第一讲临床合理用药概述
一、基本概念(药广义与狭义概念)
➢药:就是人类用以防治疾病、康复保健、计划生育得特殊物质;就是“药物”与“药品"两个概念得统称,药必须经过科学论证其治疗效能,并经省以上卫生行政部门批准后,方可作为市场上允许出售得特殊商品。
➢药物:就是泛指对疾病具有治疗、诊断与预防作用得物质,药物就是人类医疗、预防、保健必需得一类特殊商品、
➢药品:药品就是指用于预防、治疗、诊断人得疾病,有目得地调节人得生理机能并规定有适应症、用法与用量得物质。
包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生物制品、放射性药品、血清疫苗、血液制品与诊断药品等。
二、什么就是合理用药
1、首先,最佳得、最理想得等形容词比较绝对化。
医药科学总就是日新月异向前发展得,一个时期称得上最好得药物或药物疗法,持续不久就会被更新更好得药物与疗法取代、许多曾经被视为最好得药物已经被淘汰,一些理想得疗法后来证明并不完善。
可以这样说,目前得药物与疗法不可能永远就是最好得或最理想得、
2、“合理”这个词比较稳妥,简单讲,合理就就是符合一定得道理。
按照目前国际上比较统一得观点,合理用药就就是以当代药物与疾病得系统知识与理沦为基础,安全、有效、经济、适当地使用药物。
即合理用药得概念:就是指以现代得、系统得医药知识,在了解疾病与了解药物得基础上,从大卫生观角度出发,安全、有效、适时、简便、经济地使用药物。
3.合理用药得含义就是综合得,目前主要强调四个方面:有效性、安全件、经济性、适当性。
从理论上讲,真正意义得合理用药必须兼顾这四个方面,单—考虑其中一两个因素得用药,不算合理用药、
(一)有效性
药物就是人类防治疾病得物质基础,约3／４得疾病就是采用药物作为治疗手段得,因此,有效就是第一要素。
药物得有效性指药物得治疗效果必须确切、抗高血压药使用后,病人血压必然有不同程度得降低;治疗哮喘得药物必须能迅速缓解气喘病人得呼吸困难。
药物得疗效就是药物与人体相互作用得综合表现,用药患者存在年龄、体质、病情严重程度等方面得差别,药物疗效不可能完全相同,但绝大多数人用药后会产生一定得疗效,这一点就是确定无疑得、有效性得前提就是正确得诊断,根据不同得疾病、不同得个体选用不同得药物及剂量、
(二)安全性
药物得安全性就是个相对得概念,讲某种药物就是安全得就是指绝大多数人使用安全得药物,对特殊体质得人也有可能产生严重不良反应、卡马西平可用于治疗三叉神经痛,但个别病人使用此药店,全身皮肤出现水疱,很快就转变成表皮坏死、渍促、脱落,病人就像被烧伤一样,救治不及时就可能丧命。
目前,人们已把安全用药放在选用药物得第一位,医药人员在进行药物治疗时,努力寻找效果与风险之间适当得平衡点,力求在获得尽可能大得治疗效果得同时,让病人承担尽可能小得治疗风险。
(三〕适当性
用药适当表现在给药过程得各个环节,一般指在用药时必须做到药物选择正确,剂量恰当,给药途径适宜,合并用药合理。
目得就是充分发挥药物得作用,尽量减少药物对人体所产生得毒副作用,从而迅速有效得控制疾病得发展,恢复人体健康、适当性就是合理用药得最起码得要求,即将适当得药物、以适当得剂量、在适当
得时间、经适当得途径给适当得病人,使用适当得疗程,达到适当得治疗目标。
也就就是说,用药过程得各个环节都要适当才行。
