介入诊疗技术管理手册

工作手册

放射介入科

株洲市中心医院

2013年6月

目录

第一章、放射介入科科室组织结构

第二章、岗位职责

一、介入手术室岗位总体职责 (2)

二、科主任职责 (2)

三、科副主任职责 (3)

四、总住院医师（科秘书）职责 (3)

五、主任医师职责（副主任医师参照主任医师职责执行） (4)

六、主治医师职责 (5)

七、住院医师职责 (5)

八、主任技师职责（副主任技师参照主任医师职责执行） (5)

九、主管技师职责 (6)

十、技师职责（技士职责同技师） (7)

十一、放射介入科护士长职责 (7)

十二、放射介入科主任护师职责（副主任护师参照主任护师职责执行） (8)

十三、放射介入科主管护师职责 (9)

十四、放射介入科护士职责 (10)

十五、放射介入科登记室人员职责 (11)

十六、手术中医、护、技职责 (11)

第三章、放射介入诊疗质量控制与持续改进制度

一、介入手术室医疗质量与安全管理小组成员及工作细则 (14)

二、介入手术室医疗质量与安全管理小组工作职责 (14)

三、介入手术室医学装备管理小组成员 (15)

四、介入手术室医学装备管理小组工作制度及职责 (15)

五、介入诊疗质量保证与安全管理方案 (16)

六、介入诊疗技术质量与安全监控指标 (17)

七、介入质量管理与持续改进办法 (18)

八、大型血管造影系统及其DSA质量控制细则 (20)

九、介入治疗意外紧急情况处理小组职责 (23)

十、放射介入科质量与安全检查表 (24)

第四章、科室管理制度

一、介入中心工作制度（总则） (28)

二、介入手术室工作制度（医师组） (30)

《二十介入诊疗质量管理与持续改进》

（十九）超声质量管理与持续改进

检查方法

编号评审内容检查要点（1）提供的超声医学影像服务项目，均符合国家法律、查全院超声从业人员的行医资格（执业医师和资格证书），有无存在无法规及规章的要求

证、非法或跨学科行医。1位以上不合格扣3分。有无明确告示严禁非

医学需要胎儿性别鉴定。无告示扣3分。服务项目满足临153床诊疗需要1.抽查超声诊断报告单以了解超声检查项目开展情况。项目齐全得满（2）提供与医院功能与任务相适应的超声影像检查服务分，缺1项扣1分，2项2分，最多扣3分。项目，包括心血管、腹部、浅表及小器官、妇产科、超2.模拟床旁或急诊患者要求急诊检查。如无开展扣2分，响应不及时声介入等，能提供床边检查和24小时急诊服务。5－10min内未到扣1分。查上岗证（全国或省级），查到1个无上岗证扣1分，直到3分扣完（1）从事超声诊断及介入人员应经上岗培训执行技术操作，实（2）制定各项规章制度、操作规范、质量控制指标，并查操作规程，超声科各级人员岗位职责，超声科各检查室管理制度，台行质量控制，定期154严格执行帐不全扣1分，无台帐扣3分。进行图像质量评（3）制定超声介入诊疗规范，介入适应症和禁忌症以及查超声科内超声介入有关的台帐，不全扣1分，无台帐扣3分。价抢救措施等：检查科内有无在醒目位置张贴危重病

抢救应急流程。科内无应急流程（1）建立科室危重病抢救应急预案扣3分。

1.检查科内有无配置抢救药品和器械，并了解药品有效期及器械的性能。如无准备、药品过期、器械无效扣3分。加强超声医疗安x （2）配备必要的紧急意外抢救药品和器材（经食道超155

