放射性口腔黏膜炎防治的研究进展
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放射性口腔黏膜炎防治的研究 进展
Prevention and treatment of radiation-induced oral mucositis
精品课件
1
C 目录 ONTENTS
01 流行病学 03 临床分级 05 预防措施
02 病因分析 04 临床症状 06 护理与治疗
精品课件
2
前言
放射性口腔黏膜炎（Radiation-induced oral mucositis，ROM）是头颈部肿瘤 放疗最为常见的并发症之一，是由正常口腔黏膜组织在放疗过程中受到电离 辐射损伤所致的。表现为口腔黏膜充血、红斑、疼痛，随着剂量增加，出现 溃疡和进食困难，严重者甚至中断放疗。因此，ROM防治是至关重要的。
无症状和体征
黏膜红斑
不连续的片状反
应直径<1.5cm
精品课件
连续片状反直径 >1.5cm
坏死或深溃疡， 可能伴有出血
7
临床症状
精品课件
8
premunition
精品课件
9
1. 从放疗的角度出发
精品课件
有研究统计，放疗技术、放疗剂 量、放疗分割方式、放疗部位也 会影响ROM的发生率和严重度。 旋转调强放疗（Volumetric Modulated Arc Therapy，VMAT）能减少口腔黏
精品课件
少量多餐，多吃软食，如蒸 煮谷物、土豆泥和鸡蛋羹。
忌食过热、过硬、过酸、辣、 麻等食物，忌食烟酒，减少 对溃疡刺激，促进溃疡修复。
21
注意事项
01
进食后漱口。
02
3 年内不要拔牙，如必须拔 牙，应向牙科医生说明放疗 史，并在拔牙后遵医嘱使用
抗生素。
精品课件
03
有口腔感染时，需及时就诊。
22
精品课件
14
1. 黏膜修复
研究发现
对粒-巨噬细胞集落刺激因子，成纤维细胞生长因子，表皮生长因子等11种生 长因子和细胞因子类药物的临床研究进行的系统性评估发现，这些药物在修 复口腔黏膜炎是有效的。
缺乏有效的证据支持
但MASCC/ISOO指南指出，头颈部肿瘤放疗中使用粒细胞集落刺激因子会降 低局部肿瘤控制，因此，这仍需要更多的证据来支持。
作用
A
低能量激光治疗（LLLT）通常是指二极管激光
器,包括红色和红外线波长，可能是通过调节活
性氧以及促炎性细胞因子(TNF-α、IL-6以及IL-8)
的产生而起到治疗ROM作用。
临床证据
B
一篇综述系统回顾了关于LLLT治疗放射性黏膜炎的29
篇文献共30个研究，所有结果均提示LLLT能有效降低
ROM的发生率及严重度，且不产生其他不良反应。
而这些促炎细胞因子能引发间质细胞和上
腺受到放射线损伤，导致唾液分泌量减少，
皮细胞之间的信号传递，减少上皮细胞的
口腔自洁作用降低，从而促进了细菌、真
氧合作用，最终导致上皮基底细胞的损伤
和死亡。
精品课件
菌和病毒在受损粘膜上增殖，从而加重口
腔黏膜反应。
6
临床分级
分级标准 WHO
NCI/CTC
RTOG
0级
问：口腔溃疡比较严重的，现在只能吃流食（一般到达了3度），1瓶利膜平能起效吗？ 答：这种情况至少需要使用2瓶以上利膜平才可以见效，因为溃疡面积已经达到了25-50%以上（或溃疡面积扩大），黏膜细 胞需要更多的时间来恢复，因此需要增加利膜平的量和使用次数，一天至少4次，每次需要含漱25毫升利膜平。
精品课件
细胞因子
02
全身给药粒细胞集落刺激因子（G-CSF）
和粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-