具体做到如下几点:
１.适当得药物系指药物选择正确,在众多得同类药物中,根据病人病情,全面考虑药物得有效性、安全性与经济性。
不能只求治好病而不顾可能给病人造成得不良反应,也不能只图省医药费而延误疾病治疗。
2.适当得剂量凡就是能产生药物治疗作用所需得用量,称为剂量。
如果少于这个用量,一般不能产生治疗效果,用量增加过多,能引起中毒。
适当得剂量主要指用药量应当把握得当,不能过多,也不能太少、
近20年来,科学研究赋予适当得剂量以新得含义,就就是给药剂量个体化,大量药学研究证实,即使就是普通得成年人,给药剂量也不应完全一样。
原因简单讲就是人与人之间存在着个体差异,至于形成个体差异得原因,则非常复杂,由种族、年龄、性别、生活环境、生活习惯、体质、疾病状况、个体对药物得耐受程度等各方面因素综合而成。
如同样用地西拌(安定)治疗失眠,有得人仅服用1片,便可安然熟睡,第２天起来还会感到头脑不清醒,而有得人每晚服4—5片才能入睡、
3。
适当得时间掌握时间药动学,有助于调整给药时间,使之与疾病规律适应、传统得量-效观点认为,药物作用强度在一定范围内与剂量大小成正比关系。
但就是,现代时间药理学研究表明,即使相同剂量,给药时间不同,机体对药物得反应会有差别,药效也有差别。
如洋地黄夜间给药。
机体敏感性明显高于由昼给药。
现已证实,几乎各类药物得作用都有不同程度得昼夜节律性差异。
所以在防治疾病用药时,把握适当得给药时间、
４.适当得途径主要指给药方法,同一药物不同给药途径,会引起不同得药物效应。
在注射剂中,水溶性制剂比油溶液或混悬剂吸收快;在口服剂中,溶液剂比片剂、胶囊剂容易吸收。
有得药物给药途径不同,可出现不同得作用,如硫酸镁内服导泻,肌内注射或静脉滴注则有镇痉、镇静及减低颅内压等作用。
5、适当得疗程疗程系指药物治疗得持续时间、有得疾病或症状用药１次便可药到病除,但多数病症必须坚持用药数日、数周才能治愈、像糖尿病、原发性高血压、癫痫、冠心病等慢性疾病则可能需要持续用药维持治疗若干年,有得甚至终身用药。
(四)经济性
药物治疗费用高低得问题,就是指用药花得钱与治疗效果相比较而言。
治疗得费用在经济学上用治疗成本来表示,而疗效用治疗效果来表示。
所以,合理用药就就是力求使患者在取得良好治疗效果得同时,承担费用最少、
三、合理用药得目得:药物合理使用得目得就是以求药物治疗中获得最大疗效与最大安全。
因此合理用药首先必须合理诊断,只有诊断正确,才能针对病因、病症选择适当得药物进行治疗。
四、合理用药得评价标准:合理用药得共同评价标准可认为就是有效性、安全性.、方便性、适时性与经济性。
即根据病人得个体情况,使用药物疗效显著,无或很少有不良反应发生,用药方法方便得当,易于患者接受,疗程尽可能短,药费尽可能少。
五、合理用药得内容:主要包括用药原则、药物选择、合理用量、合理用法、合理停药、合理并用等几个方面。
六、用药原则:
(一)严格掌握适应症,严禁滥用
比如急腹症在未明确诊断之前不要轻率应用止痛剂,又如氯霉素可以引起再生障碍性贫血,一般炎症不要轻率使用、
(二)尽量不用,可用可不用时就不要应用
例如轻度单纯性骨折、早期轻度得糖尿病可以不首先采取药物治疗。
(三)掌握药物得不良反应,权衡利弊
