膝部骨折脱位致腘动脉损伤的诊治

膝关节脱位并腘血管损伤的救治作者：刘庆志，林立波，张军，俞新胜，丁剑，李勇宏作者单位：解放军九四医院骨二科，江西南昌330002【摘要】对4例膝关节脱位并腘血管损伤病人的临床表现及诊治经过进行分析。

2例修复血管通畅，术后1周因患肢肌肉广泛坏死、感染截肢；2例血管复通，保肢成功。

【关键词】膝关节；腘动脉；脱位Treatment of knee dislocation incorporated with popliteal artery injury 我科2002~2007年收治4例外伤性膝关节脱位，现将救治情况报道如下。

临床资料1一般资料4例均为男性；年龄18~34岁。

2例为道路交通伤，2例压砸伤；均为闭合性单纯性膝关节后脱位。

伤后入院时间为4~12小时，其中2例为外院转入，分别是伤后10、12小时入院，并已在当地医院给予复位；2例分别为4、5小时入院，入院后给予复位。

2治疗方法4例入院时或复位后患肢足背、胫后动脉均消失，其中外院转入2例患肢高度肿胀。

彩超提示有3例胫前、胫后动脉无血流，1例显示胫前动脉无血流，胫后血流减少，即给予行介入动脉造影，显示胫前、胫后均无血流通过。

4例均给予急诊手术探查，采用俯卧位，硬膜外麻醉，后正中“S”切口，发现均有后关节囊的破裂，后交叉韧带断裂，比目鱼肌腱膜的撕裂，腘动、静脉断裂于比目鱼肌腱膜部位。

其中1例腓总神经撕裂。

于膝关节伸直位牵拉对合腘动脉，测量血管短缩约3~4cm，给予膝关节屈曲45°位端 端吻合腘动、静脉（先吻合静脉后吻合动脉）。

其中3例肿胀严重者于小腿给予切开筋膜间室减压。

术后患肢血运通畅，足背、胫后动脉搏动恢复，其中2例院外转入病人，小腿动脉搏动虽恢复，但各肌群仍出现供血不足状态，术后给予屈膝45°位石膏固定。

3结果4例中2例院外转入病人均行小腿筋膜间室切开减压，受伤至修复血管通畅，分别为13、15小时，术后给予抗感染、支持疗法及抗凝等综合治疗，1周后仍因患肢肌肉广泛坏死、感染给予截肢。

