诊断学问诊

第三章问诊的方法与技巧问诊的方法技巧与获取病史资料的.数量和质量有密切的关系，涉及一般交流技能、收集资料、医患关系、医学知识、仪表礼节，以及提供咨询和教育病人等多个方面。

在不同的临床情景，也要根据情况采用相应的方法和某些技巧。

第一节问诊的基本方法与技巧1．问诊开始，由于对医疗环境的生疏和对疾病的恐惧等，患者就诊前常有紧张情绪。

医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情。

注意保护病人隐私，最好不要当着陌生人开始问诊。

如果病人要求家属在场，医生可以同意。

一般从礼节性的交谈开始，可先作自我介绍（佩戴胸牌是很好的自我介绍的一种方式），讲明自己的职责。

使用恰当的言语或体语表示愿意为解除患者的病痛和满足他的要求尽自己所能，这样的举措会有助于建立良好的医患关系，很快缩短医患之间的距离，改善互不了解的生疏局面，使病史采集能顺利地进行下去。

2．尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，只有在患者的陈述离病情太远时，才需要根据陈述的主要线索灵活地把话题转回，切不可生硬地打断患者的叙述，甚至用医生自己主观的推测去取代患者的亲身感受。

只有患者的亲身感受和病情变化的实际过程才能为诊断提供客观的依据。

3．追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。

如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。

虽然收集资料时，不必严格地按症状出现先后提问，但所获得的资料应足以按时间顺序口述或写出主诉和现病史。

例如：一名56岁男性病人，间断性胸骨后疼痛2年，复发并加重2小时就诊。

2年前，病人首次活动后发生胸痛，于几分钟后消失。

1年前，胸痛发作频繁，诊断为心绞痛，口服尼群地平10mg每日3次，治疗后疼痛消失。

病人继续服药至今。

2小时前病人胸骨后疼痛再发，1小时前伴出汗、头晕和心悸，胸痛放射至左肩部。

如此收集的资料能准确反映疾病的时间发展过程。

4．在问诊的两个项目之间使用过渡语言，即向病人说明将要讨论的新话题及其理由，使病人不会困惑你为什么要改变话题以及为什么要询问这些情况。

中医诊断学：问诊考试题1、单选妇女怀孕厌食、呕恶称为（）。

A.少食B.厌食C.恶阻D.恶食E.纳呆正确答案：C2、单选瘀血疼痛的特点是（）。

A.胀痛B.刺痛C.重痛D.隐痛E.空痛答（江南博哥）案：B3、单选下列各项，不属目眩临床意义的是（）。

A.风热上袭B.痰湿上蒙C.肝火上炎D.肝阳化风E.阴精不足正确答案：A4、单选患者，男，28岁。

2天前与朋友聚餐后出现腹痛，时时欲便，肛门重坠，便出不爽，大便中夹有脓血，此为（）。

A.肛门气坠B.肛门灼热C.里急后重D.溏结不调E.排便不爽正确答案：C5、单选便血鲜红，粪血不融合者，为（）。

A.远血B.近血C.痢疾D.肛裂E.痔疮正确答案：B6、单选患者，女，20岁，未婚。

月事非时而下，量多如崩，色鲜红，质稠，伴心烦，口渴，便干溲黄，面部痤疮，舌红苔薄黄，脉数，此属（）。

A.肾虚不固B.瘀阻胞络C.阴虚火旺D.脾虚不摄E.热伤冲任正确答案：E7、单选下列几种证候中，寒热往来见于（）。

A.表寒B.里寒C.表热D.里热E.半表半里正确答案：E参考解析：寒热往来见于病在半表半里。

其余均不能出现寒热往来。

8、单选经行小腹胀痛，行经后痛减者，多属（）。

A.血虚B.肾虚C.寒凝D.血热E.气滞正确答案：E9、单选手足心汗出量多的临床意义是（）。

A.阴经郁热B.阳经郁热C.血虚D.气虚E.阳虚正确答案：B10、单选饭后神疲困倦易睡，兼食少纳呆，少气乏力者，其临床意义是（）。

A.脾气虚弱B.湿邪困脾C.心肾阳虚D.邪闭心神E.痰热内扰正确答案：A11、单选小便不通，点滴不出，是（）。

A.癃证B.闭证C.淋证D.尿少E.遗尿正确答案：B12、单选口燥咽干，但不多饮，兼见潮热、盗汗、颧红，原因是（）。

A.内有痰饮B.内有瘀血C.内有食积D.阴液耗伤E.内有积热正确答案：D13、单选肺阴亏虚，虚火灼络所致胸痛的特点是（）。

A.胸痛，壮热面赤，喘促鼻煽B.胸痛，壮热，咳吐脓血腥臭痰C.胸痛，潮热盗汗，咳痰带血D.胸背彻痛剧烈，面色青灰，手足青冷E.胸部憋闷作痛，痛引肩臂，时痛时止正确答案：C14、单选因肝阳上亢而致的头晕，其临床表现是（）。

第二章问诊的内容（一）一般项目（general data）包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通信地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。

