胸痛的鉴别诊断与诊治流程

胸痛基层诊疗指南一、概述（一）定义胸痛主要是指胸前区的疼痛和不适感，患者常主诉闷痛、紧缩感、烧灼感、针刺样痛、压榨感、撕裂样痛、刀割样痛等，以及一些难以描述的症状。

胸痛的部位一般指从颈部到胸廓下端的范围内，有时可放射至颌面部、牙齿和咽喉部、肩背部、双上肢或上腹部。

（二）流行病学源于英国全科研究数据库的研究显示，胸痛多见于男性，发生率随年龄增加，约为15.5/1 000人年，其中有冠状动脉性心脏病患者的胸痛风险最高[1]。

2009年北京地区的急诊胸痛注册研究[2]连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5 666例，结果显示，胸痛患者占急诊总量的4.7%，其中急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者占27.4%，主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%。

虽然急性胸痛常见原因为非心源性胸痛，但ACS高居致命性胸痛病因首位。

急性肺栓塞与主动脉夹层虽发生率较低，但临床上易漏诊及误诊。

二、分类和常见病因根据胸痛的风险程度可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛，也可分为心源性胸痛和非心源性胸痛。

胸痛的分类与常见病因见表1[3]。

不同病因的胸痛表现多样复杂，风险各不相同，处理也因病而异，若处理不当会延误治疗导致严重后果。

因此，基层医生需迅速辨别胸痛性质、准确评估风险，以确保高危胸痛患者得到及时有效的治疗。

三、诊断与鉴别诊断（一）诊断步骤遇到胸痛患者最重要的是快速查看生命体征，患者如出现以下征象提示为高危胸痛，需马上紧急处理[3]：1．神志模糊或意识丧失。

2．面色苍白。

3．大汗及四肢厥冷。

4．低血压（血压<90/60 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。

5．呼吸急促或困难。

6．低氧血症（血氧饱和度<90%）。

在抢救的同时，积极明确病因，并在条件允许的情况下迅速转诊。

对于无上述高危临床特征的胸痛患者，需警惕可能潜在的危险性。

对于生命体征稳定的胸痛患者，详细询问病史是病因诊断的关键。

拯救生命的快速反应团队无症状者症状复发者随时复查胸痛中心STEMI救治流程图胸痛中心NSTEMI/UA救治流程图STEMI溶栓流程图急性主动脉夹层诊治流程急性肺动脉栓塞诊治流程单阳性或双阴性双阳性否是 胸痛患者PE 的高危人群1. D VT 高危人群2. 症状：呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血3. 体征：呼吸频率增加(超过20次/分)、心率加快(超过90次/分)、血压下降及发绀；肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液；肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音；颈静脉怒张、体循环淤血；低血压和休克。

否高度怀疑PE实验室检查：1. 血气分析：可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度[P(A-a)O2]增大及呼吸性碱中毒2. 血浆D 二聚体: 血浆D 二聚体测定的主要价值在于能排除急性PE ，尤其是低度可疑患者，而对确诊PE 无益。

肺动脉CTA危险分层是否确诊PE ？进一步查找其他胸痛疾病高危 评估临床风险肺栓塞严重指数（PESI ）休克或者低血压PESI 分级III-IV PESI 分级I-II中危右心室形态与功能 生物标志物1. 心电图：V1呈QR 型， S ⅠQ ⅢT Ⅲ(即Ⅰ导联S 波加深，Ⅲ导联出现Q/q 波及T 波倒置)，不完全性或完全性右束支传导阻滞。

2. UCG ：右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等3. X 线：出现肺缺血征象，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。

也可出现肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少量胸腔积液、胸膜增厚粘连等中高危 中低危 抗凝；监测；住院；抗凝低危早期出院 直接再灌注否是肺栓塞严重指数（PESI）及其简化版本sPESI 指标原始版本简化版本年龄以年龄为分数1分（若年龄>80岁）男性+10分-肿瘤+30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺部疾病+10分脉搏≥110bpm +20分1分收缩压<100mmHg +30分1分呼吸频率>30次/分+20分-体温<36℃+20分-精神状态改变+60分-动脉血氧饱和度<90% +20分1分注：PESI分级方法：≤65分为I级，66-85分为Ⅱ级，86-105分为Ⅲ级，106-125分为IV级，>125分为V级。

（一）定义胸痛主要是指胸前区的疼痛和不适感，患者常主诉闷痛、紧缩感、烧灼感、针刺样痛、压榨感、撕裂样痛、刀割样痛等，以及一些难以描述的症状。

胸痛的部位一般指从颈部到胸廓下端的范围内，有时可放射至颌面部、牙齿和咽喉部、肩背部、双上肢或上腹部。

（二）流行病学源于英国全科研究数据库的研究显示，胸痛多见于男性，发生率随年龄增加，约为15.5/1 000人年，其中有冠状动脉性心脏病患者的胸痛风险最高。

2009年北京地区的急诊胸痛注册研究连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5 666例，结果显示，胸痛患者占急诊总量的4.7%，其中急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者占27.4%，主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%。