腘动脉损伤漏诊、误诊病案分析目的：充分认识腘动脉损伤的危险性，尽早发现腘动脉损伤并早期处理。

方法：对5例腘动脉损伤患者的处理进行分析。

结果：腘动脉损伤患者尽早进行手术治疗，对临床高度怀疑有主要动脉损伤患者应早期手术探查。

结论：腘动脉损伤患者截肢率高，应尽早进行手术治疗。

标签：腘动脉损伤；漏诊；误诊腘动脉损伤在膝部创伤中较为常见。

腘动脉在膝部紧贴股骨腘面和胫骨平台后缘的唇状突起，与腘静脉一起被包绕在一个结缔组织鞘内。

腘动脉膝部的侧支，一般与腘动脉一起环抱膝关节，位置恒定，其分支胫前动脉通过骨间膜上的孔道，而胫后动脉为比目鱼肌腱弓所固定[1]。

膝部受伤，发生骨折脱位或挫伤时，腘动脉及其侧支常受到损害。

腘动脉损伤后，未及时正确的处理，易发生肢体坏死。

据文献记载，腘动脉损伤患者用结扎法处理腘动脉的截肢率高达72.5%~100.0%[1]，因此，多数学者强调，必须认真对待腘动脉损伤。

我院自1988年以来，共收治腘动脉损伤患者5例，本院成功救治3例，另有2例由他院转入，转入2例患者因来院时间过晚，最终行截肢处理。

该2例截肢患者处理过程中有许多经验教训值得我们思考，现总结如下：1 典型病例1.1病例1患者，男性，35岁，因外伤致右膝关节肿痛、畸形2 h而前往他院就诊。

患者前去门诊时正值中午11∶55，门诊医师正好下班，而患者亦未到住院部就诊，在候诊厅等至14∶30门诊医师上班。

经摄X线片，诊断为右膝关节后脱位，门诊医师简单行手法整复后于16∶00收入住院。

患者入院后出现伤肢血流循环障碍，肢体远端皮肤苍白，皮肤温度明显较健侧低，患肢疼痛，足背动脉搏动明显减弱，经严密观察，行药物治疗，症状无改善，而转至我院，后患者行截肢处理。

截肢后检查标本见右腘动脉血管床已广泛栓塞。

1.2病例2患者，男性，20岁，因井下工作时被铁桶挤压致左膝部肿痛，伴创口流血1 h而在他院就诊。

查体见：左膝部肿胀、压痛，左足末梢血循环尚好。

入院后摄X片示：左股骨下端，胫骨上端未见骨折征象。

股及腘动脉损伤20例的治疗体会摘要目的:探讨股及腘动脉损伤早期诊断标准、处理方法及临床疗效。

方法:股及腘动脉损伤例其中开放伤15例闭合伤5例骨折7例静脉损伤5例神经损伤例。

结果:1例截肢19例功能恢复良好。

结论:股及腘动脉损伤后早期诊断和尽早手术探查修复可避免引起严重后果。

关键词股及腘动脉损伤早期诊断尽早手术修复资料与方法1年月～8年1月收治股及腘动脉损伤患者例男1例女6例年龄16～5岁;车祸伤8例锐器伤6例砸伤例枪击伤例外伤性假性动脉瘤1例。

受伤至就诊时间最短分钟最长1小时。

损伤部分和类型:股动脉1例以股深动脉分出处为远近端分界;近股动脉段例远股动脉段1例腘动脉8例;开放损伤15例闭合损伤5例;挫伤栓塞例部分断裂5例完全断裂11例。

合并休克9例股骨干骨折例胫骨平台骨折例胫腓骨骨折例股静脉损伤例腘静脉损伤例。

胫神经损伤例腓总神经损伤1例坐骨神经损伤1例。

治疗:动脉损伤后多立即发生大出血可危及生命。

治疗原则应为及时止血纠正休克在保证生命安全的情况下尽快恢复血流。

入院后及时输血补液恢复血容量和血压尽可能快地送手术室行手术不必待休克纠正再手术。

有多发伤的患者如果先修复血管后处理合并伤不会损害已修复的血管时应先修复血管否则应先处理合并伤。

术后注意继续补充血容量抗凝、抗血管痉挛、抗感染。

患肢给予石膏托外固定抬高患肢注意肢体血循环情况发现缺血情况及时处理。

结果1例截肢为小腿肌肉软组织的广泛挫伤坏死;19例肢体血运良好合并神经损伤的遗留有部分功能障碍其余病人肢体功能恢复良好。

例1:患者男岁。

双大腿被枪弹击伤子弹贯穿右大腿后穿入左大腿下段伤后5小时来院就诊。

曾在当地医院行左大腿皮下子弹取出右大腿加压包扎后转院。

右大腿中段外内侧各有约.cm的伤口右足、右小腿皮温低足背、胫后动脉未触及右足趾苍白毛细血管反应不明显感觉尚好。

在硬膜外麻醉下行清创将伤口延长探查见右股动、静脉断裂修建血管后吻合股动、静脉伤后1小时通血。

术后6小时股动脉栓塞再次探查切除栓塞的血管右膝关节屈曲位吻合血管伤口一期愈合5个月后随访走路正常。

世界最新医学信息文摘 2016年第16卷第72期 2590 引言复杂的膝关节后脱位伴腘动脉损伤多见于骨科高能量损伤，且病情严重，临床容易漏诊，若治疗不当，常有较高的致残率和截肢率，治疗比较棘手，治疗方案多种多样，笔者跟随老师一、二期手术修复结合韧带重建，结合患者的康复锻炼，取得了较满意的临床效果。