CSF）后，活化的嗜中性粒细胞的局部
积累增强了口腔粘膜防御机制。
谷氨酰胺
04
有些研究提示谷氨胺显著降低了口
腔膜炎的严重程度，但仍缺乏大型
研究对此进行更详细的分析。
精品课件
13
Nursing and treatment
指南共识
C
MASCC/ISOO指南根据多项临床研究建议在
不伴同步化疗的头颈部肿瘤放疗患者中应用
波长为632nm的LLLT预防口腔黏膜炎。
精品课件
20
7. 饮食护理
水果蔬菜
多吃富含维生素B、C、E的蔬 果，如西红柿、西瓜、胡萝 卜等。
含糖高的食物
远离含糖量高的食物和饮料， 否则易损坏牙齿。
鸡蛋羹 忌烟酒
精品课件
12
4. 药物预防
毛果芸香碱
01
初步研究发现，接受放疗的患者使用
毛果芸香碱可以保留唾液腺功能，但
仍然需要双盲随机研究来总结其预防
粘膜炎的疗效。
氨磷汀
03
氨磷汀对唾液腺具有显着的放射保护
作用，并且对术后放疗联合卡铂导致
的口腔黏膜有预防作用。但总而言之，
应进一步随机试验氨磷汀对接受放疗
和化疗的患者的有益作用。
1级
2级
3级
4级
无症状和体征 无症状和体征
红斑、轻度疼痛
疼痛性红斑，水 肿，或溃疡，但
能够进食
疼痛性红斑，水 肿或溃疡，仅能
进流食
不能进食，需要 肠外或肠内支持
黏膜红斑
不连续的片状伪 膜反应直径 ≤1.5cm
连续的伪膜反应 （连续斑块）直
径>1.5cm
坏死或深溃疡， 可能伴有轻微外 伤或擦伤引起的
出血
C
放射线能激活抑癌基因p53、核转录因子-
D
唾液有99%为水分，其余的为各种无机盐、
kB（NF-kB）等转录因子，NF-kB的激活
消化性和免疫性蛋白，起着消化、冲洗、
能引发促炎细胞因子如肿瘤坏死因子-ɑ、
免疫、保护和润滑等多种功能[19]。放疗后
白细胞介素-1β和白细胞介素-6的生成，
口腔黏膜脆性增加，容易破溃，同时唾液
膜的照射剂量，与常规放疗 （Intensity Modulated Radiation Therapy，IMRT）相比能降低放射 性口腔炎的严重程度。虽然VMAT 技术提高了头颈肿瘤的疗效,但与 IMRT相比ROM的发生率和严重程度
却无明显改善。
10
2. 一般的口腔卫生护理
建议放疗前进行口腔科全面检查、改善口腔卫生。推荐患者每天饭后和睡前都要用软牙刷 和氟化牙膏刷牙，每月更换一次牙刷。所有牙齿表面必须刷，舌头应该轻轻刷，以帮助清 除食物残渣和细菌。每天至少使用一次牙线。此外，应避免烟酒和酒精类漱口水。
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II度黏膜炎的治疗
Buntzel等发现在未给予氨磷汀治疗 的14例患者中，有12例患者出现Ⅲ 度或Ⅳ度的黏膜炎；给予氨磷汀组 14例患者中未出现黏膜炎病 （P<0.01）；12个月后对照组55% 患者出现Ⅱ度黏膜炎，而氨磷汀组 只有17%患者出现Ⅱ度的黏膜炎 （P=0.05）。
19
6. 低能量激光治疗
精品课件
15
2. 涂层保护
利膜平（口腔溃疡防护剂）是一 种假塑型流体，能覆盖于黏膜表 面形成黏附性保护涂层。每天4次， 不放疗的日子也需要使用，每次 110-20mL，根据病情的程度而定。
饭后喝睡前使用。
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16
3. 镇痛治疗
常见的镇痛配方
目前临床上常用利多卡因漱口液来缓解伴随轻度疼痛 的ROM，配方是：利多卡因、庆大霉素、地塞米松和 入生理盐水，但这没有强烈的证据支持这一点。
