细菌性痢疾课件

并发症
痢疾杆菌败血症 溶血尿毒综合征（ 溶血尿毒综合征（HUS） ） 关节炎
原因不明，可能与内毒血症、细 营养不良儿童或免疫功 胞毒素、免疫复合物沉积等因素 能低下患者的早期，临 有关。常因突然出现血红蛋白尿 床症状重，病死率高 （尿呈酱油色）而被发现，表现 （可达46%），及时应用 为进行性溶血性贫血；高氮质血 有效抗生素可降低病死 症或急性肾功能衰竭；出血倾向 率。 及血小板减少等。皮质激素治疗 有效。
临床表现
潜伏期 一般为1～3天（数小时至7天）。病前多有不洁饮食史。临床上 依据其病程及病情分为急性与慢性两期以及六种临床类型。 急性菌痢 急性非典型（轻型） 急性非典型（轻型） 急性中毒型 此型多见于2～7岁 健壮儿童，起病急 骤，进展迅速，病 情危重，病死率 高。突然高热起 病，肠道症状不明 显。
病原学
生物学性状 志贺氏菌 志贺氏菌为革兰氏阴性杆菌，菌体短小，不形成荚膜和芽胞，有 菌毛。为兼性厌氧菌，在有氧和无氧条件下均能生长；最适生长 温度为37℃，最适pH为7.2～7.4；对营养要求不高，能在普通培 养基上生长。在常用的肠道选择性培养基SS和麦康凯平板上生长 良好，因不发酵乳糖而使菌落呈无色透明。
菌毛 志贺氏菌 增殖 结肠粘膜上皮细胞 基底膜 临近上皮细胞 固有层 增 殖 裂 解 A 菌 固有层 上皮细胞 肠粘膜细胞 刺 肠 肠 病 动增加 粘 力 病 机 细胞 功 菌
发病机制
入侵四步骤
进入宿主细胞
囊泡溶解，细菌逸出 细菌在宿主细胞及细 胞间扩散 并在胞质内繁殖
宿主细胞死亡
病理解剖
整个结肠均有病变，远端结肠病变更为严重。 整个结肠均有病变，远端结肠病变更为严重。累及下段乙状结肠及直肠 炎症渗出物，有粘液血或脓血便 宿主防御功能严重受损时 引起菌血症、败血症 肠粘膜受损的部位浅表 极少引起大血管损伤而大出血、肠穿孔
菌痢并发关节炎较少见。 主 要在病程2周左右，累及大 关节引起红肿和渗出。关节 液培养无菌生长，而志贺菌 凝集抗体可为阳性，血清抗 “O”值正常，可视为一种变 态反应所致，激素治疗可缓 解。
血栓性血小板减少性紫癜、Reiter综合征、神经系统后遗症等
实验室检查
外 免疫学检查 核酸检测
急性典型(普通型） 急性典型 普通型） 普通型
全身中毒症状明显 腹痛、腹泻、下坠 内环境紊乱 可发展为中毒痢
一般不发热或有低热，腹痛轻， 腹泻次数少，每日3～5次，粘 液多，一般无肉眼脓血便，无 里急后重。病程一般为4～5日
临床表现
急性中毒型 休克期（周围循环衰竭型） 脑型（呼吸衰竭型） 反复惊厥、血压下降、脉细 速、呼吸节律不齐、深浅不 匀等中枢性呼吸衰竭 瞳孔不等大可不等圆，或 忽大忽小，对光反应迟钝 或消失 肌张力增高，腱反射亢进， 可出现病理反射 意识障碍明显加深，直至 昏迷
感染性休克为主要表现 重症病例休克不易逆转， 并发DIC、肺水肿等，可 致外周笥呼吸衰竭或 MSOF 肺水肿时X线胸片提示，肺 门附近点片状密度增高阴 影，伴支气管纹理增加
早期可有剧烈头痛、频繁呕 吐，典型呈喷射状呕吐 面色苍白、口唇发灰 血压可略升高，呼吸与脉搏 可略减慢 嗜睡或烦躁等不同程度意识 障碍，为颅内压增高、脑水 肿早期临床表现
