脑疝复位治疗外伤性小脑幕切迹疝的临床疗效

脑疝复位治疗外伤性小脑幕切迹疝的临床疗效
黄福献;荣卫江;杨晓辉;张逸鲲;王桂芝;黄卫民
【摘要】目的探讨脑疝复位技术对外伤性小脑幕切迹疝的治疗效果.方法 84例颅脑损伤合并小脑幕切迹疝患者,脑疝复位组应用脑疝复位技术处理小脑幕切迹疝,并与常规手术对照组44例患者进行比较.结果脑疝复位组84例中,恢复良好38例(45.2%),中残11例,重残7例,迁延性昏迷6例,死亡22例(26.2%).常规手术对照组44例中,恢复良好8例(18.2%),中残3例,重残7,迁延性昏迷5例,死亡21例(47.7%);两组患者死亡率及恢复良好率与对照组比较,差异均有统计学意义
(P<0.05).结论脑疝复位术可明显改善外伤性小脑幕切迹疝病人的预后.
【期刊名称】《新疆医科大学学报》
【年(卷),期】2013(036)003
【总页数】4页(P349-352)
【关键词】重型颅脑损伤;小脑幕切迹疝;复位;天幕裂孔切开;颅内压
【作者】黄福献;荣卫江;杨晓辉;张逸鲲;王桂芝;黄卫民
【作者单位】新疆医科大学第六附属医院神经外科,乌鲁木齐,830002;新疆职业病医院神经外科,乌鲁木齐,830091;新疆医科大学第六附属医院神经外科,乌鲁木齐,830002;新疆医科大学第六附属医院神经外科,乌鲁木齐,830002;新疆医科大学第六附属医院神经外科,乌鲁木齐,830002;新疆医科大学第六附属医院脊柱外科,乌鲁木齐,830002
【正文语种】中文
【中图分类】R742
重型及特重型颅脑损伤并发天幕裂孔疝导致脑干损伤是神经外科的危急症，临床发病率高，约占颅脑创伤的50%～60%［1］。

此类患者由于脑疝的持续时间、程度以及手术方式不同，预后有不同结果。

脑疝患者救治成功的关键是在脑干不可逆损害之前迅速清除血肿、降低颅内压、改善脑供血。

而目前国内外对脑疝治疗尚未取得一致的方法。

为进一步提高治愈率，改善患者生存质量，我院神经外科于2004年2 月－2012 年4 月，对84 例颅脑损伤合并嵌顿性天幕裂孔疝患者，在行开颅血肿清除和去大骨瓣减压手术的同时应用直视下无创脑疝复位术处理小脑幕切迹疝，获得良好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料选择我院神经外科2008－2012年可行开颅手术的128例患者，随
机分为：（1）脑疝复位组：84例，男性63例，女性21例；年龄16～73岁，
平均45.7岁；术前GCS评分3～6分，单侧瞳孔散大57例，散大时间1～5.5h，平均2.6h；双侧瞳孔散大27例，瞳孔散大时间为0.5～3h，平均1.7h。

（2）常规手术对照组：44例，男性32例，女性12例；年龄16～55岁，平均41.7岁；术前GCS评分3～6分，单侧瞳孔散大35 例，散大时间1～5.5h，平均2.6h；
双侧瞳孔散大9 例，瞳孔散大时间为0.5～4h，平均2.7h。

两组患者在年龄、性别、入院时伤情程度及手术前后治疗方案等均无明显差异（P ＞0.05）。

1.2 术前、术后处理所有病人术前、术后处理原则相同，在保持呼吸道通畅情况
下（其中25例急诊在病房内行气管插管）进行吸氧，止血等紧急处置。

排除复合伤所致低血压休克状态及脑干功能衰竭所致呼吸循环衰竭，静脉应用大剂量强力脱水药甘露醇及甲基泼尼松龙抢救治疗，其中40例患者瞳孔略缩小；术后所有病人治疗方案相同，包括止血、脱水降颅压、预防感染、营养神经药、胃肠黏膜保护剂、
控制体温、维持内环境平衡及对症处理，并早期应用钙离子拮抗剂和扩脑血管药等，必要时气管切开。