介入科工作手册

**区人民医院

2019年2月

**区人民医院介入科工作流程

一、介入诊疗工作流程…………………………………………………………………………………

二、介入手术分级授权管理流程………………………………………………………………………

三、介入科差错事故处理流程…………………………………………………………………………

四、介入科与相关临床科室介入协作机制及工作流程………………………………………………

五、介入科24小时急诊手术响应流程…………………………………………………………………

六、介入科与相关临床科室紧急呼救与支援机制流程………………………………………………

七、介入科一次性介入诊疗器材购置及使用流程……………………………………………………

八、介入科人员进出流程………………………………………………………………………………

九、仪器、设备进出流程………………………………………………………………………………

十、无菌物品及污染物品进出流程……………………………………………………………………十一、**区人民医院介入科放射事件应急处理预案………………………………………………

放射介入科工作手册修改记录

一、介入诊疗工作流程

1、住院病人由病房主管医生开介入诊疗申请，介入科审核，决定诊疗时间；

2、介入科接到病房要求介入诊疗的会诊单后，由介入小组医师尽快到病房会诊，并在会诊单上写明会诊意见，对适合介入诊疗的病人由主管医生写介入诊疗申请，介入科约定诊疗时间；

3、门诊病人须行介入诊疗时，由介入科接诊医师检查是否有介入诊疗的适应症，在排除禁忌症后完善术前检查和预约诊疗时间；

科医疗技术管理

目录

一、手术/高风险技术管理（包括腔镜及介入术）（一）手术/高风险技术管理管理相关制度

1.手术分级管理制度及流程

2.高风险诊疗操作的资格许可授权制度

（二）科高风险诊疗技术目录

（三）手术/高风险诊疗技术操作资质授权申请表

（四）手术/高风险诊疗技术操作资质授权考核表

（五）科手术分级授权

（六）相关知识培训

二、新技术、新项目

（一）新技术、新项目管理相关制度

1.新技术、新业务准入管理制度及审批流程

2.临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度及程序

3.临床科研项目中使用医疗技术的审批程序

（二）科室新技术新项目申请表

（三）科新技术新项目实施追踪评价分析

（四）科室新技术新项目清单

（五）相关知识培训

科手术/高风险技术管理

第一部分手术/高风险技术管理管理制度

手术分级管理制度

一、目的：为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量，加强我院各级医师手术及有创操作管理，根据《医疗机构手术及有创操作分级准入管理暂行办法》，规范和限定各级外科医师对本专业手术的操作范围，明确外科医师的手术资格和责任。

二、手术分级：手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗(以下统称手术)。

（一）常规手术：

依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：

1.四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术，新开展的手术及各级科研项目。

2.三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

3.二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

4.一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

介入治疗室管理制度

1、各级岗位责任制度(主任、副主任、主任医师、副主任医师、主治医师、医师、医士、主任技师、副主任技师、主管技师、技师及技士)，各级医师职责明确。三级医师责任制得到落实。

2、急诊病人术前严格实行首诊负责制、查房制、术前讨论制、疑难会诊制，层层把关，必要时组织省介入治疗质控中心专家会诊或省外专家会诊，把安全隐患消灭在萌芽状态。急诊病人执行报告制：由上级医师审核后决策治疗方案，部署手术力量，避免盲目手术导致不测后果。

3、介入治疗工作制度，坚持介入手术前访视病人制度、手术前对病人病情评估记录，有介入手术前与病人、病人家属谈话和签字的制度；对危重疑难病例，有手术前讨论或向上级医师、机构咨询的制度。

4、转诊负责制：对于转出或转入本医疗单位的病人通过质控中心网络联系沟通，积极提供资料，避免相互推委产生医疗纠纷，延误病人诊治。

5、诊断结论报告审核制：介入手术后由手术者或更高一级医师结合手术病理结果作出结论，并签发报告单，保证报告的准确性。

6、认真执行介入器材的管理和消毒制度；X线机操作及保养制度。

7、差错事故登记及分析制度，有登记分析薄；重视临界事故，及时组织讨论，从中吸取教训，提高介入治疗质量，并及时向省介入治疗质量控制中心报告(略去当事者姓名，中心汇总时也略去单位名称)，引起同行注意防范。

