谵妄评估

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镇静评估工具 Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS): Richmond躁动镇静评分
分值 +4 +3 +2 +1 0
状态 攻击行为 非常躁动不安 躁动不安 烦躁不安 清醒状态且平静
-1
昏昏欲睡
-2
轻度镇静状态
-3
中度镇静状态
-4
深度镇静状态
-5
不可叫醒状态
-
2020/5/31
临床症状 明显的好战行为、暴力行为、对工作人员构成直接的危险 抓或拔除引流管或各种插管；具有攻击性 频繁的无目的动作，与呼吸机抵抗 焦虑不安，但动作不是猛烈的攻击
不能完全清醒，但声音刺激能够叫醒并维持觉醒状态（睁 眼/眼睛接触≥10sec） 声音能叫醒并有短暂的眼睛接触（≤10sec） 声音刺激后有动静或睁眼反射（但无眼睛接触） 对声音刺激无反应，但身体刺激后有动静或睁眼反应 对声音或身体刺激均无反应
镇痛、镇静、谵妄评估
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谵妄的类型
1
-
2
评估工具
• Confusion Assessment Tool for Intensive Care Unit (CAM-ICU)
—ICU意识状态评估法
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2020/5/31
谵妄的评估 • ICU 意识紊乱评估方法（CAM-ICU）
• Step1：评估意识水平（RASS）——筛查！ • Step2：评估意识内容（CAM-ICU）——定性！
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2020/5/31
第一步 意识水平的评估：RASS
分值 +4 +3 +2 +1 0
-1
-2 -3 -4 -5
状态 攻击行为 非常躁动不安 躁动不安 烦躁不安 清醒状态且平静
昏昏欲睡
轻度镇静状态 中度镇静状态 深度镇静状态 不可叫醒状态
临床症状 明显的好战行为、暴力行为、对工作人员构成直接的危险 抓或拔除引流管或各种插管；具有攻击性 频繁的无目的动作，与呼吸机抵抗 焦虑不安，但动作不是猛烈的攻击
即RASS改变
和
特征2:注意力障碍 （数字法）
和
百度文库
特征3:意识水平改变
RASS≠0
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或
= 谵妄
特征4:思维混乱
（是非题，指令题）
特征2:注意力障碍
6 8 5 9 8 3 8 8 4 7 数字法
• 指导语: 跟患者说，“我要给您读10个数字，任何时候当 您听到数字‘8’，就捏一下我的手表示。”然后用正常的 语调朗读下列字母，每个间隔3秒。
不能完全清醒，但声音刺激能够叫醒并维持觉醒状态（睁 眼/眼睛接触≥10sec） 声音能叫醒并有短暂的眼睛接触（≤10sec） 声音刺激后有动静或睁眼反射（但无眼睛接触） 对声音刺激无反应，但身体刺激后有动静或睁眼反应 对声音或身体刺激均无反应
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第二步 意识内容评估:CAM-ICU
特征1:意识状态急性改变或波动
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11
• 6859838847 • 当读到数字“8”患者没有捏手或读到其它数字时患者做出
捏手动作均计为错误。
• 错误数 >2 阳性
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特征3:意识水平改变
• 患者当前的意识水平是除清醒（RASS 0分）以外的任何状 态，特征3即为阳性
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特征4:思维混乱
• 1. 石头是否能浮在水面上？
简答题+执行指令的错误>1，特 征4为阳性
• 2. 海里是否有鱼？
• 3. 1斤是否比2斤重？
• 4. 您是否能用榔头钉钉子
• 当患者回答错误时记录错误的个数
• 执行指令
• 跟患者说：“伸出这几根手指”（检查者在患者面前伸出2根手指），然后说 ：“现在用另一只手伸出同样多的手指”（这次检查者不做示范）
• *如果患者只有一只手能动，第二个指令改为要求患者“再增加一个手指” • 如果患者不能成功执行全部指令，记录1个错误。