AFP调查表
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附件1:省级AFP病例分类专家诊断小组活动报告一、基本情况:1.活动日期:2.活动地点:3.参加人员:表1 省级AFP病例专家诊断小组名单二、审查AFP病例情况表2 省级AFP病例分类专家诊断小组对AFP病例审查分类小结表3 省级AFP分类专家诊断小组审查排除的非脊髓灰质炎病例小结.* 格林-巴利综合症表4 概述针对所发现的呈集中分布的临床符合病例和/或高危AFP病例所开展的调查三、重点分析的AFP病例及其基本情况四、主要结论与评价五、建议报告人:报告时间:年月日附件2:河北省AFP病例个案调查表病例国标编码县(市、区)调查日期:年月日患者姓名:性别:出生日期(阳/阴):年月日是/否计划生育是否参加保偿散居/集体/流动人口家长姓名:二、就诊与报告(在相应处划“√”)发病(发热)日期:年月日麻痹日期:年月日最早报告医院或单位:报告日期:年月日报告人:病例报告来源:医院报告/主动监测/病人自来/上级反馈县防疫站接到报告日期:年月日,上报日期:年月日市防疫站接到报告日期:年月日,省防疫站接到报告日期:年月日病人是/否住院?入院日期:年月日,医院名称:住院号:三、临床症状和体征(在相应处划“√”)发热:有/无,如“有”共天,最高体温:℃,麻痹发生时是/否伴发热注射史:有/无,如“有”于麻痹前小时(指最后一次注射),状况:有无下列症状:咽喉肿痛/头痛/恶心/呕吐/多汗/腹泻/肌肉痛/颈项强直/呼吸困难/吞咽障碍/面肌麻痹/眼斜视/意识障碍/语言障碍/膀胱障碍/便秘/感觉异常(请注明)其它症状:病理反射:有/无,如“有”请注明名称:麻痹起始部位:近端/远端/近远端同时麻痹初起发展至最严重天数天四、接触史有/无类似病例接触史,如“有”,该病例姓名:住址:五、免疫史发病前累计服脊灰疫苗次数:次,最近一次服苗日期:年月日六、初步诊断脊灰/格林巴利综合征(GBS)/脊髓炎/创伤性神经炎/其它(请注明)七、采样记录接触者粪便标本采集地点:,共采集份,最近服苗日期:日八、其它需说明的问题说明:本调查表仅限于诊断小组使用,填写需要依据病例回忆和以往个案调查表内容,不得缺项。
疑似AFP病例调查报告2010年11月2日下午,我中心疫情值班人员接通知:修文县六广镇有1例疑似AFP病例。
接电话后,我中心于6月20日上午9时,由中心副主任杨平带领流病科4名工作人员前往该病例家中进行调查,调查结果为:疑似AFP病例,儿童姓名石倍嘉,男,2006年9月28日出生,住修文县六广镇滨江村4组。
一、患者发病情况1、病人发病及就诊情况:患儿于6月11日出现反复发热,体温高达40℃,伴有头痛、腹痛,无腹泻、咳嗽、全身斑疹等症状,曾到滨江村卫生室和六广镇卫生院就诊,行肌注和输液治疗(予以柴胡、氨基比林等肌注),6月13日患儿出现乏力,不能行走,诉左下肢疼痛,在县人民医院输液治疗(予以青霉素、穿琥宁等治疗)。
6月17日后患者无明显发热,无腹痛,仍诉下肢无力、左下肢疼痛。
后在省人民医院和市妇幼保健院就诊,初步诊断:左下肢无力原因待查。
2、调查当日患者症状和体征:患者仍诉左下肢疼痛,下肢行走障碍,查体:T:36.7℃、咽不红,扁桃体不大,双肺呼吸音略粗,未闻及干湿啰音,心率98次/分,心律齐,未闻及杂音;腹部平软,全腹无压痛,无反跳痛,莫菲氏征(-),肠鸣音3-4次/分,双下肢无畸形,左下肢肌力3级,左侧跟键反射、膝反射略减弱,右下肢肌力正常,双侧病理征阴性,四肢肌张力正常,其余无特殊。
3、病人免疫史病人接种证上记录:累计服脊灰疫苗4次,最近一次服苗日期是2008年12月9日。
患儿出生至发病前均在当地生活,无外出冶游史。