问：放疗结束后，是否需要继续使用利膜平？ 答：放疗结束后，口腔粘膜的损伤恢复需要较长一段时间，所以需要继续含漱利膜平治 疗，直到口腔粘膜的损伤愈合为止。
精品课件25THA来自K YOU精品课件26
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18
5. 细胞保护
氨磷汀作用
氨磷汀为半胱氨酸衍生物硫磷酸盐， 在体内可被碱性磷酸酶水解脱磷酸 变为活性代谢物――含自由巯基的 WR-1065，发挥放疗保护作用。
缓解口干
Brizel等研究发现，氨磷汀组患者Ⅱ 度及Ⅱ度以上急性口干发生率从 78%减至51%（P<0.0001）；Ⅱ度 及Ⅱ度以上晚期口干发生率从57% 减至34%（P=0.0019）；1年以后 给予氨磷汀的实验组的较对照组的 腮腺分泌功能好（72% vs 49%； P=0.003）。
重度疼痛护理
当出现重度疼痛时，推荐使用吗啡或芬太尼等强阿片 类药物。
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17
4. 抗感染治疗
LOREM
1治疗前需要送口腔黏膜拭子进行细菌和真菌培养及做药物敏感试 验，指导抗菌药物使用。
LOREM
2 MASCC/ISOO指南和ESMO指南指出，强烈不推荐接受放疗的头颈 部癌症患者使用PTA抗菌含片（多粘菌素、妥布霉素、两性霉素 B）、BCoG（杆菌肽、克霉唑、庆大霉素）抗菌含片和PTA糊剂 预防口腔黏膜炎（Ⅱ）。
关于利膜平的使用问题
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23
问：如果我放化疗时出现口腔溃疡，可以使用利膜平进行护理吗？ 答：可以的。利膜平是一种口腔溃疡防护剂，当出现口腔溃疡，这说明放射性口腔黏膜炎至少已经达到2级（WHO分级标准）。 这时候，如果疼痛感比较强烈，需要使用膜平喷剂杀菌止痛，再使用利膜平含漱，通过口腔粘膜涂层覆盖保护黏膜，创造微环 境促使口腔黏膜自我修复，以达到缓解治疗口腔黏膜炎、口腔溃疡的效果。
24
问：如果放疗期间出现口干，是使用利膜平还是使用润口（人工津）？ 答：放疗期间出现口干，是口腔溃疡的前兆，需要使用利膜平进行缓解治疗，减少口腔 粘膜炎的损伤；而人工津（润口）喷剂则是放疗结束后，若患者具有口干症状，则需要 使用人工津喷剂进行滋润口腔，人工津不含糖分，可以吞服，一日若干次，按需使用。
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3
流行病学分析
ROM发生于几乎所有的口腔、口咽、鼻咽癌及近2/3的下
A
咽或喉癌患者。
据统计，接受常规放疗的患者有97%获得ROM，有34%出
B
现严重的ROM；接受超分割放疗的患者100%会出现ROM，
出现严重ROM的则有56%。
C
据分析，放疗联合化疗后，3-4度急性放射性口腔黏膜炎的 风险是单纯放疗的1.4-1.51倍；而且，同期化疗显著增加3-
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11
3. 放疗时辰
一项对头颈癌患者的放疗时间和急性口腔黏膜炎的严重程度作了评估，发现上午组（08-11:00h）和下午组（15:0018:00h）的Ⅲ/Ⅳ级黏膜炎分别为38%和26%(P=0.08)，这可能表明了由于正常黏膜的细胞周期中存在昼夜节律，故通过 改变照射时间来预防黏膜炎的发生率是可行的。 .