水型传播：痢疾杆菌污染水源可引起暴 水型传播 发流行。 传染源 人是痢疾的唯一传染源，包括患者和带菌 者。散发病例多由慢性患者及带菌者所 致。
苍蝇传播：苍蝇粪、食兼食，极易造成食 苍蝇传播 物污染。 易感人群 儿童发病率最高，青壮年次之，病后有一 定的免疫力，但免疫期短（一年左右） 且不稳定
发病机制
切断传播途径
保护易感人群
病理解剖
急性菌痢的基本病理变化 急性弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，重者有浅表溃疡形成。病变部位以乙状结肠 和直肠为主，严重者可累及整个结肠。 中毒型菌痢 结肠病变很轻，而可见全身小血管内皮细胞肿胀、血浆渗出、大脑及脑干可有 水肿、细胞浸润与点状出血，肾上腺皮质萎缩，胸腺肿大等。 慢性菌痢 主要为溃疡及肠壁增厚，溃疡边缘有息肉样增生，部分愈合后形成斑痕使肠管狭 窄。
病原学
肠杆菌科 志贺菌属 志贺杆菌 志贺氏菌血清型 47个血清型 ，根据生化反应和O抗原的不同，将 志贺氏菌属分为4个血清群 A群 群 12个血清型 Ⅰ型多见 B群 群 16个血清型 1b\2a为主 2a型多见 福氏志贺氏菌 C群 群 18个血清型 D群 群 1个血清型
痢疾志贺氏菌
鲍氏志贺氏菌
宋内氏志贺氏菌
慢性阿米巴痢疾
直肠癌、结肠癌
慢性非特异性溃 疡性结肠炎
症状性腹泻
治 疗
急性菌痢
一般治疗
病原治疗
中医中药 治疗
治 疗
中毒性菌痢 控制高热与惊厥 循环衰竭
抗感染
中药
防治脑水肿与呼吸衰竭
治 疗
慢性菌痢 寻找诱因，对症处置。避免过度劳累，勿使腹部受凉，勿食生冷饮食。 体质虚弱者应及时使用免疫增强剂。当出现肠道菌群失衡时，切忌滥 用抗菌药物，立即停止耐药抗菌药物使用。改用酶生或乳酸杆菌，以利 肠道厌氧菌生长。加用B族维生素、维生素C、叶酸等，或者口服左旋 咪唑，或肌注转移因子等免疫调节剂，以加强疗效。
两型同时或先后存在，病死率极高（90%以上）。 混合型 包括循环系统、呼吸系统及中枢神经系统等多脏 器功能损害与衰竭（MOF）。
临床表现
慢性菌痢
此型约占5%，其主要临床表现同急性典型菌痢，但程度轻，恢复不完全， 急性发作型 一般是半年内有痢疾病史或复发史，而除外同群痢菌再感染，或异群痢菌 或其它致腹泻细菌的感染。
量多，呈暗红色果酱样，有特殊臭味，红细胞
鉴别诊断
空肠弯曲菌肠炎 肠套叠
沙门菌肠炎
耶尔森菌病
副溶血性弧菌 肠炎
症状性腹泻
产肠毒性大肠杆 菌肠炎 类志贺毗邻单胞 菌腹泻
霍乱与副霍乱
病毒性肠炎
亲水单胞菌腹泻
鉴别诊断
脱水性休克 重度中暑
高热惊厥
脑型疟疾
中毒性肺炎
流行性乙 型脑炎
鉴别诊断
肠道菌群失调 肠结核
作临床诊断， 如结合粪培养志贺杆菌阳性， 可作确定诊断。其病理特点是浅 表性溃疡性结肠炎。 该病呈常年散发， 夏秋多见， 是我国的多发病之
一。 病后仅有短暂和不稳定的免疫力， 人类对本病普遍易感， 引起 该病爆发流行。 自1963年以来几乎每年均有爆发流行发生。 仅1959 年至1983 年爆发流行157起，累积发病50934例。
发生率约10%，常有腹部不适或隐痛，腹胀、腹泻、粘脓血便等消化道症 状时轻时重，迁延不愈，亦可腹泻与便泌交替出现，病程久之可有失眠、 慢性迁延型 多梦、健忘等神经衰弱症状，以及乏力、消瘦、食欲下降、贫血等表现。 左下腹压痛，可扪及乙状结肠，呈条索状。