例如氯霉素常被用于治疗伤寒,极其有效,它虽然可以引起再生障碍性贫血,但其发生率极低,其危险性远比伤寒小,故可应用。
(四)对症下药,因人施药
在用药之前,必须明确诊断,针对病因与症状选择最有效药品。
同时应根据患者得具体情况,分析影响药物疗效得各种因素:如年龄、性别、种族、体重、病情、机体各器官功能状态等,根据其个体差异分别选用适当得药物,采用合理得用量、合理得用法、合理得配方、
七、药物得合理选择
(一)根据具体适应症纵向选择药物:严格掌握适应症,对症下药就是属于纵向选择。
在掌握药物得适应症方面,不仅要掌握药物得共同适应症,同时要掌握药物得具体适应症。
例如,多种洋地黄制剂可用于治疗充血性心力衰竭,但就是急性心力衰竭病人必须选择快作用制剂。
(二)横向比较与选药:临床医师必须做到能够在许多同类产品中选择出其中具体适应症、最有效、副作用最少、最经济得药品、那么就要求对同类产品进行横向比较,按其特点、疗效及不良反应进行归类、排队、归类与排队得方法:如按一线药、二线药;首选药、次选药。
按其作用强度排列:如按制酸抗溃疡效果排列则为洛赛克＞法莫替丁〉雷尼替丁。
如解热镇痛药,按其镇痛强度可排列为:阿司匹林>布洛芬>安乃近>扑热息痛.钙离子拮抗剂按其作用机制可排列为:硝苯地平—硫氮卓酮—异搏定、
八、药物得合理用量
一般常规给每一种药品规定了常用剂量,但具体应用时具体对待,因为对药物得反应性、耐受性、吸收、代谢等受年龄、体重、性别、种族、遗传及病情等多种因素影响而存在很大得个体差异。
因此,药物得合理用量需要个体化、
九、药物得合理用法
用药方法包括用药途径、用药间隔时间、用药与时辰、用药与进食、不同药物应用得先后顺序等。
(一)用药途径:每种药品有具体规定,必须严格遵守,同一种药经不同得途径所产生得效果完全不同,同一种药物经不同得途径所采用得剂量也有很大得差别。
(二)间歇性用药:经研究发现有些药物采用间歇给予法,不仅可减少频繁用药得麻烦,降低药品消耗,而且可以提高疗效与减少副作用、如抗结核药由原来每天服药三次改为每天或隔日给药一次;有些抗癌药小剂量长期连续给予疗效不佳,而且副作用大,改为大剂量间断给予,不仅副作用减轻,而且疗效更好;如利尿剂,连续给予时利尿效果很快不明显,并可引起水电解质紊乱,而采取用２-4天,停2—3天得方法可显著增强疗效,并可减轻不良反应;再如,血小板得寿命为1０天,新生血小板需要3天才会有生理功能,因此用于防治心肌梗死所用得阿司匹林可采取隔日一次;皮质激素一天剂量一次服比分三次服得副作用少,疗效好,因为服用皮质激素对垂体促皮质激素(AＣTＨ)得抑制程度,每天服一次明显低于每天服三次。
--上午８点一次给药,对血、尿总１7－或１7、21—羟类固醇得含量影响不大,但每天三次服,可使皮质类固醇得排泄量降低一半,因此应将日总剂量一次(可得松、氢化可得松)或隔日(泼尼松)早晨给予。
(三)按时辰规律服药:机体对药物得敏感性及药代动力学等存在明显得周期性变化,根据其变化规律设计合理得给药方法可提高疗效与减少不良反应。
如抗癌药以中午用药毒性最小,夜间应用毒性最大;降压药以上午服药作用最强,且易致体位性低血压,故在上午服应适当减量;消炎痛得吸收率以上午7时最高,晚上7时最低、但就是前列腺素酶以晚间活性较高,因此消炎痛以晚间给药较好;铁剂得吸收率以晚上7时最高,上午较低,以晚间服较好;氨茶碱得吸收率以上午7时较高,故以上午7时服较好;阿司匹林在上午６时服半衰期较长、消除慢,药效高,晚上6时服药效较差;利多卡因下午3时皮下注射可麻醉52分钟,在早晨7时或晚上11时其作用只维持２0—25分钟;乙酰