二、病例居住地基本情况六广镇滨江村位于修文县西北面,距修文县城40公里,与黔西县接壤。
全村总面积为4平方公里,4个自然村,共有550户,总人口1039人,其中常住人口978人,流动人口61人,6岁以下免疫规划目标儿童29名。
有1名村医负责全村免疫规划和传染病防治工作。
三、流行病学调查情况1、个案调查:已按《贵州省急性迟缓性麻痹病例个案调查表》进行调查。
2、采便情况:2009年6月21日和2009年6月22日按要求分别采集到两份足量标本,送省疾病预防控制中心检验。
对高危AFP病例和聚集性临床符合病例调查报告(专家组检查、访视病例记录报告参照此格式完成)1. 病例情况1.1 基本情况病例ID编码姓名性别出生日期年月日家庭住址发病地点被调查人父/母/其他监护人,姓名OPV免疫史1.2 接触史:(发病前是否到过外地,是否与其他麻痹病人接触过?)1.3 麻痹日期:年月日1.4 病史:l.5 临床主要症状与体征:1.5.1 麻痹前主要症状与体征:1.5.2 麻痹后主要症状与体征:包括:发热与麻痹的关系、麻痹部位及程度(包括肌力、肌张力)、神经系统检查结果(包括生理反射、病理反射)、辅助检查结果、其它1.6 初步诊断:1.7 就诊治疗主要经过:(时间、医院、接受的主要治疗)1.8 病例转归情况:包括:麻痹恢复情况(包括肌力、肌肉萎缩程度、神经系统检查结果,如生理反射、病理反射)、其它1.9 出院诊断:1.10 第一次调查日期:年月日1.11 采便情况:第一份粪便标本采集日期:年月日,病毒分离结果:第二份粪便标本采集日期:年月日,病毒分离结果:未采集到合格粪便标本的原因:1.12 随访情况:1.12.1 随访日期:年月日1.12.2 未进行随访的原因:1.12.3 随访结果:死亡、失访、残留麻痹情况(包括肌力、肌肉萎缩裎度、神经系统检查结果,如生理反射、病理反射)l.12.4 随访人员:神经内科/儿科医生、流行病学医生等2. 本次调查情况2.1 病例转归情况:包括:麻痹恢复情况(包括肌力、肌肉萎缩程度)、神经系统检查结果(包括生理反射、病理反射)、其它症状与体征2.2 调查组诊断及诊断依据:2.3 病例影像资料:3. 综合情况调查3.1 儿童居住环境情况描述3.2 病例周围5名接触者大便标本采集及分离结果(描述)3.3 病例周围5岁以下儿童接种率调查结果(描述)3.4 病例住所周围AFP病例主动搜索结果(描述)3.5 对病例发病所在县县级及以上医院AFP主动搜索结果(描述)4. 调查组成员姓名、专业、职称5. 调查日期:年月日。
尊敬的受访者:您好!为了更好地了解甲胎蛋白(AFP)在临床医学中的应用情况,以及公众对甲胎蛋白的认知程度,我们特此开展此次调查。
您的宝贵意见将对我国甲胎蛋白的研究和应用具有重要意义。
本问卷采取匿名方式,所有信息仅用于统计分析,请您放心填写。
感谢您的支持与配合!一、基本信息1. 您的性别:()男()女2. 您的年龄:()18岁以下()18-30岁()31-45岁()46-60岁()60岁以上3. 您的职业:()医生()护士()科研人员()患者()其他4. 您是否患有肝病?()是()否二、甲胎蛋白认知情况5. 您是否了解甲胎蛋白(AFP)?()非常了解()比较了解()一般了解()不太了解()完全不了解6. 您认为甲胎蛋白在哪些疾病诊断中具有重要意义?()肝癌()其他肝脏疾病()妇科肿瘤()其他肿瘤()不确定7. 您是否知道甲胎蛋白的正常参考范围?()是()否8. 您认为甲胎蛋白检测对以下疾病的诊断价值如何?()肝癌()其他肝脏疾病()妇科肿瘤()其他肿瘤()不确定()非常有价值()价值一般()价值较低()没有价值三、甲胎蛋白应用情况9. 您所在单位是否开展甲胎蛋白检测?()是()否10. 