重症急性胰腺炎完整版

本人/可靠

主诉：上腹部剧烈疼痛伴呕吐两天;

现病史：患者于前日下午1时左右出现上腹部疼痛,剑突下为甚;疼痛剧烈难以忍受,呈持续性,放射至腰背部,伴有呕吐,呕吐物为胃内容物;于长安县妇幼保健院检查血糖依次为l、l、l,血淀粉酶为865U;怀疑为急性重症胰腺炎SAP,经过对症治疗;患者腹痛缓解,并逐渐出现腹胀;因患者病情较重,于昨日下午2时就诊于我院急诊科;发病以来精神差,未进饮食,无大小便;

既往史：去年十月因EPH行剖宫产终止妊娠;后发现有HBP,自服降压药倍他洛克1pg bid平时血压控制在120/80 mmHg;多次复查尿常规Pro+++;既往无伤寒、结核、痢疾、疟疾等病史, 否认结核接触史,无药物及食物过敏史;无外伤史;

系统回顾：

头颈五官无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕, 无鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史; 呼吸系统无长期低热、盗汗、消瘦史;无咳嗽咳痰,无呼吸困难;

循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛;下肢水肿+/—、无腹水,头晕、头痛、晕厥;

消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难,无腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史; 泌尿系统无尿频、尿急、尿痛,无腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难,血压增高、颜面水肿史一年;

内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、水肿,无显著肥胖或明显消瘦史;无毛发增多或脱落、色素沉着,无性功能改变; 造血系统无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退;无心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结、肝脾大,无骨骼痛史;

肌肉骨关节系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩;

急性重症胰腺炎的治疗（2020完整版）

引言

急性重症胰腺炎（SAP）是一种常见病，其病因及并发症多种多样。严重坏死的死亡率从18%到82%不等。在欧洲，酗酒仍是SAP的主要病因（42%），其次为胆道梗阻（33%），约一半以上的非饮酒患者可能都是这个病因。感染性胰腺坏死的死亡率较高。SAP的治疗是多模式的，需要多学科（包括消化科医生、腹部外科医生和重症科医生）协作。本文将对最新进展进行总结。

病理生理

SAP是由局部的酶激活后产生炎症反应，逐渐发展为剧烈的全身炎症，导致组织损伤和器官衰竭。在SAP过程中，早期和晚期器官衰竭的机制有所不同：早期器官衰竭（24-72h以内）主要表现为全身的无菌性炎症，与严重的脓毒血症极为相似，由肠黏膜通透性增高和菌群移位、以及脂肪组织分泌的促炎因子和介质等所驱动。其决定因素是局部和全身的血流动力学紊乱、毛细血管渗漏及水肿、凝血功能障碍和心肌抑制。而晚期器官衰竭（2周以后）则与脓毒血症及感染并发症有关，继发于胰腺组织坏死或胰周积液的细菌或真菌感染。

风险评估严重程度预测

风险评估严重程度预测工具的表格令人印象深刻。最近的研究结果显示，体重不足或超重、器官衰竭进展或持续、以及对生物标记物如细胞因子水平的评估可能有助于进一步提高对高危患者的辨识率。但单一工具存在缺陷，不能准确地从SAP中分辨出中重度胰腺炎。大部分工具都不能预测器官衰竭、感染性坏死的发展及预后。红细胞分布、肌酐和白蛋白可作为死亡率的早期预测指标。出现胰腺外的非感染性并发症，特别是需要透析的急性肾衰，患者的死亡率明显升高。

急性胰腺炎诊疗指南(最新版)

急性胰腺炎(acute pancreatitis,

AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其它器官功能改变的疾病。临床上，大多数患者的病程呈自限性；20%～30%患者临床经过凶险。总体死亡率为5% ～10%。

一、术语和定义

根据国际急性胰腺炎专题研讨会制定的急性胰腺炎分级分类系统

(1992年，美国亚特兰大)和世界胃肠病大会颁布的急性胰腺炎处理指南(2002年，泰国曼谷)，结合我国具体情况，规定有关急性胰腺炎术语和定义，旨对临床和科研工作起指导作用，并规范该领域学术用词。

(一)临床用术语

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP) 临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛)，血清淀粉酶活性增高大/等于正常值上限3倍，影像学提示胰腺有/无形态改变，排除其它疾病者。可有/无其它器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。

轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson评分< 3，或APACHE-Ⅱ评分< 8，或CT分级为A、B、C。重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症(胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson评分≥3；APACHE-Ⅱ评分≥8；CT分级为D、E。建议：(1)对临床上SAP患者中病情极其凶险者冠名为：早发性重症急性胰腺炎(early severe acute pancreatitis, ESAP)。其定义为：SAP患者发病后72 h内出现下列之一者：肾功能衰竭(血清Cr > 2.0 mg/dL)、呼吸衰竭(PaO2 ≤60 mmHg)、休克(收缩压≤80 mmHg，持续15 min)、凝血功能障碍(PT < 70%、和/或APTT>45秒)、败血症(T>38.5℃、WBC > 16.0×109/L、BE ≤ 4 mmol/L，持续48 h，血/抽取物细菌培养阳性)、全身炎症反应综合征(SIRS)(T >38.5℃、WBC > 12.0×109/L、BE ≤2.5mmol/L，持续48 h，血/抽取物细菌培养阴性)；(2)临床上不使用病理性诊断名词“急性水肿性胰腺炎”或“急性坏死性胰腺炎”，除非有病理检查结果。临床上废弃“急性出血坏死性胰腺炎”“急性出血性胰腺炎”，“急性胰腺蜂窝炎”等名称；(3)临床上急性胰腺炎诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断，例如：急性胰腺炎(胆源性、重型、ARDS)，急性胰腺炎(胆源性、轻型)；(4)急性胰腺炎临床分级诊断：如仅临床用，可应用Ranson's标准或CT分级；临床科研用，须同时满足APACHE-Ⅱ积分和CT分级。