若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系。

记录年龄时应填写具体年龄，不能用“儿”或“成”代替，因年龄本身也具有诊断参考意义。

为避免问诊初始过于生硬，可将某些一般项目的内容如职业、婚姻等放在个人史中穿插询问。

（二）主诉（chief complaint）为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。

确切的主诉可初步反映病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。

主诉应用一两句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间，如“咽痛、高热2天”，“畏寒、发热、咳嗽3天，加重伴右胸痛2天”，“活动后心慌气短2年，加重伴双下肢水肿2周”。

记录主诉要简明，应尽可能用病人自己描述的症状，如“多饮、多食、多尿、消瘦1年”或“心悸、气短2年”等，而不是医生对患者的诊断用语，如“患糖尿病1年”或“心脏病2年”。

然而，病程较长、病情比较复杂的病例，由于症状、体征较多，或由于病人诉说太多，不容易简单地将病人所述的主要不适作为主诉，而应该结合整个病史，综合分析以归纳出更能反映其患病特征的主诉。

有时对病情没有连续性的情况，可以灵活掌握，如“20年前发现心脏杂音，1个月来心悸、气短”。

对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者，也可以用以下方式记录主诉。

如“患白血病3年，经检验复发10天”，“2周前超声检查发现胆囊结石”。

（三）现病史（history of present illness）是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。

可按以下的内容和程序询问。

1．起病情况与患病的时间每种疾病的起病或发作都有各自的特点，详细询问起病的情况对诊断疾病具有重要的鉴别作用。

第二章问诊第一节概述一.问诊的内容（生物-心理-社会模式）一般资料，主诉，现病史，日常生活状况，既往史，个人史，家族史，心里社会状况二.问诊方法与技巧①做好解释说明及自我介绍②应循序渐进，逐渐展开③采取适当的提问方式④避免使用医学术语⑤采取接受和尊重的态度⑥切入/重回主题⑦非语言性沟通技巧⑧及时核查信息⑨问诊结束时，应有所暗示或提示第二节常见症状问诊一、发热1.发热是机体在致热原的作用下，或各种原因所致的体温调节中枢功能紊乱，使产热增多，散热减少，体温升高超出正常范围。

2.临床表现：发热的临床经过一般分为3个阶段。

⑴体温上升期:主要表现为皮肤苍白、无汗，畏寒或寒战，体温上升。

特点为产热大于散热使体温上升。

体温上升的方式有两种①骤升型:体温在数小时内达39 ~ 40°C或以上，常伴寒战，小儿多伴有惊厥，见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、流行性感冒、急性肾盂肾炎、输液或某些药物反应②缓升型:体温逐渐上升，在数日内达到高峰，多不伴有寒战，见于伤寒、结核病等。

⑴高热期:主要表现为皮肤潮红、灼热，呼吸深快。

此期寒战消失、开始出汗并逐渐增多。

特点为产热与散热过程在较高水平上保持相对平衡，体温上升达高峰后保持一定时间，持续时间因病因而不同，如疟疾可持续数小时，流行性感冒可持续数天，伤寒则可持续数周。

⑴体温下降期:主要表现为出汗多、皮肤潮湿。

特点为散热大于产热，体温随病因消除而降至正常水平。

体温下降的方式有两种:①骤降型:体温于数小时内迅速降至正常，见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、输液反应等;②渐降型:体温在数天内逐渐降至正常，见于伤寒风湿热等。