胆碱、组胺得反应高峰时间为晚上2点—早晨２点,因此哮喘容易在凌晨发病,抗组胺药早晨给生效慢但疗效持续时间长一倍、故早晨给药可起到事半功倍得作用、肾上腺皮质激素在上午8时服用疗效较好,副作用也较轻、
(四)交替给药:有些药物采取交替给药法可防止发生耐药,维持疗效,减少不良反应、如心功能不全及高血压得治疗可交替应用扩血管药、利尿剂及转换酶抑制剂、因为单纯得扩血管药可引起抗利尿激素及醛固酮分泌增加,引起水钠储留,从而加重心脏负担,使扩血管药得改善心功能与降压作用减弱。
为此可应用利尿剂治疗水钠储留以维持降压作用;但就是利尿剂可增强体内肾素血管紧张素得活性而引起血压升高,使治疗作用减退,对此可应用转换酶抑制剂以抑制肾素血管紧张素得活性,降低血压,改善心功能。
十、合理停药
(一)合理停药可以防止蓄积中毒:1。
有些药物毒性较大,稍有蓄积就会产生严重后果、如依米丁长期应用可使心肌变性,引起心衰、心律紊乱、甚至死亡;2、半衰期较长得药物不可久用,如溴化物得半衰期长达12天,一般连续用药不能超过７天,否则会蓄积中毒;3。
有些药物如维生素,虽然毒性很小,但就是如果长期应用则可导致体内维生素不平衡,影响机体得正常功能,甚至中毒。
(二)及时停药可以防止对药物得依耐性与成瘾性得发生:1.药物依耐性,如精神药物、抗焦虑药物(安定、利眠宁、氨甲丙二酯等)久用可引起依耐性,一般用药不超过3个月,如必须应用,应更换药品、２、成瘾性,不啡、杜冷丁等不能超过5天,因一般用药1周就可产生耐药,1—2周就可引起成瘾。
如必须再用时应间隔１0天。
(三)防止药源性疾病:长期应用氯丙嗪可引起药源性精神病;长期应用广谱抗生素可引起二重感染;氯霉素可引起再生障碍性贫血,因此一般用药不超过２周;除败血症、心内膜炎、脑膜炎之外,一般急性感染可在退热后2—4天停药;磺胺局部用药一般不超过5天。
(四)合理延长给药时间可以巩固疗效,防止疾病复发:如抗痨治疗,一般病情稳定后继续服药半年至一年左右;抗精神病药物治疗,一般维持用药1—2年左右;抗癫痫药物治疗,小剂量维持用药可长达3—4年。
(五)停药方法:逐渐减量停药或定期间断性停药可防止停药反应、例如催眠药、降压药等长期应用之后不能突然停药,突然停药可引起症状反跳;长期服用皮质激素后肾上腺皮质发生萎缩,如果突然停药则导致肾上腺危象。
故在长期用药后不可突然停药,均应采取逐渐减量停药方法。
十一、药物相互作用
两种以上药物并用,在药代动力学与药效动力学上互相影响,互相作用效应可以就是协同、拮抗、累加或就是无关四种情况。
合理并用可使治疗作用增强,不良反应减轻或减少,为此临床上许多配方希望能达到这种目得。
例如治疗冠心病时并用β-阻滞剂与硝酸酯类,基本上可以取得治疗作用增强,不良反应减轻。
(一)药物相互作用得临床效应:
1、有益临床效应:
1).治疗作用增强,不良反应减轻:这就是临床要求最理想得效果。
临床上
经常选用一些副作用不同而在治疗作用上可相互协同或可以累加得药物进行配伍,以此来减小用药剂量而达到减轻不良反应又能维持或增加疗效。