您认为甲胎蛋白检测在以下疾病诊断中的应用频率如何?()肝癌()其他肝脏疾病()妇科肿瘤()其他肿瘤()不确定()非常高()较高()一般()较低()非常低11. 您认为甲胎蛋白检测在以下疾病诊断中的应用难度如何?()肝癌()其他肝脏疾病()妇科肿瘤()不确定()非常高()较高()一般()较低()非常低12. 您认为甲胎蛋白检测在以下疾病诊断中的成本效益如何?()肝癌()其他肝脏疾病()妇科肿瘤()其他肿瘤()不确定()非常高()较高()一般()较低()非常低四、意见与建议13. 您对甲胎蛋白检测在临床医学中的应用有何意见和建议?感谢您参与本次调查!请您在填写问卷时,务必认真、如实回答。
祝您生活愉快!【调查问卷结束】。
急性驰缓性麻痹(AFP)病例旬报表(2013 年2月)上旬报告单位(盖章):病例编号姓名性别出生年月家庭住址麻痹日期报告日期调查日期免疫接种情况大便标本血标本60天随访最后分类采集日期病毒型号采集日期TGM集体4(+-)倍增长随访日期残留麻痹确诊排除诊断依据1 2 3 >3不详(1)(2)(1)(2)有无本旬新发病例数:0 本旬排除病例数:0 本旬确诊病例数:0填表说明:1、家庭住址填详细地址。
2、所有的报告病例必须统一编号,编号采用县国际码加该县当年的病例编号(共9位)。
如:某县的国际号为6108300,某病例的编号为20,该病人的编号为610830020(9位)3、诊断依据填代号。
诊断代号:⑴LV:实验室查出脊灰病毒;⑵LS:血清学实验阳性;填表人:卢慧霞⑶LVS:实验室血清学+病毒学确诊;⑷E:与其它病例有流行病学的特点;⑸R:发病后60天残留麻痹;⑹F:疑似病例失访;填表日期:2013.2.28⑺D疑似病例死亡4、排除、确诊一例一定要按原病例编号填写,内容要一致、完整。
急性驰缓性麻痹(AFP)病例旬报表(2013 年2月)中旬报告单位(盖章):病例编号姓名性别出生年月家庭住址麻痹日期报告日期调查日期免疫接种情况大便标本血标本60天随访最后分类采集日期病毒型号采集日期TGM集体4(+-)倍增长随访日期残留麻痹确诊排除诊断依据1 2 3 >3不详(1)(2)(1)(2)有无本旬新发病例数:0 本旬排除病例数:0 本旬确诊病例数:0填表说明:1、家庭住址填详细地址。
2、所有的报告病例必须统一编号,编号采用县国际码加该县当年的病例编号(共9位)。
如:某县的国际号为6108300,某病例的编号为20,该病人的编号为610830020(9位)3、诊断依据填代号。
诊断代号:⑴LV:实验室查出脊灰病毒;⑵LS:血清学实验阳性;填表人:卢慧霞⑶LVS:实验室血清学+病毒学确诊;⑷E:与其它病例有流行病学的特点;⑸R:发病后60天残留麻痹;⑹F:疑似病例失访;填表日期:2013.2.28⑺D疑似病例死亡。
急性弛缓性麻
痹病例个案调查表
省级CDC收到本表的时间年月日T0 □□/□□/□□
1. 编号
a. 病例编号T1A□□□□□□□□□
□□
b. 调查日期年月日T1B □□/□□/□□
c. 调查单位 1.县级CDC 2.地级CDC 3.省级CDC T1C □
d. 调查人
2. 基本情况
a. 病人姓名
b. 性别 1. 男 2. 女T2B □
c. 民族T2C □□
d. 出生日期(公历) 年月日T2D □□/□□/□□
e. 如无出生日期,年龄岁月
f. 居住状况 1. 散住 2. 集体(托.幼.学校)
3. 流动人口
4. 其它(请注明)
9. 不详T2H □
g. 病人详细地址
h. 家长姓名
i. 家长工作单位
j. 家长电话号码
k. 病例报告单位级别 1.村级 2.乡级 3.县级
4.地级
5.省级T2M □
l. 病例报告单位名称
m. 病例报告日期年月日T2O □□/□□/□□