8、资料借阅工作制度。

9、科室会议和学习制度。医疗单位内采用读书报告会、疑难病例读片会等方式加强业务学习，提高专业水平。

10、认真落实术后随访制度，随访记录真实可靠；有严重不良事件的讨论和报告制度(包括向省介入治疗质量控制中心及时报告，不得隐瞒不报)。

心血管介入诊疗管理信息网

心血管介入诊疗管理信息网是指为了更好地实现心血管介入诊疗管理工作，促进患者健康，提高医生技能水平而建立的网络平台。本文将围绕心血管介入诊疗管理信息网的建设和利用展开讨论，从而深入了解其重要性以及具体实践。

一、心血管介入诊疗管理信息网的建设

构建心血管介入诊疗管理信息网应该从以下几个方面入手：

1、建立统一的网站

首先，需要成立专门的网站，作为心血管介入治疗管理信息网的主体平台。这个网站应该包括建设细则、系统介绍、操作手册等信息，同时也应该对广大医生和患者开放，使得交流沟通更为便捷。

2、实现信息共享

其次，应该尽量实现信息共享，推动心血管介入诊疗管理智慧化、数字化发展。从医生工作经验分享、患者病例分析和临床研究等角度，积极推动信息共享，最大限度地推动心血管介入治疗管理的质量和效率。

3、设立在线诊疗咨询

针对不同的需求，心血管介入诊疗管理信息网应该设置在线咨询服务，提供专业的心血管介入治疗方案和技术指导，同时也可以对患者病例进行在线分析和诊断。

4、加强管理和规范

为了确保心血管介入治疗管理质量，设立评估制度和规

范标准，并通过信息网站实时对医生、患者进行监督和反馈。同时，也应该监控网站的使用情况，防止出现弊端。

二、心血管介入诊疗管理信息网的利用

心血管介入诊疗管理信息网的建设是为了更好地服务医生和患者，从而实现更高质量和更高效率的心血管介入治疗管理。以下是心血管介入诊疗管理信息网的主要功能：

1、提高医生技能水平

心血管介入治疗技术的不断更新和发展，需要医生不断学习和更新知识。通过心血管介入诊疗管理信息网，医生可以随时获得最新技术和研究成果，提高自身技能水平，从而更好满足患者需求。

导管室应急处理预案流程·基层医院心血管介入护理实用手册（全文）一.导管室急诊PCI应急处理预案流程

（一）概述

急诊冠状动脉腔内成形术（PTCA）+支架置入术开通堵塞的冠状动脉，挽救濒死心肌，改善急性心肌梗死患者预后。由于急性心肌梗死患者病情危急、变化快，且手术有时间上的限制（从进入医院大门到开通堵塞的冠状动脉，时间应小于90分钟）。通过实施应急预案管理，使急性心肌梗死患者得到及时、有效的救治，确保患者和手术安全。

（二）应急处理措施

（1）遇急诊手术时，即刻启动导管室响应流程，值班护士和技术员应在接到急诊电话15分钟内到达导管室，初步了解患者的诊断、病情、手术名称、麻醉方式、特殊要求等，以便准确进行术前准备。

（2）日间急诊手术，遵循急诊手术优先原则，在患者到达导管室前，预留出手术间；在无法空出手术间的情况下，急诊手术患者先送至CCU 或监护病房，待手术间空后及时进行手术处理。

（3）根据病情及手术要求，准备好所需导管耗材、急救仪器设备和药品等，如动脉鞘、超滑导丝、造影导管、三联三通板、环状注射器、Y

阀、压力传感器、除颤仪、临时起搏器、IABP仪，阿托品、多巴胺、肾上腺素、利多卡因等。

（4）接诊手术患者，进行心电监护、予吸氧、保暖、摆好体位等。

（5）密切配合手术，根据手术操作步骤和进程，快速准确递取手术所需的导管耗材。

（6）严密观察患者神志意识、生命体征、心电示波及动脉压力变化，备用的急救药品做好标识，及时识别、处理恶性心律失常，配合医师完成急、危、重患者的抢救处理。

（7）手术结束后正确包扎穿刺口，护送患者安全返回CCU/监护病房，严格交接班。

介入诊疗工作手册科室：___________

年度：___________

武汉大学中南医院医务处监制

目录

1.介入诊疗技术临床应用管理制度。。。.。。.。.。.。。。。。。.。。。。。。。。.。....。。.。3

2。介入诊疗医师资质授权及再授权管理制度与流程.。.。。...。。..。..。。。.。。。6

3。介入诊疗质量与安全指标.。。。。。..。...。。。.。。..。。。。.。.。。。。。..。。。。。 (8)