口腔黏膜的上皮细胞更新快，通常是
B
放疗导致机体内的水分子被放射线产生活
7-14天/次，而放射线会引起细胞 DNA链及染色体断裂等细胞损伤， 进而导致细胞周期中断及细胞凋亡。
性氧如过氧化氢自由基、超氧阴离子自由 基、羟自由基等，引发机体的氧化应激， 从而促进细胞、组织和血管的损伤。
介导作用
病原微生物的伤害
4度放射性口腔黏膜炎的发生率。
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4
病因分析
与ROM相关的风险因素有病人的治疗方案(合并 化疗)，累积放疗剂量高，吸烟，BMI指数低，年 龄>65岁，女性，不良的口腔卫生习惯，既往牙 周疾病史，涎腺分泌功能紊乱，营养不良状态及 糖尿病。
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5
发病机制
放射线产生活性氧导致
直接作用
细胞凋亡
A
Prevention and treatment of radiation-induced oral mucositis
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1
C 目录 ONTENTS
01 流行病学 03 临床分级 05 预防措施
02 病因分析 04 临床症状 06 护理与治疗
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2
前言
放射性口腔黏膜炎（Radiation-induced oral mucositis，ROM）是头颈部肿瘤 放疗最为常见的并发症之一，是由正常口腔黏膜组织在放疗过程中受到电离 辐射损伤所致的。表现为口腔黏膜充血、红斑、疼痛，随着剂量增加，出现 溃疡和进食困难，严重者甚至中断放疗。因此，ROM防治是至关重要的。
无症状和体征
黏膜红斑
不连续的片状反
应直径<1.5cm
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连续片状反直径 >1.5cm
坏死或深溃疡， 可能伴有出血
7
临床症状
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premunition
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1. 从放疗的角度出发
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有研究统计，放疗技术、放疗剂 量、放疗分割方式、放疗部位也 会影响ROM的发生率和严重度。 旋转调强放疗（Volumetric Modulated Arc Therapy，VMAT）能减少口腔黏
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少量多餐，多吃软食，如蒸 煮谷物、土豆泥和鸡蛋羹。
忌食过热、过硬、过酸、辣、 麻等食物，忌食烟酒，减少 对溃疡刺激，促进溃疡修复。
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注意事项
01
进食后漱口。
02
3 年内不要拔牙，如必须拔 牙，应向牙科医生说明放疗 史，并在拔牙后遵医嘱使用
抗生素。
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03
有口腔感染时，需及时就诊。
22
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14
1. 黏膜修复
研究发现
对粒-巨噬细胞集落刺激因子，成纤维细胞生长因子，表皮生长因子等11种生 长因子和细胞因子类药物的临床研究进行的系统性评估发现，这些药物在修 复口腔黏膜炎是有效的。
缺乏有效的证据支持
但MASCC/ISOO指南指出，头颈部肿瘤放疗中使用粒细胞集落刺激因子会降 低局部肿瘤控制，因此，这仍需要更多的证据来支持。
作用
A
低能量激光治疗（LLLT）通常是指二极管激光
器,包括红色和红外线波长，可能是通过调节活
性氧以及促炎性细胞因子(TNF-α、IL-6以及IL-8)
的产生而起到治疗ROM作用。
临床证据
B
一篇综述系统回顾了关于LLLT治疗放射性黏膜炎的29
篇文献共30个研究，所有结果均提示LLLT能有效降低
ROM的发生率及严重度，且不产生其他不良反应。
而这些促炎细胞因子能引发间质细胞和上