3. 临床症状和体征
麻痹出现前症状:
a. 发热 1. 有 2. 无 9. 不知道T3A □
b. 腹泻 1. 有 2. 无 9. 不知道T3D □
c. 颈项强直 1. 有 2. 无 9. 不知道T3E □
d. 肌肉疼痛 1. 有 2. 无 9. 不知道T3F □
e. 3天内注射史 1. 有 2. 无T3N1 □
f. 麻痹出现日期年月日T3R □□/□□/□□
麻痹部位及程度:
g. 左上肢: 0.不能运动 1.轻微运动
2.能水平运动
3.能垂直运动
4.能抵抗外力运动
5.正常运动
9.不详T3G □
h. 右上肢0.1.2.3.4.5.9
(与3g左上肢编码相同) T3H □ i. 左下肢0.1.2.3.4.5.9
(与3g左上肢编码相同) T3I □ j. 右下肢0.1.2.3.4.5.9
(与3g左上肢编码相同) T3J □ k. 呼吸困难 1. 严重 2. 中等 3. 轻微 4. 正常T3K □ l. 肢体感觉障碍 1. 有 2. 无 9. 不详T3N2 □
m. 大小便失禁
n. 巴彬斯基氏反射1.有 2. 无
1.有
2. 无 9. 不能判断
T3N3 □
T3P □
o. 踝阵挛 1.有 2. 无 9. 不能判断T3N4 □
p. 深部腱反射 1.消失 2.减弱 3.正常
4.亢进 9.不能判断T3Q □
q. 最初麻痹时伴发热 1. 有 2. 无 9. 不详T3S □(>37℃)
4. 麻痹后就诊情况(含本次就诊)
a. 就诊次数 1. 1次 2. 2次 3. 3次 4. >3次T4N1 □
b. 本次就诊日期年月日T4N2 □□/□□/□□
c. 本次就诊的诊断结果 1. AFP 2. 非AFP 9. 无临床诊断T4N3 □
d. 麻痹后第一次就诊
1) 就诊单位 1.村级卫生所 2.乡级医院 3.县级医院
4.地区级医院
5.省级医院T4A1 □
2) 就诊日期年月日T4A2 □□/□□/□□
3) 诊断结果 1. AFP 2. 非AFP 9. 不详T4A3 □
4) 是否报告 1. 是 2. 否T4N4 □
e. 麻痹后第一次到县及县以上级医院就诊情况
1) 就诊日期年月日T4N5 □□/□□/□□
2) 诊断结果 1. AFP 2. 非AFP 9. 不详T4N6 □
3) 是否报告 1. 是 2. 否T4N7 □
f. 如住院治疗
1) 医院类别 1.村级卫生所 2.乡级医院 3.县级医院
4.地区级医院
5.省级医院T4E1 □
2) 医院名称
3) 病案编号
5. 初步调查结果
a. 是否是AFP病例 1. 是 2. 否T5A □
1) 如是: 1.脊灰
2.格林巴利综合征
3.横贯性脊髓炎
4.创伤性神经炎
5.其它(请注明)
9.待查T5B □
2) 如否: 1. 外伤 2. 肌肉疼痛不能行走
3. 痉挛性麻痹
4. 骨关节病
5. 其它(请注明) T5C □
6. 免疫史
a. 累计服脊灰疫苗次数次, 99. 不详T7A □□
b. 服苗依据 1.接种证2.接种卡3.询问T7N1 □
c. 麻痹前最近一次服苗
1) 日期年月日T7N2 □□/□□/□□
2) 服苗形式: 1.常规免疫 2.强化免疫
3.其它(请注明) 9.不详T7N3 □
d.采便前最近一次服苗
1) 日期年月日T7N4 □□/□□/□□
e. 未全程免疫主要原因 1. 未接到通知 2. 生病不能接种
3. 无接种人员
4. 家长拒绝
5. 其它(请注明)
6.未满周岁
9.不详T7I □
7. 实验室资料
a. 第一份粪便标本:
1) 采集日期年月日T9A1 □□/□□/□□
2) 采集人姓名
3) 采集人单位
4) 省级实验室收到
粪便日期年月日T9AN1 □□/□□/□□