4。本科室介入诊疗工作领导小组.。....。.。。.。...。.....。。.。。。...。.。....。9

5。介入工作人员档案.。。...。.....。。。.。。..。。.。.。....。.。。..。。。..。..。。.。

10

6。介入手术登记表..。.。。。..。..。..。。.....。...。.。。。..。....。。.。。。。.。。。.12 7。武汉大学中南医院介入诊疗工作质量与安全统计表。.。。。。。。...。。.....。。

32

8。“血管造影严重并发症"统计表。。。。.。。.。。。...。.。。。.。..。.。..。..。..。.36 9。介入诊疗医师工作量统计表....。..。。.。.。。.。...。...。..。。。。。..。。。.。..37

10.导管室质量与安全考核标准自查表.。。...。。........。.。。。.。...。...。。.41

11.介入诊疗技术年度总结...。。.。.....。...。。。....。。......。。.。...。。.。.45

12.附录:

医用高压氧治疗技术管理规范（试行）

第一篇：医用高压氧治疗技术管理规范(试行)

附件1

冠心病介入诊疗技术管理规范（试行）

为了加强对本市冠心病介入诊疗技术的临床应用管理，保证医疗质量和医疗安全，根据《上海市医疗技术临床应用准入管理办法》（沪府办〔2002〕71号），结合本市冠心病介入诊疗技术应用的实际情况，制定本规范。

本规范所称冠心病介入诊疗是指经血管穿刺径路进入，在冠状动脉内进行的诊断和治疗技术。

一、医疗机构基本要求

（一）二级甲等以上医院或具备相应临床应用能力和条件的医疗机构；

（二）有独立的心血管内科和冠心病监护室（CCU）；

（三）有独立的胸外科；

（四）有符合放射防护条件、面积不小于60平方米的心导管室；

（五）配备1000mA，120KV以上并具有电动操作功能、影像储存功能、影像质量和放射防护条件良好的心血管造影机；

（六）具有记录功能的心电及有创压力监测设备、除颤器、心脏临时起搏器、主动脉内球囊反搏泵、吸氧设备等必要的设备和急救药品。

二、人员基本要求

（一）独立从事心脏介入诊治医师应具备的资质条件：

1、具有主治医师以上专业技术职务任职资格，并有3年以上心血管病临床诊疗工作经历；

2、独立完成100例冠状动脉造影。

（二）技术负责人应具备的资质条件：

1、副主任医师以上专业技术职务任职资格；

2、10年以上心血管病临床诊疗工作经历；

3、5年以上独立开展冠状动脉介入治疗经历。

（三）心导管室护士应有3年以上心血管内科专业护理经验。

（四）心导管室技术人员应具有放射人员上岗资格。

三、临床应用基本规范和管理要求

介入诊疗操作规范

篇一：心血管疾病介入诊疗技术规范

综合介入诊疗技术管理规范

2012.7

为规范综合介入诊疗技术临床应用，保障医疗质量和安全，制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展综合介入诊疗技术的最低要求。

本规范所称的综合介入诊疗技术是指除神经血管介入、心血管介入和外周血管介入以外其他介入诊疗技术的总称，主要包括对非血管疾病和肿瘤进行诊断和治疗的介入技术。其中，非血管介入疾病诊疗技术是在医学影像设备引导下，经皮穿刺或经体表孔道途径对非血管疾病进行诊断和治疗的技术；肿瘤介入诊疗技术是指在医学影像设备引导下，经血管或非血管途径对肿瘤进行诊断和治疗的技术。综合介入诊疗手术分为四级（见附件）。