虽然急性胸痛常见原因为非心源性胸痛，但ACS高居致命性胸痛病因首位。

急性肺栓塞与主动脉夹层虽发生率较低，但临床上易漏诊及误诊。

二、分类和常见病因根据胸痛的风险程度可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛，也可分为心源性胸痛和非心源性胸痛。

胸痛的分类与常见病因见表1。

不同病因的胸痛表现多样复杂，风险各不相同，处理也因病而异，若处理不当会延误治疗导致严重后果。

因此，基层医生需迅速辨别胸痛性质、准确评估风险，以确保高危胸痛患者得到及时有效的治疗。

三、诊断与鉴别诊断（一）诊断步骤遇到胸痛患者最重要的是快速查看生命体征，患者如出现以下征象提示为高危胸痛，需马上紧急处理：1．神志模糊或意识丧失。

2．面色苍白。

3．大汗及四肢厥冷。

4．低血压（血压<90/60 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。

5．呼吸急促或困难。

6．低氧血症（血氧饱和度<90%）。

在抢救的同时，积极明确病因，并在条件允许的情况下迅速转诊。

对于无上述高危临床特征的胸痛患者，需警惕可能潜在的危险性。

对于生命体征稳定的胸痛患者，详细询问病史是病因诊断的关键。

胸痛基层诊疗指南（2019 年）胸痛是基层医生最常遇到的症状之一，基层医生面对胸痛患者最重要的是做好初步的鉴别诊断,筛查出高危患者并积极转诊。

《胸痛基层诊疗指南（2019 年）》主要内容包括胸痛的常见病因和分类、常见胸痛的鉴别诊断、高危胸痛的特征及转诊，为基层医生在管理胸痛患者时提供指导。

遇到胸痛患者最重要的是快速查看生命体征，患者如出现以下征象提示为高危胸痛，需马上紧急处理：1.神志模糊或意识丧失。

2.面色苍白。

3.大汗及四肢厥冷。

4. 低血压（血压<90/60 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。

5.呼吸急促或困难。

6.低氧血症（血氧饱和度<90%）在抢救的同时，积极明确病因，并在条件允许的情况下迅速转诊。

对于无上述高危临床特征的胸痛患者，需警惕可能潜在的危险性。

对于生命体征稳定的胸痛患者，详细询问病史是病因诊断的关键。

诊治每例胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛。

需要根据患者主诉、病史、体格检查和辅助检查结果进行诊断。

了解胸痛的特点十分重要，包括：①是否为新发的、急性的和持续性的胸痛；②胸痛的部位、性质、诱发因素和缓解因素；③胸痛的伴随症状等。

常见胸痛部位及病因见图1。

图1 常见胸痛部位和病因诊断流程基层医院胸痛患者的临床评估和诊断流程详见图2。

图2 基层医院胸痛患者的临床评估和诊断流程转诊建议（一）紧急处理紧急处理包括保持气道通畅，心电监护，吸氧，建立静脉通道，维持呼吸与循环稳定，止痛等对症处理和药物治疗。

