护理不良事件警示教育

意外事件
4.患者带有微量泵输入液体，患者上卫生间不慎触碰致液 体泵入速度改变，快速泵完。 5.患者家属擅自对行约束的患者松解约束带，致使患者拔 出胃管、尿管。
意外事件
6.一患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看 ，发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵 头未拔，拔出后，尿液顺利排出。 7.护士为患者导尿有阻力，询问家属，患者曾做过前列腺 增生手术。护士导入后，见尿，准备打气囊固定时，尿管 滑出5-6cm，护士未再插入，继续注水固定气囊。（操作 问题）患者输入液体1000ml，尿袋中只有35ml，查膀 胱膨隆，尿管不通畅，遵医嘱拔出尿管，尿道流出5ml鲜 血，家属床旁看见，质疑。请专科会诊，并再次插入尿管 。第二天，尿管再次滑出，检查气囊有沙眼。（质量问题 ）
2、患者13:19分手术后带气管插管回监护室，麻醉清醒，神 志清，给予四肢约束，患者14:20 不耐受气管插管，自行将 头靠近手，将气管插管拔出。立即测生命体征正常，随即告 知自行拔管的危害。
3、医生于22:00开出明日手术医嘱。护士到床旁把已入睡的 患者叫醒，嘱咐手术前禁食水的要求。次晨，患者感饥饿， 进食一个苹果，导致推迟手术。
8.实习生将静滴氨基酸加入膀胱冲洗通道冲完。
9.某科患者术后应用止血药物白眉蛇毒血凝酶1Ku静推， 当时病人输两路液体，一路输进红细胞2u，一路输进常规 液，一名护生在老师的安排下静推止血药，发现该学生心 不在焉、精神状态不好，立即追随到病房，该学生正预备 在输血通路静推药物，立即制止，未造成差错发生。
护理
1.护士为气管切开患者，给予鼻导管吸氧。
2.长期血透患者摔伤致脑外伤神志不清，医生交代右侧上 肢不能测血压和输液。护士因患者烦躁给予约束带约束双 上肢，致动静脉吻合瘘堵塞。
3.护士从输液侧肢体为患者抽血，导致检查结果不准确。
4.查房发现，监护血压的患者，护士把血压袖带反扎，每 15min测一次，并且袖带扎于留置针输液侧上肢，查看时 ，穿刺处已外渗肿胀。
11、患者意识清醒，重度烦躁，约束带制动效果欠 佳，劝说无效，于4:10分拔出深静脉置管、胃管。
护理记录
1、患者准备输液，并告知护士。护士准备好后，患者因 为有事没有输液。护士因准备时就已把输液卡上第一组液 体执行时间签好，怕后面输液组签执行时间与第一组时间 不符，随即把所有液体组数根据推测签好每组执行时间。 但患者一直未输液，医保检查发现患者还未输液，而输液 卡已签完，以弄虚作假，拒付医保费用。
护理不良事件有哪些？
1 静脉炎与静脉输液外渗 2 导管脱落 3 坠床与跌倒 4 误吸与窒息 5 压疮 6 烫伤与烧灼伤
护理不良事件有哪些？
7 用药错误 8 治疗错误 9 护理错误 10 药敏差错 11 液体渗漏 12 标本差错
护理不良事件有哪些？
13 供应室不良事件 14 护理文书不良事件 15 实习生单独操作 16 转运安全
疾病问题
的执行力度不够，是护理不良事件发生
环境安全
的重要因素。
仪器设备
临床知识的欠缺可能导致护士对疾病 的观察不到位，技术水平低下会致操作
不当。
பைடு நூலகம்
用药
1. 某医院一名护士在给病人挂盐水时，误将 打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静 脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡 。
2. 某医院医护人员没有按照规定进行查对， 为17例麻疹患儿输入了过期半年之久的“肌苷 葡萄糖注射液”，后被患儿家属发现。
意外事件
8、2009.05北京海淀区一20岁青年从移植舱内走出 自杀。医院给予赔偿，理由是护士未及时发现心理变 化，给予指导，从移植舱内出走未及时发现。
9、某科室晨间查房时发现一患者陪床母亲死在陪床 上。
10、一患者带胸腔闭式引流管，自行在家属搀扶下 上卫生间，胸腔闭式引流管被家属不慎踩住脱出，护 士赶到立即处理。
护理
12、一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给 予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早 晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了， 并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生 了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。
13、行气管切开患者，2位护士未给患者行气管套管清 洗消毒，导致堵管，痰液咳不出来。
治疗
1、某科患者行“下腔静脉滤网植进并左下肢溶栓管植进术 ”，术后医嘱开：0.9%NS+尿激酶20万u.10ml/h 泵进. 中断3h,医生意思是由左下肢溶栓管泵进，但未交代清楚， 护士按常规由静脉泵进，一周后行“左股静脉造影术”发 现泵进方式有误，只好重新置管造影。
2、医生医嘱为复方氯化钠500ml静滴，A班护士摆液体为 复方氨基酸250ml，输液标签贴在名称上，P班护士所带 实习护士把复方氨基酸250ml加给患者。患者家属发现输 液卡上是500ml，为何输的液体是250ml?
