作者：宋长志，郑闽前，王四清，纪标
【摘要】目的探讨颈前路空心钉内固定治疗ⅱ型齿状突骨折的临床意义。
方法回顾分析2003年7月至2006年12月我们对齿状突骨折anderson d′alonzo ⅱ型12 例进行的颈前路空心钉内固定治疗的疗效，其中新鲜骨折10 例，骨折不愈合2 例。
结果随访6～41个月，平均10个月，12 例骨折均获得骨性愈合，临床症状完全消失，均无明显颈部活动受限。
结论前路空心钉内固定治疗齿状突骨折能有效促进骨折愈合和能够最大限度的维持和重建寰枢椎的稳定性。
【关键词】齿状突骨折；颈前路空心钉内固定；临床研究
1 资料与方法
1.1 一般资料本组12 例，男8 例，女4 例；年龄22～64 岁，平均43 岁。
受伤原因：车祸伤10 例，高处坠落伤2 例。
新鲜骨折10 例，骨折不愈合2 例。
按照anderson d′alonzo分型，本组均为ⅱ型(见图1)。
年龄超过40 岁7 例，骨折移位大于4 mm者4 例，成角大于20°者3 例，牵引致骨折分离者1 例。
1.2 手术方法
患者全身麻醉，仰卧位，以环状软骨为中心颈前路暴露出枢椎，c型臂x线机透视骨折复位良好，正确定位后，用咬骨钳切除c3椎体的前上缘部分骨质。
c型臂x线机监控下于枢椎椎体前下缘距中点2～3 mm处钻入导针1支，导针以矢状位向后呈10°～15°角方向钻入c2椎体内1 cm，再于前后位上透视，证实导针在齿状突中轴线上后，c型臂监视下导针继续向前钻入直至齿状突的顶部。
分别再用中空钻头、丝锥钻孔，选择相应长度的ao空心钉，拧入空心螺钉(35～45 mm，见图2～3)，拧紧、断端加压。
术后颈围保护直至骨折愈合。
2 结果
本组病例术后随访6～41个月，平均10个月。
平均手术时间2.0 h，出血300 ml。
术后无切口感染、神经损伤、螺钉松动断裂、骨折不愈合等并发症。
术中所有病例均获得满意复位。
术后复查均示骨折愈合，稳定性良好，无明显枕部、颈后部疼痛。
3 讨论
3.1 ⅱ型齿状突骨折手术内固定的临床意义
临床上对ⅱ型齿状突骨折的治疗存在争议，一部分学者主张闭合复位，外固定至骨折愈合，但是不少研究表明，ⅱ型齿状突骨折不愈合发生率可高达88％，平均33％。
其不愈合的主要原因是骨折局部血供差、延误诊断、骨折未复位、过度牵引、固定不确实或时间不够长等。
其他的影响因素还包括年龄超过40 岁、骨折移位大于4 mm、成角超过20°等。
另外，stulik［2］认为ⅱ型齿状突骨折具有较高的不稳定性，骨折接触面较小，故比ⅲ型的愈合能力小。
所以，不少学者主张对有移位的ⅱ型齿状突骨折应行手术治疗，以保持寰枢关节的稳定性。
3.2 颈前路空心钉内固定手术的适应证及禁忌证
齿状突颈部横向骨折为其理想的适应证；其主要适应证为anderson d′alonzo ⅱ型及基底部骨折侵入椎体的不稳定的浅ⅲ型齿状突骨折，合并寰枢椎脱位也是适应范围，可先行颅骨牵引复位后再行手术［3］。
而禁忌证包括［3，4］：年幼及齿突较小或齿突尖部骨折；横韧带断裂(寰齿间隙在成人大于3 mm，儿童大于5 mm)；齿突骨折伴一侧或双侧寰枢关节粉碎性骨折；前后长斜形骨折，因内固定加压会导致骨折移位而压迫脊髓；骨折线从后上向前下方向走行，由于骨折线与螺钉方向一致，故固定不可靠，术后不稳，易移位，难愈合；不宜应用前路空心钉内固定，而宜选择颈后路融合术(见图4)；骨折波及枢椎前下部(因枢椎无法承受骨折间压力)；病理性骨折；严重的骨质疏松；齿突骨折不愈合(相对禁忌证，因骨折端有纤维瘢痕组织形成)；合并有不稳定的jefferson骨折；桶状胸、短颈或明显驼背畸形的患者。
因此，在临床上颈前路空心钉内固定术还不能完全替代后路寰枢椎融合术。
一段时间
以来对螺钉选择存在的最大争议是齿状突是否能同时容纳2枚螺钉，单枚与双枚螺钉固定是否存在差异。
目前，多数生物力学研究已经表明，单枚和双枚螺钉固定的剪切(弯曲)刚度与扭转刚度无显著差异，二者均可达到相似的稳定性，而采用单枚螺钉固定无疑可以节省手术时间，减少手术风险［5］。
3.3 ct三维重建对ⅱ型齿状突骨折临床治疗的指导意义
对怀疑齿状突骨折的患者，普通的x线检查是首选，但患者常常由于颈部僵硬，甚至强迫体位，标准、清晰的x线片往往难以获得，因而对齿状突骨折以及骨折线的走向难以明确，难以指导临床治疗。
燕树义等［6］研究比较了x线片、ct平扫与ct三维重建对齿状突骨折的检出率：x线片为71.88％，ct平扫为93.75％，ct三维重建为100％。
ct三维重建不但可以获得明确诊断，而且可以清楚地显示骨折的部位、骨折线的方向、移位程度及三维立体形态。
根据ct三维重建图像资料显示的骨折线走向指导临床治疗选择：a)颈前路空心钉内固定；b)颈后路寰枢椎融合术及枕颈融合术。
3.4 mri影像学检查对临床治疗的意义
齿状突骨折时，mri能够在矢状位上清楚地显示骨折部位和前后移位情况，在水平位上则可显示寰椎横韧带是否完整，同时还可显示骨折移位造成的脊髓受压情况、脊髓损伤的程度以及软组织损伤情况。
因而，mri的检查会为临床对齿状突骨折的治疗提供进一步的临床依据，对骨折、脊髓损伤的诊断和预后判断都有很重要的作用。