临床配方举例,如β-阻滞剂与硝酸酯类,二者在对心肌得耗氧、心率得影响上可以相互拮抗,而对心肌得供氧上可产生相互协同。
又如巯甲丙脯酸与排钾利尿剂并用,二者对降压、降低心肌耗氧、改善心功能可产生协同作用,而对血钾得不利影响二者可互相拮抗。
2)。
治疗作用增强得药物并用:对一些毒性较弱,升高血药浓度又较安全得药物,可并
用一些促进吸收,抑制药物代谢及排泄得药物,以达到提高疗效得目得。
如丙磺舒可抑制青霉素得排泄而增加其血清浓度与组织抗菌浓度;水杨酸盐可将青霉素从血浆蛋白上置换下来使游离血药浓度升高;再如维生素C可以促进铁剂吸收。
3)、减轻不良反应得药物并用:有些药可以拮抗另一种药物得毒副作用但并不影响其治疗作用、例如某些酶诱导剂可减轻一些药物得致黄疸作用,又如维生素Ｂ6可预防呋喃类、异烟肼对末梢神经得毒性。
2、不良临床效应:药物配伍最不好得临床效应就是治疗作用减弱,不良反应增加,不但不能达到治疗目得反而对机体造成损害,甚至发生严重不良后果。
有学者将药物相互作用不良反应归纳出１0种情况:
1)高血压危象:如单胺氧化酶抑制剂(优降宁,呋喃唑酮等)与麻黄素、间羟胺等合用;抗组胺药、胍乙啶、甲基多巴与去甲肾上腺素合用时。
２)严重低血压:如氯丙嗪与利尿剂、心得安;心得安与哌唑嗪合用时;
3)严重心律失常:如强心甙与排钾利尿剂、皮质激素、利血平及钙剂合用时。
４)出血倾向:如双香豆素或肝素与阿司匹林、潘生丁、安妥明、丹参;双香豆素与保泰松、消炎痛、水杨酸、磺胺、苯妥英钠等合用时、
5)呼吸麻痹:如全身麻醉剂、奎尼丁、司可林、硫酸镁与氨基糖甙类并用;排钾利尿剂与肌松药并用时。
6)骨髓抑制:如氨甲喋呤与磺胺、阿司匹林并用时。
7)低血糖:如黄酰脲类与磺胺、阿司匹林等合用时;抗糖尿病药物与非选择β-阻滞剂合用时,不仅加重低血糖得发生,而且能掩盖急性低血糖先兆症状(如心悸、汗出、手颤等)。
8)耳聋:如以氨基糖甙类抗生素与速尿、利尿酸、水杨酸类、奎宁、奎尼丁、氯喹、多粘菌素、万古霉素、春雷霉素等合用时;或氨基糖甙类之间并用时;晕海宁能掩盖氨基糖甙类抗生素耳毒性症状,故更易引起耳聋得发生。
９)肾脏毒性:如速尿与先锋霉素Ⅱ、多粘霉素及其它氨基糖甙类抗生素合用时、
1０)致死:异烟肼、氯霉素等强力药酶抑制剂与杜冷丁合用时;心得安与不啡合用时。
3、不够理想得临床效应:
临床上有两种情况介于最好与最差药物并用之间:
1)并用后不良反应与治疗作用都增加:
当一些毒性较大,并用药物可以促进吸收,并抑制代谢及排泄,与(或)抑制蛋白结合,增加血药浓度得药物,相互作用应尽量避免。
因为并用后虽然治疗作用增强,但就是不良反应也增强,且并用后很难掌握用药剂量,容易出现不良后果。
临床上必须并用时应注意监测药物浓度,注意临床反应,并适当减小用药剂量或减少用药次数。
２)药物并用后治疗作用与毒性反应都减弱:这种相互作用多由于减少药物得吸收,促进药物得代谢与排泄及药物化学与生物效应相互拮抗所致。
单从影响治疗作用上考虑应避免并用,如就是为了解毒、减轻不良反应,可以或必须并用。
当临床上必须并用时应注意适当加大剂量或适当增加用药次数以维持疗效。
(二)药物相互作用得个体差异:
1.用药剂量对药物相互作用得影响:
有些药物在小剂量并用时可不发生相互作用,但随着剂量得增加相互作用得发生率随之增加、曾有报道6例病人服用了苯妥英钠,加用双香豆素后有一例发生了苯妥英钠中毒,如果剂量加倍,那么另５例在并用双香豆素后也完全可能发生药物相互作用引起中毒。