现介绍如下：1 病历摘要患者陈某，男，２５岁。

以“左膝关节疼痛、肿胀伴功能受限１３小时”为主诉　收入住院。

入院后完善相关检查并排除手术禁忌症后急诊行“左腘动脉切开探查术＋腘动脉搭桥修补术＋左小腿前、外侧、内侧筋膜间隔切开减压术＋外固定架固定术”，术后予心电监护，持续低流量吸氧，持续患肢冰敷，持续负压吸引，持续患肢外固定，头孢呋辛预防抗感染，奥美拉锁护胃，帕瑞昔布钠止痛，低分子肝素钙及阿司匹林抗血小板聚集，口服甲钴胺营养神经，塞来昔布胶囊止痛，地奥斯明片消肿，术后切口肿胀有所减轻，左踇背伸肌力及胫前肌力减弱症状无明显缓解，左足背及左踇趾感觉减退症状无明显缓解，于２０１５－０３－０６麻醉下缝合左下肢内侧切口及腘窝部切口。

２０１５－０３－１０复查左膝关节正侧位示：左膝关节牵引术后改变、现胫腓骨向后移位、髌骨对合关系尚可，各骨未见明显骨折征象。

待左小腿内侧皮肤出现皱褶后于２０１５－０３－１２全麻下行“左腘动脉切开探查术＋腘动脉搭桥修补术＋左小腿前、外侧、内侧筋膜间隔切开减压术＋外固定架固定术术后清创缝合＋外固定调整术”。

术后予全麻术后护理常规、持续心电监护及吸氧、头孢呋辛钠预防感染、尼松止痛、泮托拉唑抑酸护胃、丹参川芎嗪活血化瘀、地塞米松对症处理、甘露醇利水消肿、转化糖营养支持、葡萄糖补液，术后切口情况良好，２０１５－０３－１４复查左膝关节正侧位示：左膝关节脱位牵引术后改变；目前见左膝关节内侧间隙稍窄，各骨对位关系尚可，未见明显骨折征象。

２０１５－０３－１７征得患者及家属同意并签署医患沟通单后予以鼠神经生长因子营养神经，停用低分子肝素钙后予利伐沙班片预防深静脉血栓。

t e c h n i q u e s w i t ht h e n a t i v e a n t e r i o r c r u c i a t e l i g a m e n t [J ].A r t h r o s c o p y ,2007,11:1210-1217.[20]K o n d o E ,Y a s u d a K .S e c o n dl o o ka r t h r o s c o p i c e v a l u a t i o n s o f a n a r o m i cd o u b l eb u n d l ea n te r i o r c r u c i a t el i g a m e n t r e e o n s t r u c t i o n :r e l a t i o nw i t h p o s t o p e r a t i v e k n e e s t a b i l i t y [J ].A r t h r o s c o p y ,2007,11:1198-1209.[21]K a n a y a A ,O c h i M,A d a c h i N ,e t a l .I n t r a o p e r a t i v ee v a l u a t i o nof a n -t e r o p o s t e r i o r a n d r o t a t i o n a l s t a b i l i t i e s i na n t e r i o r c r u c i a t e l ig a m e n t r e -c o n s t r u t i o n :l o w e r f e m o r a l t u n n e l p l a c e ds i n g l e -b u n d l e v e r s u s d o u b l e -b u n d l er e c o n s t r u t i o n [J ].K n e eS u r gS p o r t sT r a u m a t o l A r th r o s c ,2009,8:907-913.[22]M o r i m o t o Y ,F e r r e t t i M ,E k d a h l M,e t a l .T i b i o f e m o r a l j o i n t c o n t a c t a r -e a a n dp r e s s u r ea f t e r s i n g l e-a n dd o u b l e -b u n d l ea n t e r i o r c r u c i a t el i g a m e n t r e c o n s t r u t i o n [J ].A r t h r o s c o p y ,2009,1:62-69.[23]K a z R ,S t a r m a nJ S ,F uF H .A n a t o m i c d o u b l eb u n d l e a n t e r i o r c r u c i a t el i g a m e n t r e c o n s t r u c t i o nr e v i s i o ns u r g e r y [J ].A r t h r o s c o p y ,2007,11:1250-1253.[24]T s u d aE ,I s h i b a s h i Y ,F u k u d aA ,e t a l .C o m p a r a b l er e s u l t s b e t w e e nl a t e r a l i z e ds i n g l e -a n dd o u b l e -b u n d l eA C Lr e c o n s t r u t i o n [J ].C l i n O r t h o pR e l a t R e s ,2009,4:1042-1055.[25]黄长明,范华强,张少战,等.保留韧带残端的自制台阶样联合钻手术系统在腘绳肌腱结嵌入固定法重建前交叉韧带中的应用[J ].临床骨科杂志,2009,3:241-244.(收稿:2010-06-15)·来稿摘登V i e w p o i n t s ·膝关节周围骨折/脱位并腘动脉损伤的手术治疗衣英豪,王相如,杜道东,王汝武,曹克奎(武警山东总队医院,济南250014) 本院自1999年8月～2008年10月,共收治膝关节周围骨折(脱位)合并腘动脉损伤12例,疗效满意。