如病因不明，应重点对症支持处理。

严重低血压时可静脉滴注去甲肾上腺素0.05~0.40 μg•kg-1•min-1或多巴胺5.0~20.0 μg•kg-1•min-1。

如病因明确，应尽早给予原发病药物治疗。

ACS无禁忌应给予抗血小板、抗凝、吗啡镇痛、硝酸酯类药物等治疗。

急性肺栓塞主要是血液动力学和呼吸支持，并抗凝。

主动脉夹层紧急治疗的原则是有效镇痛、控制心率和血压。

①镇痛：适当肌注或静脉应用阿片类药物（吗啡、哌替啶）。

急诊胸痛患者的识别和诊治标准流程
识别胸痛患者的小窍门。

一看表情，二问症状。

急诊室里人来人往，医生得眼观六路耳听八方。

遇到胸痛患者，首先得观察他们的表情，那种疼得龇牙咧嘴、满头大汗的，多半问题不小。

然后赶紧问问他们哪里疼，怎么疼的，疼了多久。

这样心里就有数了。

快速诊断，别磨蹭。

诊断胸痛，可不是闹着玩的。

心电图、X光、CT，哪个该做哪个不该做，医生得心里有数。

别磨蹭，迅速找出病因，才能对症下药。

血液检查也别忘了，有时候它能给你个大惊喜。

治疗胸痛，得对症。

治疗胸痛，可不是一刀切。

心绞痛来了，赶紧给硝酸甘油；心肌梗死？那就得溶栓或者手术了。

肺炎、气胸什么的，也得有相应的治疗方法。

总之，得根据患者的具体情况，来个个性化治疗。

患者心理，也得照顾到。

治病不只是治身体，还得治心。

胸痛患者往往心里慌得很，医生得耐心解释，给他们点安慰。

有时候，一句暖心的话，比啥药都管用。

后续管理，不能放松。

治疗完胸痛患者，别以为就完事了。

还得定期随访，看看他们恢复得怎么样。

还得教他们怎么预防胸痛复发，比如怎么吃饭、怎么睡觉、怎么运动。

这些都是后续管理的重要部分，得用心去做。

急性胸痛诊治流程
高危胸痛患者进入抢救室后10 min内完成生命体征检测(包括神志、血压、心率、指尖血糖、血氧饱和度、体温、呼吸);30 min内完成病史采集包括胸痛部位、程度，是否伴随症状及既往病史、高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等及体格检查。

根据实验室SOP操作规程及试剂说明书完成血常规及生化指标(包括血常规、肝功能、肾功能、心肌酶谱、电解质、超敏肌钙蛋白、血气);对高度怀疑大血管病变或肺栓塞患者，安排急诊增强CT、床边B超等进一步检查尽快明确诊断。

对初次检查结果阴性，但怀疑心源性胸痛者，2 h～4 h内复查心电图及超敏肌钙蛋白指标。

胸痛情况、伴随症状及体征
ACS胸痛大多位于心前区，程度较剧，出汗、胸闷临床症状明显高于放射痛、恶心呕吐、气急等临床症状(P<0.05);部分有放射痛及胃肠道反应。

肺栓塞多隐痛，部位不定，常伴胸闷气急。

主动脉夹层胸痛较剧烈，常伴胸闷出汗及放射痛，血压常升高。

病因和危险因素
高危胸痛病因中，心源性胸痛为主要病因占77.5%，明显高于肺栓塞、主动脉夹层源性胸痛(P<0.05);其中男性发病率高于女性(P<0.05)，发病呈年轻化趋势多伴高血压(60.9%)和吸烟(51.4%)，部分患者有多种危险因素同时存在。

胸痛诊治流程胸痛是临床上常见的症状之一，其病因复杂，临床表现多样，可能是心血管系统、呼吸系统、消化系统、神经系统等多个系统的疾病所致。

因此，对胸痛的诊治需要系统全面的评估和分析，以明确病因，制定合理的治疗方案。

下面将介绍胸痛的诊治流程。

一、病史采集。

首先，对患者进行详细的病史采集，包括疼痛的部位、持续时间、性质、诱因、伴随症状等。

对于有心脏病史、高血压、糖尿病、高血脂等慢性病史的患者，要了解患者的病史治疗情况，有无停药或用药不规律等情况。

二、体格检查。

进行全面的体格检查，包括心脏、肺部、消化系统等方面的检查。

特别要注意心脏听诊、心电图检查、肺部听诊、血压测量等，以排除心血管系统和呼吸系统疾病。

三、辅助检查。

根据病史和体格检查结果，进行必要的辅助检查，如心电图、胸部X线片、CT检查、血液生化检查等。

这些检查有助于明确病因，排除其他潜在疾病。

四、诊断。

根据病史、体格检查和辅助检查结果，明确胸痛的病因。

常见的疾病包括冠心病、肺栓塞、肺炎、胃食管反流病、胸膜炎等。

对于疑难病例，可以进行心脏超声、核素心肌灌注显像、心导管检查等特殊检查。

五、治疗。

针对不同病因制定相应的治疗方案。

如对于冠心病患者，可以进行抗凝治疗、抗血小板治疗、冠状动脉介入治疗等；对于肺栓塞患者，需要抗凝治疗、溶栓治疗等；对于胃食管反流病患者，可以进行饮食调整、药物治疗等。

六、随访。

胸痛患者在治疗后需要定期随访，观察症状变化、药物不良反应等情况。

根据患者的随访情况，调整治疗方案，保证患者获得最佳的治疗效果。

七、预防。

对于患有慢性疾病的患者，如冠心病、高血压、糖尿病等，需要进行定期的体检和疾病管理，积极预防胸痛的发生。

综上所述，胸痛的诊治流程包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、随访和预防。

通过系统全面的评估和分析，可以明确病因，制定合理的治疗方案，提高患者的治疗效果，减轻患者的痛苦，降低患者的病死率。

希望临床医生能够严格按照胸痛诊治流程进行诊疗，为患者提供更好的医疗服务。