新农合住院病人登记表

附件3新型农村合作医疗基本信息登记表年表号：C1制表机关：卫生部填报单位：省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）本页小计：参加新农合的户数：户；参加新农合人数：人；其中：五保户____户____人，农村最低生活保障对象____户____人；实收金额：元；收款人（签字）：注：1．本表由负责参合缴费的单位按村组填写；2．“参合属性”分为：（1）新参加，（2）曾经参加，（3）连续参加；3．“户、人属性”分为：（1）一般农户，（2）五保户，（3）农村最低生活保障对象，（4）重点优抚对象（5）特困户（9）其他；4．“户编号”为村民组内的流水号，取值范围0001-9999；人编号为户内流水号，取值范围01-99；5．“家庭关系代码”：（0）本人或户主，（1）配偶，（2）子，（3）女，（4）孙子、孙女或外孙子、外孙女，（5）父母，（6）祖父母或外祖父母，（7）兄弟姐妹，（9）其他；6．“资助部门”：（1）民政部门，（2）计生部门，（3）残联，（4）红十字会，（5）乡村集体，(6)企业，（9）其他；7．合作医疗证号的编号方法：共16位，前6位为行政区划代码（GB/T2260-1999）中本县的代码，7-12位为乡村组的编码，13-16位为“户编号”。

审核人填表人填写日期年月日联系电话年月表号：C2制表机关：卫生部省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）住院医疗机构：住院医疗机构级别：以下内容由审核机构填写注：1．本表由发生住院的定点医疗机构或相关人员填写，一式三联，县合管办、补偿机构和患者各持一联，参合人员凭此登记表获得补偿；如病人在县外医疗机构就诊，本表也可由补偿机构填写（如县合医办，参照各地具体住院补偿规定）；2．“出院诊断”使用《新型农村合作医疗疾病分类代码》。

参见卫生部《新型农村合作医疗信息系统基本规范》；3．“手术名称”根据卫生部《新型农村合作医疗信息系统基本规范》；4．住院费用中各子项目的划分如与医院收费项目有差别，请按相近项归类，不能归入的列入其它。

住院病人登记表正式版住院病人登记本起止时间：年月日至年月日（住院号：至）（病人：人，非病人：人）住院病人登记表**医院住院病人口服药发放记录表（填写范本）备注：1.此表为方便更加合理、准确、及时地发放口服药物而制作，不具有任何法律效力。

表中1﹟代表1粒（支、片或丸等）。

“﹨”代表此时点不需服药。

2.使用方法：(1)、首诊医师评估病人符合需发药患者而制填该表：填写病人一般信息、“药物名称及规格”和“药物用法用量”。

其中药物名称默认为化学名称，药物用法具体解释如下：早餐——早餐后服用，午餐——午餐后服用，晚餐——晚餐后服用，睡前——22:00服用；个别药物有别于此用法时，由下达医嘱医生或管床医生在上表中用红色字体具体标明，如上表中⑧表示“阿卡波糖50mg 随每餐嚼服tid”，⑨表示：邱菊护士遵临时医嘱“氯化钾注射液3.0g 温水兑服st”于7月21日15:10发药给病人并签字确认。