一、医疗机构基本要求

（一）医疗机构开展综合介入诊疗技术应当与其功能、任务相适应。

（二）具有卫生行政部门核准登记的医学影像科和与开展的综合介入诊疗相适应的诊疗科目，有与开展综合介入诊疗技术相关的辅助科室和设备。

（三）介入手术室（造影室）。

1.符合放射防护及无菌操作条件。有菌区、缓冲区及无菌区分界清晰，有单独的更衣洗手区域。

2.配备有数字减影功能的血管造影机，配备心电监护。

3.具备存放导管、导丝、造影剂、栓塞剂以及其他物品、药品的存放柜，有专人负责登记保管。

（四）有经过正规培训、具备综合介入诊疗技术临床应用能力的本院在职医师，有经过综合介入诊疗相关知识和技能培训的、与开展的综合介入诊疗相适应的其他专业技术人员。

（五）开展三级以上综合介入诊疗手术的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应当符合以下要求：

1.医疗机构基本条件。具备下列条件之一：

介入急诊手术管理制度

一、急诊手术管理制度的建立

急诊手术的管理制度建立需要医院领导和相关部门的重视和支持。首先，医院应当设立急

诊手术管理制度的专门部门或委员会，负责制定相关政策和规定，并监督执行情况。其次，医院应当明确急诊手术管理的责任人员和责任岗位，包括手术科室负责人、急诊科医生、

护士和其他相关人员。最后，医院应当制定急诊手术管理制度的标准化操作程序和流程，

包括手术前的评估和准备、手术中的操作和协调、手术后的监测和护理等环节。

二、急诊手术管理制度的操作流程

1、手术前的评估和准备

急诊手术的管理工作应该从患者入院开始，医生应当及时对患者进行评估，并根据患者的

病情和手术需要制定手术方案。同时，手术科室应当做好手术的准备工作，包括手术室的

准备、手术器械和药品的准备等。此外，护士和相关人员应当在医生的指导下做好患者的

准备工作，包括术前的清洁、麻醉的准备等。

2、手术中的操作和协调

在手术过程中，手术医生应当按照手术方案进行操作，并密切配合护士和其他相关人员。

其他相关人员应当密切配合手术医生，保证手术的顺利进行。同时，手术室应当做好手术

的监测和记录工作，包括患者的生命体征和手术的进展等信息。

3、手术后的监测和护理

手术结束后，护士和其他相关人员应当对患者进行监测和护理工作，包括患者的恢复情况

和并发症的预防等。同时，手术科室应当做好手术室的清洁和器械的消毒等工作，以确保

下一台手术的顺利进行。

三、急诊手术管理制度的安全保障

急诊手术的管理工作需要严格遵守相关的安全规定和操作流程，以保障患者的安全和利益。首先，手术科室应当严格按照手术的操作规程进行操作，避免手术过程中的意外事件和事故。其次，手术科室应当做好手术室的清洁和器械的消毒工作，防止手术感染的发生。最后，医院应当建立健全的急诊手术质量控制和安全监测机制，及时发现和处理手术中的问