3.热型①稽留热:体温高达39~ 40⑴以上，持续数天或数周，24小时内波动范一围不超过1°C。

见于伤寒、大叶性肺炎高热期。

②弛张热:体温常高达39°C以上，24 小时内波动范围超过2⑴，最低时也在正常水平以上。

见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性感染等。

问诊1.脏腑精气衰竭则A.胖而能食B.胖而食少C.形瘦食多D.形瘦食少E.肉消着骨答案:E2.胁痛腰酸、五心烦热者多为A.肝火犯肺证B.肝火炽盛证C.肝胃不和证D.肝郁脾虚证E.肝肾阴虚证答案:E3.形盛气虚则A.胖而能食B.胖而食少C.形瘦食多D.形瘦食少E.肉消着骨答案:B4.脱汗的表现是A.热汗不止B.睡时汗出C.冷汗淋漓D.日间汗多E.战栗汗出答案:C5.胁肋灼痛、咳嗽阵作者多为A.肝火犯肺证B.肝火炽盛证C.肝胃不和证D.肝郁脾虚证E.肝肾阴虚证答案:A6.战汗的表现是A.热汗不止B.睡时汗出C.冷汗淋漓D.日间汗多E.战栗汗出答案:E7.带下色黄质稠，气味臭秽，此属A.脾肾阳虚B.寒湿下注C.脾肾气虚D.湿热下注E.寒凝血瘀答案:D8.白带中混有血液，赤白杂见，此属A.脾肾阳虚B.寒湿下注C.脾肾气虚D.湿热下注E.寒凝血瘀答案:D9.口渴咽干，夜间尤甚，颧红盗汗，舌红少津，此属A.燥邪伤津B.里热炽盛C.阴虚证D.消渴病E.营分证答案:C10.口渴咽干，鼻干唇燥，发于秋季，此属A.燥邪伤津B.里热炽盛C.阴虚证D.消渴病E.营分证答案:A11.胸闷气喘，少气不足以息，是因A.心阳不足B.痰饮停肺C.热邪壅肺D.寒邪客肺E.肺气虚答案:E12.胸闷，咳喘痰多，是因A.心阳不足B.痰饮停肺C.热邪壅肺D.寒邪客肺E.肺气虚答案:B13.下列何项不属询问带下的内容A.量的多少B.天数C.颜色D.质的稀稠E.气味答案:B14.下列哪项可见尿后余沥A.肾精不足B.肾阴亏虚C.瘀血内阻D.肾阳不足E.肾气虚弱答案:E15.临床不会导致月经先期的是A.气虚不摄B.肝郁血热C.营血亏损D.阴虚火旺E.阳盛血热答案:C16.下列何症属肝郁脾虚所致A.泻下黄糜B.便夹脓血C.溏结不调D.肛门灼热E.里急后重答案:C17.引起泄泻的原因，应除外A.外感寒湿B.食积内停C.湿热蕴肠D.命门火衰E.阴虚失濡答案:E18.大便完谷不化，黄褐如糜而臭，多属A.寒湿泄泻B.大肠湿热C.肾虚泄泻D.脾虚泄泻E.伤食泄泻答案:E19.下列排便异常哪项属脾肾阳虚所致A.排便不爽B.溏结不调C.里急后重D.脓血便E.完谷不化答案:E20.口干欲漱水而不欲咽者，多为A.瘀血内阻B.湿热内蕴C.阴虚内热D.外感暑热E.阳气虚衰答案:A21.下列除哪项外，均可见渴不多饮A.消渴病B.湿热证C.瘀血证D.温病营分证E.痰饮内停答案:A22.厌食的原因，应除外A.暴食伤胃B.胃强脾弱C.湿热中阻D.妊娠恶阻E.肝胆湿热答案:B23.失眠的原因不包括A.阴虚火旺B.心胆气虚C.食积胃脘D.痰热内扰E.痰湿内盛答案:E24.饥不欲食多由于A.胃强脾弱B.胃阴不足C.胃火炽盛D.胃气将绝E.脾胃湿热答案:B25.引起目昏、雀盲、歧视的原因，多为A.肝肾亏虚B.痰湿上蒙C.风热上壅D.气血不足E.肝火上炎答案:A26.视一物成二物而不清者为A.目昏B.目眩C.目痒D.目痛E.歧视答案:E27.经常日间汗出，活动尤甚者，称为A.盗汗B.自汗C.战汗D.绝汗E.脱汗答案:B28.带下量多色白、清稀如涕者，多属A.脾虚湿注B.湿热下注C.肝经郁热D.冲任亏虚E.肝肾阴虚答案:A29.发热重恶寒轻多见于A.风寒表证B.伤风表证C.风热表证D.里实热证E.气虚发热答案:C30.小便余沥不尽多属A.膀胱湿热B.肾不纳气C.肾气不固D.肾精不足E.小肠实热答案:C31.以下项目中不属淋证的特征者，为A.尿痛B.尿频C.尿多D.尿有砂石E.尿急答案:C32.胃火炽盛可表现为A.食欲不振B.消谷善饥C.嗜食异物D.饥不欲食E.恶闻食味答案:B33.多食易饥，兼见大便溏泄者，属A.脾胃湿热B.胃阴不足C.胃火亢盛D.胃强脾弱E.湿邪困脾答案:D34.视物旋转动荡，如在舟车之上，称为A.目昏B.目痒C.目眩D.雀目E.内障答案:C35.引起雀目的原因为A.肾精不足B.心血不足C.脾虚D.肝虚E.肝经风热答案:D36.两侧头痛属于A.厥阴经B.太阳经C.阳明经D.少阳经E.太阴经答案:D37.头晕而重，痰多苔腻者病机是A.肝阳上亢B.气血亏虚C.痰湿内阻D.肾虚精亏E.瘀血阻络答案:C38.下列哪项不是病人突发耳鸣、声大如雷的成因A.肝胆火扰B.痰火郁结C.风邪上袭D.药毒损伤耳窍E.肝血不足答案:E39.太阳经头痛的特征是A.前额连眉棱骨痛B.两侧太阳穴处痛C.后头部连项痛D.头痛连齿E.头痛晕沉答案:C40.邪犯阳明经所致之头痛部位为A.太阳穴附近B.前额部C.后头部D.巅顶部E.头痛连齿答案:B41.脾阳虚所致的腹痛特点是A.隐隐作痛B.疼痛游走不定C.绞痛D.掣痛E.重痛答案:A42.下列哪项属于病理性汗出A.衣被过厚B.剧烈活动C.进食辛辣D.气候炎热E.睡眠之时答案:E43.某病人，两年来经常汗出，以头面部为多，运动后汗出更甚，并伴有精神不振，倦怠乏力，少气懒言之症，且动辄感冒。