若医生下达某口服药物的停止医嘱，则由当频次发药护士在上表中护士签名处用红色字体具体标明，格式为：**** 停****。

(2)、当班护士按照“口服药物发放流程”及上表内容发放相应口服药物给病人并签字确认。

具体职责划分为：当天下夜班护士负责早餐、晚餐及睡前口服药发放并签字确认；当天上夜班护士负责午餐口服药发放并签字确认。

其余时间口服药发放按个案具体处置。

（护士24小时制值班上、下夜班次说明：下夜班为00:00—08:00、17:30—23:59；上夜班为08:00—13:30。

）(3)、护士、病人及其家属如有对某药物的用法、相关注意事项等有任何疑惑之处可当即咨询医生。

随访登记表科室：填表人：。

住院超过30天患者管理记录本第一部分：个人信息患者姓名：性别：年龄：入院日期：住院号：床位号：主治医师：护理组：性别：关系：第二部分：主要诊断信息主要诊断：次要诊断1：次要诊断2：次要诊断3：第三部分：临床病史记录1.既往病史2.现病史3.过敏史4.家族史第四部分：身体状况评估1.生命体征-体温：-脉搏：-呼吸：-血压：-意识状态：-皮肤状况：2.身体功能评估-摄食情况：-排尿情况：-排便情况：-睡眠情况：-疼痛评估：第五部分：医疗处置记录1.手术情况-手术名称：-手术日期：-手术切口：-麻醉方式：-手术后恢复情况：2.药物治疗记录-药物名称：-剂量：-给药途径：-给药频率：-不良反应记录：3.护理处置记录-护理措施：-护理效果：-护理注意事项：第六部分：辅助检查记录1.实验室检查-血常规：-尿常规：-血生化：-心电图：-影像学检查：-其他：2.特殊检查-病理学检查：-荧光定量PCR：-病毒学检查：-其他：第七部分：护理评估1.生活自理能力评估2.疼痛评估3.排尿排便评估4.皮肤评估5.睡眠评估6.心理状况评估7.饮食评估8.危险因素评估第八部分：护理计划1.目标设定2.护理措施3.预防措施4.教育指导第九部分：护理实施记录（记录每日护理工作，包括生活护理、医疗护理、心理护理等）第十部分：护理效果评价1.目标达成情况2.护理效果评价3.个人反馈意见第十一部分：转归评估1.是否出院2.病情稳定与否3.转归情况4.康复建议第十二部分：病案整理1.病案首页2.住院总结3.出院小结备注：对于特殊状况或特殊护理措施，该记录本也应提供相应的补充页，以详细记录相关信息。

以上是住院超过30天患者管理记录本的基本构成，可以根据实际情况进行适当的修改和补充。

这份管理记录本对于医护人员来说是重要的工具，可以帮助他们更好地管理患者、评估疗效、规划照护，提供更全面的医护服务。

同时，对于患者来说，这份记录本也是他们住院期间的重要参考资料，可以帮助他们了解自己的病情和疗程，并与医护人员进行更有效的沟通和协作。

通渭县新型农村合作医疗参合患者身份核实确认登记表
说明：1、初审意见由主管医生和责任护士在患者入院3日内填报医院合作医疗办公室，并告知患者或其家属住院期间携带《新型农村合作医疗证》身份证或户口簿备查。

2、复审意见由医院合作医疗办公室于患者出院前调查核对后填写，符合条件的出院后直接报销，否则不予报销。

3、本表由医院合作医疗办公室与补偿资料一并报县合管办。

通渭县新型农村合作医疗参合患者身份核实确认登记表
说明：1、初审意见由主管医生和责任护士在患者入院3日内填报医院合作医疗办公室，并告知患者或其家属住院期间携带《新型农村合作医疗证》身份证或户口簿备查。

2、复审意见由医院合作医疗办公室于患者出院前调查核对后填写，符合条件的出院后直接报销，否则不予报销。

3、本表由医院合作医疗办公室与补偿资料一并报县合管办。

会理成功医院入院患者信息核对
表特别说明：为适应全国联网结算的新形势，防止冒名顶替住
院的骗保行为发生，所有入院患者均应填此表，并由两名医务
人员签字确认，所有应填项目均应填写完整，确因患者无法提
供相关资料，项目无法填写完整的应在所在位置上写明原因，
此表应归入病历档案备查。

“”为勾选项。

患者：，性别：，民族：，
年龄：岁，居住地址:，身份
证号码：，参保性质：本县城镇
职工基本医保，本县城乡居民医保，统筹区内医保，异地医保，医保证卡号：；入院时间：，入住科室：，我科已对患者身份信息进行了核对，入院患者身份信息与身份证所示信息（相符，不相符）。