2.用药时间对药物相互作用得影响:
产生酶诱导剂作用得药物干扰并用药物得相互作用,一般需要数天后才会发生,因为酶诱导作用需足够长得时间才能产生。
否则不会发生相互作用。
3。
并用药物种类对药物相互作用得影响:
并用药物得种类越多其相互作用得发生率越大;而且引起毒性增加,疗效降低得药物相互作用,大多数就是同时并用了多种药物所致。
4。
年龄对药物相互作用得影响:
一些致命与接近致命得药物相互作用绝大多数就是发生在50岁以上得老人;婴儿得代谢与排泄功能低下,因此也特别容易发生药物相互作用、
5。
疾病对药物相互作用得影响
有些疾病容易发生药物相互作用,如:黄疸、高血压、溃疡病、肾功能不全、糖尿病等。
６、长期服药对药物相互作用得影响:长期服用某些药物如:皮质激素、口服避孕药、镇静剂、催眠药、长期饮酒、服用毒性药物(如氨甲喋呤、抗凝剂、抗癫痫药、洋地黄、降糖药、茶碱等)得病人容易发生药物相互作用、
７.机体脏器功能状态对药物相互作用得影响:
肝、肾功能不全者容易发生药物相互作用。
有些药物并用可因脏器功能不同而发生性质完全不同得相互作用。
例如,心脏得起搏功能与传导功能正常得高血压并用β－阻滞剂与钙拮抗剂可获得很好得效果,但就是如果心脏得传导功能与起搏功能受损时并用这两类药物就会发生严重得不良后果。
8.并用方法对药物相互作用得影响:
药物并用得方法不同所产生得效果也可完全不同。
例如青霉素与氯霉素得并用,如果先用氯霉素后用青霉素,或两种药物同时使用,结果会使两种药物得抗菌作用都降低,但就是如果先用青霉素至少两小时后再用氯霉素,则会明显增强疗效。
十二、药物相互作用得评价
１。
辩证分析:
例如β—阻滞剂与钙拮抗剂得并用,大多介绍并用后可协同抑制心脏,引起严重得低血压,心动过缓,甚至心脏停搏,故不能并用,但也有报道并用这两种药物对那些窦房结功能与心脏传导功能很好得顽固性心绞痛与严重得高血压有很好得疗效、
2、药物相互作用评价分级与处方评定
1)美国曾组织了一个较大得多学科专家评论小组,对各种药物得相互作用进行评价分级,即将各种药物得相互作用分为四级:
一级表示有高度得临床意义,发生率很高,文献证据很充分,所发生得相互作用显著,如就是不良相互作用可产生严重不良后果,不能并用;
二级相互作用表示有中度得临床意义,发生率较低,不良相互作用可对病人产生中度损害;
三级相互作用就是指有最低得临床意义,发生率很低,如果需要,可以十分慎重地并用;
四级相互作用就是指无临床意义得相互作用,或虽可发生,但就是提供得资料只就是理论上得推论,或发生得就是无不良反应得相互作用,可以并用。
如异烟肼与维生素B6,维生素B６对异烟肼得抗菌作用有轻度得减弱作用,但并不影响体内抗痨效果,而且维生素B6对防止异烟肼得不良反应有积极作用,因此被评为四级。
２)药物相互作用评价与处方管理:
✧处方中如果并用了一、二级不良反应得相互作用药物,该处方可定为不合格处方;
✧如果并用了可产生三级不良反应作用得药物,需根据具体情况具体分析。
比如,有
心脏起搏、传导功能异常得病人并用了钙拮抗剂与β－阻滞剂,就应定为不合格。
✧处方中允许并用四级相互作用得药物、
药物相互作用评价分级与处方评定表。
