪些?（各限选五种按病例报告数由高到低排朦写疾病序号及病例报告（标注：按照自然年统计）注1.甲乙类传染病：01鼠疫；02霍乱；03传染性非典型滕；04艾滋病；05病毒性肝炎;06脊髓灰质炎;07人感染高致病性禽流感98麻疹；09流行性出血热;10狂犬病；11流行性乙型脑炎12登革热;13炭疽；14痢疾；15肺结核；16伤寒；17流行性脑脊艘炎；18百日咳；19白喉20新生儿破伤风;21猩红热；22布鲁氏菌病;23淋病； 24梅毒25钩端螺旋体病；26血吸虫病;27疟疾；28人蹴HI7N9禽流感。