设备仪器
1、患者医嘱为微量泵泵入补钾。1h后家属发现 药物没有减少，护士检查发现微量泵是坏了。 2、晨间抢救患者，呼吸机一直报警，但找不到原 因，后发现湿化罐上的感应温度计破裂漏气。
工作流程
1、医生医嘱未停55床患者长期口服药医嘱，下午才下术 后医嘱停口服药。但护士查对时，服药本已送到中心药房 摆药，（护士没有通知药房停止摆药，也没有抽出服药单 ），致药房摆放双休天的口服药，每天照常发药，次日医 生因认为停了长期给药，就又下了2次临时口服药，导致 患者每天重复口服2次药，术后第二天大查对时发现。
实习带教
1.护生为患者的尿量多记了1400ml。 2.护生趁老师下班离开，自行把口服给药注入到静脉通道 。 3.护生不小心把患者口服药打到，捡起来后未核对，带 教老师发药核对后发现多出药来。 4.护生损坏贵重药品，悄悄丢掉，不报告老师。
实习带教
7.+1床病人要搬到32床，带教老师让实习生去执行，该病 人在使用微泵生长抑素4ml/h，实习生搬床后将微泵调至 60ml/h,当时针筒内还有3ml余量，此后患者出现恶心呕 吐反应，此时才发现生长抑素已用完。
护理
7、某患者11月12日因“腹痛1天”进院，于11月14日8时6 分患者忽然猝死，家属不能接受现实，对死因有异议，要求查 看监控录像，发现后夜班对一级护理病人有两次未执行每小时 巡视一次，并有睡觉现象。
8、一位手术后患者，因全身冷，自行使用充电热水袋，2h后 ，当班护士查看皮肤，发现左髋部8×5cm水泡，右侧腰部 8×2cm皮肤烫伤。
护理
5.一病人输液后，护士忘记松压脉带，造成病人截肢，最后 死亡。
6.某科5月8日新进1名患者，医嘱给予吸氧，护理组长安 排护生给病人吸氧，患者吸氧5分钟后，自述胸闷，组长 立即给予拔掉吸氧管，并告知患者重新更换湿化瓶，回 到处置室打开湿化瓶闻到有气味，立即询问护生在哪取 的湿化液，护生拿出后发现是灌肠用的水合氯醛，立即 给患者更换湿化瓶及湿化液，吸氧5分钟后患者症状缓解 ，未诉不适，患者及家属未提出异议。
意外事件
1.患儿10个月，因坠床致股骨骨折入院，其家属签了24h家 属陪护告知书，护士并未对患儿采取防护措施。家属在没有 跟护士打招呼的情况下把患儿留在病床，导致患儿再次坠床 。
2.一病人请假到时间到了未归，护士没有及时催返，病人意 外死亡。
3.2009.05北京海淀区一20岁青年从移植舱内走出自杀。医 院给予赔偿，理由是护士未及时发现心理变化，给予指导， 从移植舱内出走未及时发现。
2、某病人因病情突然变化，心跳骤停，后抢救无效死亡 。患者家属接受不了，封存病历及输液卡。家属发现输液 卡每半小时签一瓶，而看到实际加液体的时间与输液卡签 名时间不符，提出质疑，认为输液过快，导致病人死亡。
护理记录
3、记录大便次数，但未记录性质，患者消化道出血3天未 发现，后患者血色素下降到3g，死亡。
用药
3. 医生下临时医嘱氯吡格雷片75mg一次给 服患者。服药护士领回药（75mg/片）后放在 药盘，有护士好心把药品倒入科室备用药品瓶 内（原瓶25mg／片）。氯吡格雷片有规格 25mg/片和75mg/片，执行护士凭以往印象， 从备用药瓶中把75mg/片规格的药当做25mg/ 片发给患者3片，致患者超量服用225mg。
14、患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一 患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发现还有 液体后给患者解释，并重新进行输液。
宣教
1、患者术后需要输入抗生素。护士已经告知患者输入抗生 素期间禁止饮酒，但患者没有引起重视，并于某天下午到外 吃饭饮酒100ml后，出现头晕，皮肤潮红，呼吸困难，心慌 胸闷，赶快回到科室处理后，无异。
4、医嘱为丙泊酚40ml，10ml/h泵入，护理记录为10ml ，40ml/h泵入；医嘱9:30生理盐水+多巴胺160mg以20 滴/分静脉输入，护理记录时间为8:30.