腺受到放射线损伤，导致唾液分泌量减少，
皮细胞之间的信号传递，减少上皮细胞的
口腔自洁作用降低，从而促进了细菌、真
氧合作用，最终导致上皮基底细胞的损伤
和死亡。
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菌和病毒在受损粘膜上增殖，从而加重口
腔黏膜反应。
6
临床分级
分级标准 WHO
NCI/CTC
RTOG
0级
问：口腔溃疡比较严重的，现在只能吃流食（一般到达了3度），1瓶利膜平能起效吗？ 答：这种情况至少需要使用2瓶以上利膜平才可以见效，因为溃疡面积已经达到了25-50%以上（或溃疡面积扩大），黏膜细 胞需要更多的时间来恢复，因此需要增加利膜平的量和使用次数，一天至少4次，每次需要含漱25毫升利膜平。
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细胞因子
02
全身给药粒细胞集落刺激因子（G-CSF）
和粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-
CSF）后，活化的嗜中性粒细胞的局部
积累增强了口腔粘膜防御机制。
谷氨酰胺
04
有些研究提示谷氨胺显著降低了口
腔膜炎的严重程度，但仍缺乏大型
研究对此进行更详细的分析。
精品课件
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Nursing and treatment
指南共识
C
MASCC/ISOO指南根据多项临床研究建议在
不伴同步化疗的头颈部肿瘤放疗患者中应用
波长为632nm的LLLT预防口腔黏膜炎。
精品课件
20
7. 饮食护理
水果蔬菜
多吃富含维生素B、C、E的蔬 果，如西红柿、西瓜、胡萝 卜等。
含糖高的食物
远离含糖量高的食物和饮料， 否则易损坏牙齿。
鸡蛋羹 忌烟酒
精品课件
12
4. 药物预防
毛果芸香碱
01
初步研究发现，接受放疗的患者使用
毛果芸香碱可以保留唾液腺功能，但
仍然需要双盲随机研究来总结其预防
粘膜炎的疗效。
氨磷汀
03
氨磷汀对唾液腺具有显着的放射保护
作用，并且对术后放疗联合卡铂导致
的口腔黏膜有预防作用。但总而言之，
应进一步随机试验氨磷汀对接受放疗
和化疗的患者的有益作用。
1级
2级
3级
4级
无症状和体征 无症状和体征
红斑、轻度疼痛
疼痛性红斑，水 肿，或溃疡，但
能够进食
疼痛性红斑，水 肿或溃疡，仅能
进流食
不能进食，需要 肠外或肠内支持
黏膜红斑
不连续的片状伪 膜反应直径 ≤1.5cm
连续的伪膜反应 （连续斑块）直
径>1.5cm
坏死或深溃疡， 可能伴有轻微外 伤或擦伤引起的
出血
C
放射线能激活抑癌基因p53、核转录因子-
D
唾液有99%为水分，其余的为各种无机盐、
kB（NF-kB）等转录因子，NF-kB的激活
消化性和免疫性蛋白，起着消化、冲洗、
能引发促炎细胞因子如肿瘤坏死因子-ɑ、
免疫、保护和润滑等多种功能[19]。放疗后
白细胞介素-1β和白细胞介素-6的生成，
口腔黏膜脆性增加，容易破溃，同时唾液
膜的照射剂量，与常规放疗 （Intensity Modulated Radiation Therapy，IMRT）相比能降低放射 性口腔炎的严重程度。虽然VMAT 技术提高了头颈肿瘤的疗效,但与 IMRT相比ROM的发生率和严重程度
却无明显改善。
10
2. 一般的口腔卫生护理
建议放疗前进行口腔科全面检查、改善口腔卫生。推荐患者每天饭后和睡前都要用软牙刷 和氟化牙膏刷牙，每月更换一次牙刷。所有牙齿表面必须刷，舌头应该轻轻刷，以帮助清 除食物残渣和细菌。每天至少使用一次牙线。此外，应避免烟酒和酒精类漱口水。
精品课件
II度黏膜炎的治疗
Buntzel等发现在未给予氨磷汀治疗 的14例患者中，有12例患者出现Ⅲ 度或Ⅳ度的黏膜炎；给予氨磷汀组 14例患者中未出现黏膜炎病 （P<0.01）；12个月后对照组55% 患者出现Ⅱ度黏膜炎，而氨磷汀组 只有17%患者出现Ⅱ度的黏膜炎 （P=0.05）。
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6. 低能量激光治疗
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15
2. 涂层保护
利膜平（口腔溃疡防护剂）是一 种假塑型流体，能覆盖于黏膜表 面形成黏附性保护涂层。每天4次， 不放疗的日子也需要使用，每次 110-20mL，根据病情的程度而定。
饭后喝睡前使用。