核对人（医生，护士）签名:核对人（医生，护
士）签名:会理成功医院
年月日。

新型农村合作医疗住院病人审验核查证明
病人信息病人姓名性别出生年月
身份证号码电话
合作医疗证号
住院日期出院日期住院号所患疾病名称主治医生
审验核查内容1、病人信息经审验准确无误。

2、病人未借用他人合作医疗证办理住院手续；
3、病人所患疾病符合新型农村合作医疗住院条件；
4、病人无挂床住院、门诊转住院（不符合住院条件）情况；
5、主治责任医生根据病人病情进行合理检查、合理用药、合理治疗，对不在报销范围内的药物、检查、治疗等项目费用已告知病人或病人家属，并征得病人或家属同意；
6、责任医生未编造假病历、假处方、乱收费等情况。

注：1、以上内容由病人及责任医生共同阅读，经确认签字后生效。

2、如发现病人情况不符合新农合住院条件和报销条件而为病人办理住院并确认病人审验核查内容准确无误符合报销条件的（病人不符合住院条件并主动请求住院的接诊医生不得办理住院手续），产生的后果由责任医生负责。

审
验核查结果
经审验核查未发现病人有违反新型农村合作医疗医疗服务行为规定及违规行为情况的发生，病人符合住院报销条件。

病人或家属签字：主治责任医生签字：
注明：每月底上交新型农村合作医疗管理办公室。

南涧县中医医院急诊科收住院病人记录表
急诊科病人入院制度
一、急诊科分诊由值班医护人员根据病人的病情进行分诊。

二、急诊科为急、危重病人入院设立了绿色通道：全体人员必须有急诊服务的窗口意识，熟悉急诊科工作制度，严格执行各项规章制度和技术操作常规，坚守岗位。

三、对急、危重病人来急诊科就诊，医务人员必须在急诊科门口接诊，态度和蔼，用语文明。

四、凡急、危重病人接诊后严格按照各项抢救程序做好急诊抢救工作，陪同并护送病人做必需的检查，对严重颅脑外伤、胸腹联合伤、大出血等在抢救的同时做好术前一切准备，必要时送入手术室，危重病人电告病房做好床位准备及抢救的准备工作，对年老、体弱、行动不便者协助办理入院手续，护送入院。

五、护送患者时应注意安全、保暖、人文关怀，途中密切观察病情变化，保持输液、用氧及各管道通畅，对外伤骨折患者注意保持体位，减少痛苦。

六、传染病人做好消毒隔离工作，送入病房后要进行终末消毒。

七、送入病房后，应向病房医务人员做好交接班工作，如病情诊断、用药处置、生命体征、辅助检查、各管道通畅情况。

八、接待病人、家属的咨询、问讯，指导医院路线、方向。

南涧县中医院急诊科收住院病人记录表
时间姓名性
别年
龄
初步诊断病情护送医护收住科室接收医护收住医生备注。

稷山县新型农村合作医疗转诊（院）登记单合医证号
患者姓名性别年龄岁，
乡（镇）村，患病经登记同意转医院诊治。

一、补偿时所需材料:1、转诊（院）登记单；2、合作医疗证；
3、身份证、户口本；
4、诊断建议书;
5、病历复印件(入院证、出入院记录、长期医嘱、临时医嘱、各种检查报告单）；
6、住院医药费统一收据；
7、住院费用总清单；
8、出院证；
9、本人稷山县信用社卡或存折。

注意：不得转住非公立医疗机构，否则不予补偿。

二、就诊医院医疗办填写:
患者本次医疗费用:就诊医院医疗办电话:
就诊医院医疗办（盖章)
三、村委会及村卫生室对患者外地住院情况核实确认
村委会负责人卫生室负责人
签字（盖章）：签字（盖章）:
年月日。