《介入诊疗技术管理规范》实施细则与管理流程

1.目的：为确保医疗安全，明确各级人员职责与工作运行体系，特制定本实施细则与管理规范，望各相关人员认真执行，各负其责，违者自负。

2.使用范围：本细则适用于医院。

3.定义：无

4.内容：

4.1 行政体制：介入治疗手术室归属介入科统一管理，介入科主任为管理责任者。其他临床科室从事介入治疗获得准入资格后，由介入科安排适当的介入手术日。

4.2 设备条件：开展介入治疗必须具有相应的血管造影设备、配套器材、抢救设施和各种常用急救药品。

4.3 人员准入：普通介入医师：

4.3.1 取得《医师执业证书》，执业范围为内科专业、外科专业、医学影像和放射治疗专业或与开展的介入诊疗相适应的临床专业；

4.3.2 有3年以上心血管、脑血管、外周血管或综合介入临床诊疗工作经验；

4.3.3 经过省级卫生行政部门认定的综合介入诊疗培训基地系统培训并考核合格，开展三级以上介入诊疗手术的医师还应当符合以下要求：

4.3.3.1 有5年以上介入临床诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。

4.3.3.2 经卫健委介入诊疗培训基地系统培训并考核合格。

4.3.3.3 专业护士及其他技术人员经过相关介入诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。

4.3.3.4 手术者必须由主治医生以上职称人员担任，经介入考评小组讨论通过医务科同意后准入，技师和护士由介入科室主任准入。

4.3.3.5 各专科介入医师资质同时满足国家卫健委最新颁布的介入诊疗技术规范，并按要求具体执行。

4.3.4 介入治疗室消毒无菌管理：按一般手术室管理要求，建立严格的消毒灭菌制度，介入治疗的主要器械的消毒灭菌必须遵照国家相关制度规定和医院感染管理的要求，要求来源可追溯，购入有授权。每一例介入诊疗器材使用者的病历中均有器材使用的识别标识记录。禁止重复使用一次性器械、物品，用后常规

介入治疗科工作制度

第一章总则

第一条为了规范介入治疗科工作，提高医疗质量，保障患者安全，依据《医疗机

构管理条例》、《医疗质量管理办法》等法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于从事介入治疗工作的医疗机构和相关人员。

第三条介入治疗科工作应遵循以人为本、规范操作、风险控制、持续改进的原则。

第二章组织管理

第四条医疗机构应当设立介入治疗科，并根据医疗机构的规模、业务量和专业技

术水平，合理配置专业技术人员、设备设施和防护措施。

第五条医疗机构应当明确介入治疗科的工作职责，建立健全介入治疗科管理制度，确保介入治疗科工作的正常运行。

第六条医疗机构应当加强对介入治疗科人员的培训和考核，提高介入治疗科人员

的专业技术水平和业务能力。

第三章工作流程

第七条介入治疗前，应当由具有相关专业资质的医师对患者进行全面评估，制定

治疗方案，并经患者或家属同意。

第八条介入治疗过程中，应当严格执行无菌操作规程，确保医疗设备和器械的清洁、消毒和灭菌。

第九条介入治疗后，应当对患者进行密切观察，及时处理并解决治疗过程中出现

的问题。

第四章质量管理

第十条医疗机构应当建立健全介入治疗科质量管理体系，对介入治疗的全过程进

行质量控制。

第十一条医疗机构应当定期对介入治疗科工作进行质量评估，分析存在的问题，

制定并实施改进措施。

第十二条医疗机构应当对介入治疗科人员进行医疗安全培训，提高医疗安全意识，预防医疗事故的发生。

第五章防护与环境保护

第十三条医疗机构应当为介入治疗科人员提供必要的防护设施和防护用品，确保

介入治疗科人员的人身安全。

第十四条医疗机构应当加强介入治疗科的环境保护，严格执行废弃物处理规定，

医院介入诊疗技术准入制度

一、为加强介入诊疗技术管理、确保介入手术安全，降低医疗风险，特制定本制度。

二、成立“介入诊疗技术准入评审专家组”，负责医院介入诊疗技术准入的评审。

三、介入诊疗技术准入资格每年评审两次，上半年三月份和下半年九月份各评审一次。

四、临床医师根据科室发展需要及个人技术特点，对部分常见或具有科室特色的介入诊疗技术，向评审专家组提交申请。

五、临床医师申报时，必须在上级医师指导下参与介入手术≥5例，在上级医院进修介入诊疗技术时间≥6个月。

六、评审专家组根据医师提请的申请表，结合医师的进修专业、技术能力及其他综合素质进行审定，批准相应的介入诊疗范围。所有审批程序于15个工作日内完成。

七、获得介入准入资质的医师方可独立主持相应范围的介入手术，严禁跨范围或无资质从事介入诊疗技术。

八、介入诊疗技术准入评审专家组

组长：主管副院长

副组长：医务部主任

成员：医务部、心血管病科、放射科、介入诊疗科等部门相关人员