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16
3. 镇痛治疗
常见的镇痛配方
目前临床上常用利多卡因漱口液来缓解伴随轻度疼痛 的ROM，配方是：利多卡因、庆大霉素、地塞米松和 入生理盐水，但这没有强烈的证据支持这一点。
问：放疗结束后，是否需要继续使用利膜平？ 答：放疗结束后，口腔粘膜的损伤恢复需要较长一段时间，所以需要继续含漱利膜平治 疗，直到口腔粘膜的损伤愈合为止。
精品课件25THA来自K YOU精品课件26
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18
5. 细胞保护
氨磷汀作用
氨磷汀为半胱氨酸衍生物硫磷酸盐， 在体内可被碱性磷酸酶水解脱磷酸 变为活性代谢物――含自由巯基的 WR-1065，发挥放疗保护作用。
缓解口干
Brizel等研究发现，氨磷汀组患者Ⅱ 度及Ⅱ度以上急性口干发生率从 78%减至51%（P<0.0001）；Ⅱ度 及Ⅱ度以上晚期口干发生率从57% 减至34%（P=0.0019）；1年以后 给予氨磷汀的实验组的较对照组的 腮腺分泌功能好（72% vs 49%； P=0.003）。
重度疼痛护理
当出现重度疼痛时，推荐使用吗啡或芬太尼等强阿片 类药物。
精品课件
17
4. 抗感染治疗
LOREM
1治疗前需要送口腔黏膜拭子进行细菌和真菌培养及做药物敏感试 验，指导抗菌药物使用。
LOREM
2 MASCC/ISOO指南和ESMO指南指出，强烈不推荐接受放疗的头颈 部癌症患者使用PTA抗菌含片（多粘菌素、妥布霉素、两性霉素 B）、BCoG（杆菌肽、克霉唑、庆大霉素）抗菌含片和PTA糊剂 预防口腔黏膜炎（Ⅱ）。
关于利膜平的使用问题
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23
问：如果我放化疗时出现口腔溃疡，可以使用利膜平进行护理吗？ 答：可以的。利膜平是一种口腔溃疡防护剂，当出现口腔溃疡，这说明放射性口腔黏膜炎至少已经达到2级（WHO分级标准）。 这时候，如果疼痛感比较强烈，需要使用膜平喷剂杀菌止痛，再使用利膜平含漱，通过口腔粘膜涂层覆盖保护黏膜，创造微环 境促使口腔黏膜自我修复，以达到缓解治疗口腔黏膜炎、口腔溃疡的效果。
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问：如果放疗期间出现口干，是使用利膜平还是使用润口（人工津）？ 答：放疗期间出现口干，是口腔溃疡的前兆，需要使用利膜平进行缓解治疗，减少口腔 粘膜炎的损伤；而人工津（润口）喷剂则是放疗结束后，若患者具有口干症状，则需要 使用人工津喷剂进行滋润口腔，人工津不含糖分，可以吞服，一日若干次，按需使用。
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3
流行病学分析
ROM发生于几乎所有的口腔、口咽、鼻咽癌及近2/3的下
A
咽或喉癌患者。
据统计，接受常规放疗的患者有97%获得ROM，有34%出
B
现严重的ROM；接受超分割放疗的患者100%会出现ROM，
出现严重ROM的则有56%。
C
据分析，放疗联合化疗后，3-4度急性放射性口腔黏膜炎的 风险是单纯放疗的1.4-1.51倍；而且，同期化疗显著增加3-
精品课件
11
3. 放疗时辰
一项对头颈癌患者的放疗时间和急性口腔黏膜炎的严重程度作了评估，发现上午组（08-11:00h）和下午组（15:0018:00h）的Ⅲ/Ⅳ级黏膜炎分别为38%和26%(P=0.08)，这可能表明了由于正常黏膜的细胞周期中存在昼夜节律，故通过 改变照射时间来预防黏膜炎的发生率是可行的。 .
口腔黏膜的上皮细胞更新快，通常是
B
放疗导致机体内的水分子被放射线产生活
7-14天/次，而放射线会引起细胞 DNA链及染色体断裂等细胞损伤， 进而导致细胞周期中断及细胞凋亡。
性氧如过氧化氢自由基、超氧阴离子自由 基、羟自由基等，引发机体的氧化应激， 从而促进细胞、组织和血管的损伤。
介导作用
病原微生物的伤害
4度放射性口腔黏膜炎的发生率。
精品课件
4
病因分析
与ROM相关的风险因素有病人的治疗方案(合并 化疗)，累积放疗剂量高，吸烟，BMI指数低，年 龄>65岁，女性，不良的口腔卫生习惯，既往牙 周疾病史，涎腺分泌功能紊乱，营养不良状态及 糖尿病。
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5
发病机制
放射线产生活性氧导致
直接作用
细胞凋亡
A