1.3 手术方案对照组只做开颅血肿清除＋去大骨瓣减压术。

脑疝复位组在上述手
术的基础上，加无创脑疝复位术，必要时行天幕裂孔切开术。

具体过程如下：对于术前准备行小脑幕切开的患者，头位要全侧或近于全侧，顶部下垂。

取颞顶枕U
型切口或扩大翼点入路切口，骨瓣开颅，骨窗足够大，骨窗宜平中颅窝底。

清除血肿及失活脑组织，待脑压下降后缓缓抬起颞叶，逐步直视下暴露天幕裂孔边缘，以生理盐水反复冲洗中颅窝底部内侧，使疝入的结构松动。

轻柔上抬钩回、海马回时颞底垫以脑棉片保护，若有大量脑脊液从天幕裂孔边缘涌出，表示小脑幕切迹疝复位成功。

如果颅内压高、脑膨出较重，将Labbe静脉前、颞中回以下的脑组织部
分吸除后抬起颞底，探查内后方，用三角刀于小脑幕切迹中后1／3处由内向外切开小脑幕约2cm，天幕裂孔和环池打开后若见到有脑脊液涌出，待大量脑脊液自
天幕裂孔涌出，颞叶钩回疝才算成功复位。

引流管放置于颞底部，修补硬膜，留置硬膜外引流管，去除骨瓣，关闭切口。

1.4 评价方法伤后6个月时，采用GCS评分随访评估神经功能。

良好：能正常生活；中残：生活能自理；重残：意识清楚，生活不能自理；迁延性昏迷；死亡。

1.5 统计学处理应用SSPS13.0统计软件对数据进行处理，计数资料采用χ2 检验，检验水准＝0.05。

2 结果
84例脑疝复位患者6 个月后GCS 评分结果：恢复良好38例（45.24%），中残11例，重残7例，迁延性昏迷6例，死亡22例（26.2%）；单侧瞳孔散大时间
≤2h者11例全部恢复良好；单侧瞳孔散大＞2h者46 例中恢复良好27 例，中残11 例，重残5例，迁延性昏迷2例，死亡1例；双侧瞳孔散大≤1h者10例中重残1例，迁延性昏迷2例，死亡7例；双侧瞳孔散大＞1h者17例中重残1例，
迁延性昏迷2例，死亡14例。

常规手术对照组44例中，恢复良好8例
（18.2%），中残3例，重残7例，迁延性昏迷5例，死亡21例。

单侧瞳孔散大时间≤2h者6例全部恢复良好；单侧瞳孔散大＞2h者29例中恢复良好2例，中
残3例，重残7例，迁延性昏迷5例，死亡12例；双侧瞳孔散大≤1h者3例全
部死亡；双侧瞳孔散大＞1h者6例全部死亡。

脑疝复位组患者死亡率明显低于对照组（P ＜0.05），预后良好者所占比例明显高于常规手术对照组（P ＜0.05），见表1。

表1 两组患者预后比较／例（%）组别例数良好中残重残迁延性昏迷死亡脑疝复
位组 84 38（45.2） 11（13.1）7（8.3）6（7.1） 22（26.2）对照组44 8（18.2）3（6.8） 7（15.9） 5（11.4） 21（47.7）χ2 值9.18 1.17 1.70 0.66 6.00 P＜0.05＞0.05＞0.05＞0.5＜0.05
3 讨论
重型、特重型颅脑损伤合并颞叶钩回疝患者死亡率高，高达50%～80%［2］。

死亡的主要原因是颅内血肿和／或挫裂伤及各种原因延误诊疗时机而发生的严重并发症［3］。

颅脑损伤的危害不仅在于原发性脑损伤及脑疝本身，更重要的是继发性脑干损伤，所以早期防治颅内高压，可以缓解脑疝及其所致的继发脑干损伤，从而使脑干损害成为可逆性［4］。

故选择合理凑效的手术方式，达到清除血肿和充分减压尤显重要。

而重型颅脑伤中致病死率的第一因素是脑疝。

提高生存率的关键是提高脑疝的抢救成功率。

因为病人颞叶钩回组织嵌入天幕裂孔中，致使环池、四叠体池和导水管闭塞引起急性脑积水以及大脑后动脉受卡压痉挛、闭塞、恶性颅内压增高，随着卡压时间的延长，导致脑干继发一系列病理改变，如水肿、缺血、出血、软化，直至脑干功能衰竭。