南通市通州区人民医院与曹某甲医疗损害责任纠纷二审民事判决书【案由】民事侵权责任纠纷侵权责任纠纷医疗损害责任纠纷【审理法院】江苏省南通市中级人民法院【审理法院】江苏省南通市中级人民法院【审结日期】2020.10.21【案件字号】（2020）苏06民终2599号【审理程序】二审【审理法官】卢丽杜太光郭相领【审理法官】卢丽杜太光郭相领【文书类型】判决书【当事人】南通市通州区人民医院;曹某甲【当事人】南通市通州区人民医院曹某甲【当事人-个人】曹某甲【当事人-公司】南通市通州区人民医院【代理律师/律所】刘冠军江苏通衡律师事务所【代理律师/律所】刘冠军江苏通衡律师事务所【代理律师】刘冠军【代理律所】江苏通衡律师事务所【法院级别】中级人民法院【原告】南通市通州区人民医院【本院观点】南通市通州区人民医院主张腘动脉损伤是少见的疾病，限于当地医疗水平，治疗风险高，应减轻医院责任，但未能提交相应证据予以证明应承担举证不能的后果。

江苏省医学会的医疗事故技术鉴定书是法定鉴定机构依法作出的鉴定结论且南通市通州区人民医院作为医方参与了鉴定，在南通市通州区人民医院未提供证据证明该鉴定书具有程序严重违法、意见明显依据不足、鉴定机构或人员无资质等不应当予以采信的情形的情况下对该医疗事故技术鉴定书的真实性及证明效力应予以确认。

南通市医学会的鉴定意见仅考虑医方观察不够全面仔细确定医方承担次要责任，而江苏省医学会的鉴定意见则综合考虑到南通市通州区人民医院未及时进行必要检查、未有效。

【权责关键词】过错诉讼请求维持原判发回重审鉴定意见书证第三人质证举证不能的后果新证据证据不足【指导案例标记】0【指导案例排序】0【本院查明】本院经审理查明，一审法院查明事实正确，本院予以确认。

【本院认为】本院认为，南通市通州区人民医院主张腘动脉损伤是少见的疾病，限于当地医疗水平，治疗风险高，应减轻医院责任，但未能提交相应证据予以证明应承担举证不能的后果。

且南通市通州区人民医院在诊疗过程中已经预见到“血管内膜损伤的可能依然存在，有动静脉血栓形成的可能”、“膝关节脱位腘血管的损伤发生率很高”等情形，但未及时进行血管损伤的必要检查，从而导致漏诊；另南通市通州区人民医院也未对曹某甲的患肢进行有效固定，临床处置欠妥。