5) 标本是否带冰运送 1. 是 2. 否T9AN2 □
6) 标本状态 1. 好 2. 差T9AN3 □
7) 标本量约克, 99. 不详T9AN4 □□
8) 是否进行病毒分离 1. 是 2. 否T9AN5 □
9) 标本接种日期年月日T9AN6 □□/□□/□□
10) 是否进行脊灰病毒
分型 1. 是 2.否T9AN7 □
11) Ⅰ型病毒 1. 是 2. 否T9A4 □
12) Ⅱ型病毒 1. 是 2. 否T9A5 □
13) Ⅲ型病毒 1. 是 2. 否T9A6 □
14) 其它肠道病毒 1. 是 2. 否T9A7 □
15) 检验结果报告日期年月日T9AN8 □□/□□/□□
16) 国家级实验室收
到分离物日期年月日T9AN9 □□/□□/□□ 17) 收到国家级实验室
结果日期年月日T9AN10□□/□□/□□
b. 第二份粪便标本:
1) 采集日期年月日T9B1 □□/□□/□□
2) 采集人姓名
3) 采集人单位
4) 省级实验室收到粪便日期年月日T9BN1 □□/□□/□□
5) 标本是否带冰运送 1. 是 2. 否T9BN2 □
6) 标本状态 1. 好 2. 差T9BN3 □
7) 标本量约克,99. 不详T9BN4 □
8) 是否进行病毒分离 1. 是 2. 否T9BN5 □
9) 标本接种日期年月日T9BN6 □□/□□/□□
10) 是否进行脊灰病毒分型 1. 是 2.否T9BN7 □
11) Ⅰ型病毒 1. 是 2. 否T9B4 □
12) Ⅱ型病毒 1. 是 2. 否T9B5 □
13) Ⅲ型病毒 1. 是 2. 否T9B6 □
14) 其它肠道病毒 1. 是 2. 否T9B7 □
15) 检验结果报告日期年月日T9BN8 □□/□□/□□
16) 国家级实验室收
到分离物日期年月日T9BN9 □□/□□/□□ 17) 收到国家级实验室
结果日期年月日T9BN10□□/□□/□□ c. 国家级实验室鉴定结果
1)毒株性质
Ⅰ型脊灰野病毒1.是 2.否T9CN1 □
Ⅱ型脊灰野病毒1.是 2.否T9CN2 □
Ⅲ型脊灰野病毒1.是 2.否T9CN3 □
Ⅰ型脊灰疫苗病毒1.是 2.否T9CN4 □
Ⅱ型脊灰疫苗病毒1.是 2.否T9CN5 □
Ⅲ型脊灰疫苗病毒1.是 2.否T9CN6 □
Ⅰ型脊灰疫苗衍生病毒1.是 2.否T9CN10 □
Ⅱ型脊灰疫苗衍生病毒1.是 2.否T9CN11 □
Ⅲ型脊灰疫苗衍生病毒1.是 2.否T9CN12 □
其它肠道病毒1.是 2.否T9CN7 □
待定1.是 2.否T9CN8 □
2) 国家级实验室
鉴定报告日期年月日T9CN9 □□/□□/□□
8.最后诊断及分类(省填写) 1.脊灰确诊病例
2. 脊灰排除病例
3. 临床符合病例
4. 待定
5. VDPV病例T11A □
a. 如为临床符合病例, 依据:
1) 无合格粪便标本或无标本
1. 是
2. 否T11N1 □
2) 发病60天后残留麻痹
1. 是
2. 否T11B5 □
3) 病例失访 1. 是 2. 否T11B6 □
4) 病例死亡 1. 是 2. 否T11B7 □
5) 省级专家诊断小组认定 1. 是 2.否 T11N2 □
b. 如为脊灰排除病例,依据: 1.临床不怀疑为脊灰(专家小组认
定)
T11D □
2.合格粪便标本,脊灰野病毒分离阴
性
3.合格粪便标本,脊灰野病毒和疫苗
病毒分离均为阴性
c. 如为脊灰确诊病例,依据:
1.本土野毒病例
2.输入野毒病例
T11N3 □
3.输入野毒再传病例
4.待定
10. 脊灰排除病例临床诊断 1.格林巴利综合征
2.非脊灰肠道病毒感染
3.横贯性脊髓炎
4.创伤性神经炎
5.其它(请注明)T11N4 □。