对于外伤性脑疝，只行血肿清除和去骨瓣减压术，常常不能解决脑干及周围组织受压的问题，不能最大程度地降低颅压，其原因为：（1）脑疝持续时间较长的患者，
因为下疝的脑组织血液循环障碍而水肿，即便在清除颅内血肿获得充分减压，疝入的脑组织也很难复位。

（2）原发性脑干损伤的患者，其脑干常肿胀明显，且小脑幕的嵌压使之进一步缺血肿胀，形成恶性循环。

术中经常见到脑干表面出现小脑幕边缘压痕，脱水降颅压等治疗难以有效。

（3）幕上大脑凸面近矢状窦的蛛网膜颗粒是脑脊液的吸收主要部位，由于脑干周围池的受压甚至闭塞，使脑脊液失去了大部分的吸收面积，吸收脑脊液量明显下降，进一步增高颅内压。

故以往的处理不能从根本上改善预后［5］。

此类患者术后颅内压的高低是患者预后的决定性因素之一［6］。

本研究对创伤性小脑幕切迹疝患者行无创性脑疝复位或小脑幕裂孔切开，打开环池，使脑脊液充分引流，起到了良好的降颅压效果。

切开天幕裂孔需较大范围、较长时间抬起脑组织或切除较多的脑组织，比单纯无创性脑疝复位的损伤大，但为脑干以后出现的继发性损害预留了所需空间，并能迅速使下疝的脑组织复位，疝环松解，脑干及其周围结构的受压移位得以解除［4］。

Alexander［7］认为无创性脑疝复位或天幕裂孔切开术，暴露充分，处理脑损伤
彻底，能降低颅内压30%～70%。

大骨窗减压能有效地缓解幕上水平方向的压迫，利于颞叶钩回疝的复位；无创脑疝复位或天幕裂孔切开，使脑干中轴得到纵向减压，2种方法的结合使用能及时缓解疝入的钩回组织对脑干的压迫，有效降低颅内压，保护了穿支血管及颅神经，使中脑供血得以改善，进而为脑干网状结构及其自主神经功能恢复创造有利条件，从而减少了应激性胃溃疡出血的发生，患者的昏迷时间缩短。

恢复天幕裂孔的解剖结构，可以避免更多的脑组织疝入［8］。

充分降低颅内压后，脑膨出发生率低，这样可增加术中修补硬脑膜的机率。

由于术中咬除了中外部分蝶骨嵴，缓解了骨窗前下缘对侧裂血管的压迫，减压区域局部血流恢复，有利于脑部供血的改善，纠正脑缺氧造成的代谢和微循环障碍，进而减轻脑水肿，明显改善患者预后，提高其生活质量。

我们认为：（1）一侧瞳孔散大超过2h，或双侧瞳孔散大不超过1h者，若开颅清
除血肿后，脑组织明显塌陷，根据术前体征判断有脑疝，对这类患者适宜应用无创脑疝复位技术，达到脑疝复位的目的。

（2）天幕裂孔和环池切开的适应证：①脑膨出较明显、颅内压特别高者；②双侧瞳孔散大超过1h，或已有脑干缺血表现、体征，预计脑干后期水肿较重者；③脑疝复位术中未能见到天幕裂孔边缘有较多脑脊液涌出者。

但对于打开硬膜脑组织迅速膨起的恶性脑肿胀者，不适合做无创脑疝复位或天幕裂孔开。

本研究表明，84例应用无创脑疝复位或天幕裂孔开技术，预后良好者所占比例显著高于对照组（P＜0.05），死亡率明显低于常规手术对照组（P ＜0.05）。

认为严重的颅脑损伤病情进展较快者会因颅内压迅速增加，有并发脑疝的可能，脑疝复位或天幕裂孔切开术能提高嵌顿性脑疝特别是外伤性、特急性颅内血肿并脑疝病人的抢救成功率，降低患者的死残率，改善病人的预后，提高生活质量。

【相关文献】
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