此型发生率约2～3%，一年内有菌痢史，临床症状消失2个月以上，但粪培 慢性隐慝型 养可检出痢菌，乙状结肠镜检查可见肠粘膜病变。此型在流行病学上具有 重要意义。
致 病因 素
志贺氏菌的致病因素包括侵袭力、内毒素，痢疾志贺氏菌产生志 贺毒素。侵袭力是志贺氏菌致病的主要毒力因子志贺氏菌侵犯的 主要部位是结肠和直肠，偶尔也会波及空肠。志贺氏菌侵入肠上 皮细胞后，在细胞内繁殖并向邻近细胞扩散，造成病变部位的中 性粒细胞和多形核细胞的浸润，局部上皮细胞坏死和溃疡。志贺 氏菌感染主要局限于肠道，细菌一般不进入血流。志贺氏菌属各 菌株均有强烈的内毒素，可破坏肠粘膜，形成炎症、溃疡、呈现 典型的痢疾脓血便。痢疾志贺氏菌1型产生志贺氏毒素，志贺氏毒 素具有肠毒性、细胞毒性和神经毒性，感染后一部分患者可发生 溶血性尿毒综合症。亦可引起发热、神志障碍、中毒性休克等。
乙状结肠镜检查
诊 断
流行病学资料
主要临床表现
实验室检查
鉴别诊断
菌痢同阿米巴痢疾的鉴别 细菌性痢疾 病原 志贺菌 流行 散发或流行 病学 潜伏 1~7日 期
起病急，多有发热等毒血症，腹痛、腹
阿米巴痢疾 溶组织阿米巴原虫 散发 数周至数月
临床 缓起，多无发热，腹痛轻，便次少。不明显。 泻较重，便次频繁，里急后重明显。左 右下腹轻度压痛 表现 下腹压痛明显 粪便 外观多呈粘液脓血便，量少，镜检可见 多于白细胞，可见夏科雷登结晶，可找到溶组 检查 大量脓细胞、少量红细胞及巨噬细胞。 织阿米巴滋养体。 乙状 主要为肠粘膜弥漫性充血、水肿、 散发性、潜形溃疡，周围红晕，溃疡间 结肠 浅表溃疡 肠粘膜大多正常 镜检
病原学
A群 群 12个血清型 Ⅰ型多见 痢疾志贺氏菌 外毒素—志贺毒素 外毒素 志贺毒素 神经毒素 B群 群 16个血清型 1b\2a为主 2a型多见 福氏志贺氏菌 C群 群 D群 群
18个血清型
1个血清型
鲍氏志贺氏菌
宋内氏志贺氏菌
内毒素 外毒素
产量少
溶血尿毒综合征 机制尚不清
现在只证明能使兔小肠的分泌增加，能使实验兔引起 小肠炎症（推测是人腹泻早期有若干次稀便的原因， 及对人结肠上皮细胞的细胞毒作用（推测是人结肠溃 疡及炎症的基础）
流行病学
细菌性痢疾主要的传播途径： 细菌性痢疾主要的传播途径
食物型传播： 食物型传播：痢疾杆菌在蔬菜、瓜果、 腌菜中能生存1～2周，并可繁殖，食用 生冷食物及不洁瓜果可引起菌痢发生。 带菌厨师和痢疾杆菌污染食品常可引起 菌痢暴发。 日常生活接触型传播：污染的手是非流 日常生活接触型传播 行季节中散发病例的主要传播途径。桌 椅、玩具、门把、公共汽车扶手等均可 被痢疾杆菌污染，若用手接触后马上抓 食品，或小孩吸吮手指均会致病。
细菌性痢疾
概 述
细菌性痢疾简称菌痢是由痢疾杆菌引起的以腹泻为主要症状的肠道传 染病。 临床特征是全身感染症状（如发热等）及局部的痢疾三联症： 便次多、量少的粘液血或脓血便，痉挛性腹痛及里急后重。中毒痢疾 可表现中毒性脑病或/和感染性休克，病死率较高。治疗不当可转变成 慢性。 根据腹泻及粪便白细胞数 ≧15个及少许红细胞/每高倍镜视野，可