5、患者6月6日23:45入院，抢救时间记录为6月6日01:45.
6、医护记录患者神志不一致。医生首次病程记录为患者神 志清楚，护士交班记录患者神志不清，引发纠纷。
护理不良事件警示教育
外一科：杨清玉
护理不良事件天天发生在我们身边 我 们应该客观对待，要重视，要面对，要 解决！
护理不良事件
美国对护理不良事件的定义：因护理导致的伤害 ，延长了病人的住院时间，导致了残疾或者两者 皆有。
国内对护理不良事件的定义：指与护理相关的损 伤，在诊疗护理过程中，任何可能影响病人的诊 疗结果，增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠 纷事故的事件。如跌倒、坠床、走失、用药错误 、误吸或窒息、烫伤等。
护理
9、护士把36床甘露醇加给35床患者，家属用手机照下来。
10、护士为患者导尿后包皮未退回，到科室住院，患者包 皮已肿胀，难以回退，反应给医生没人处理，到手术室待手 术，由手术室护士退回包皮。
11、护士为患者做微波治疗。患者自感温度不够，要求调 高，护士按照患者要求调高功率，2次微波治疗后切口出现 1×1cm水泡。
2、医嘱术前备皮，护士去做操作时患者外出，白班未交 给中班，次日手术发现患者未备皮。
3、护士为调整床位患者搬床，只搬了患者，但未搬服药 单，致使患者漏服药。
护理不良事件按照原因分类
对护理不良事件防范意识的强弱在一
沟通不良
定程度上影响护理不良事件的发生
违反制度规程
急躁、过分自信等心理状态是护理不
评估不足 资质和能力问题
良事件发生的影响因素。 惯性思维以及片段性的思考问题等思
维状态有可能导致不良事件的发生。
管理和流程问题 责任心不强、对核对制度及操作规程
4. 妊娠高血压患者，医嘱有降压药，医生 再次查房时发现血压仍然很高，询问才知患者 未服药。
用药
5. 医生下医嘱卡托普利25mg(分两次口服)，护 士一次性把卡托普利25mg给服患者。
6. 医嘱下某患儿输入氨茶碱50mg，护士为患儿输 入了2支。（注射用氨茶碱，常规剂量为0.25g/支， 患儿超10倍剂量使用）
国家患者安全机构ＮＰＳＡ（ＮatiolＰatientＳ afetyＡgency）为患者安全性事件的分级：
１无：没有伤害。 ２轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性 事件，以及导致轻度损害。 ３中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件， 以及结果显著但没有永久性损害。 ４严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。 ５死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。
护 理 不 良 事 件 分 级（香港医管局）
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察 及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临 床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级 别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。
输血
1.失血性休克患者（0型）申请输血，护士到血库 核对取血900ml（其中有一袋200mlB型血）,回 到手术室与麻师再次核对，但只核对血袋上的条 码，加入第二袋血时，手术完毕送回科室，15分 钟后，病房护士发现血尿，立即停止输血，发现 血型输错。 2.护士把输给47床患者的血拿给46床患者输，血 型不同，患者家属提出：我们都差不多出院了怎 么还要输血呢？护士还是给该患者输了，几分钟 后被接班的护士发现，立刻停止输入，经观察处 理后未对患者造成明显不良影响。