三级综合医院营养科评审标准实施细则

医院评审各项机制1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。

（第4页、1．2．6．1框内【Ｃ】的第1项）2.有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。

（第6页、1．3．4．1框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并的第1项）3.有完备的应急响应机制。

（第7页、1．4．1．1框内【Ｃ】的第5项）4.加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。

（第8页、1．4．2框内）5.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。

（第8页、1．3．4．1框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并的第1项）6.有奖惩措施和考核机制不断提高医务人员按时出诊率。

（第15页、2．2．2．1框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并的第2项）7.有门诊与辅助科室之间的协调机制。

（第15页、2．2．3．1框内【Ｃ】的第3项）8.有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。

（第16页、2．2．3．2框内）9.有急诊医护人员培训考核机制。

（第17页、2．3．1．2框内【Ａ】符合“Ｂ”，并框内项）10.有部门间协调机制，并有专人负责。

（第18页、2．4．1．1框内【Ｃ】的第2项）11.有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。

（第22页、2．6．5．1框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并的第2项）12.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。

（第23页、2．7．1．1框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并的第1项）13.建立有医务人员主动报告的激励机制。

（第34页、3．9．2．1框内【Ｃ】的第1项）14.将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。

（第35页、3．9．3框内）15.有多部门质量管理协调机制。

（第36页、4．1．1．2框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并的第2项）16.建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。

三级综合医院评审标准（2011年版）本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。

第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。

第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。

特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

第一章坚持医院公益性Public welfare in the hospital, PWH一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育六、科研及其成果第二章医院服务Hospital Service, HS一、预约诊疗服务二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、基本医疗保障服务管理七、投诉管理八、就诊环境管理第三章患者安全Patient Safety Goals, PSG一、确立查对制度，识别患者身份附件3-1确立查对制度，识别患者身份PSG．1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对”制度，至少同时使用姓名、性别两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

（★重点）【达到“C"级】各临床科室、药房（含中药、西药房）、输血科、检验科、病理科、医学影像科（含CT、MRI、放射治疗、超声、核医学等部门）、理疗科及针灸室、供应室、特殊检查室（心电图、脑电图、内镜等部门）等都必须有严格的查对制度。

贵州省三级综合医院评审标准
（试行）
贵州省卫生厅
二〇一〇年二月二十四日
目录
说明 (1)
贵州省三级综合医院评审标准分值表 (2)
贵州省三级综合医院评审一类指标 (4)
贵州省三级综合医院评审二类指标 (5)
贵州省三级综合医院评审三类指标
1、医院管理 (7)
2、医疗质量管理与持续改进 (20)
3、医院安全 (51)
4、医院服务 (54)
5、教学科研管理与水平 (57)
6、技术水平 (58)
7、统计指标 (59)
8、附件：技术项目 (60)
说明
一、一类指标为否决指标，共5项，在实施方案中一类指标中用“**”表示。

二、二类指标为准入指标，共14项，在实施方案二类指标中用“*”表示。

三、三类指标为评分指标，总分1000分。

四、评分办法：
1．一类指标只评价，不计得分，实行单项否决，有一项不合格，不予参加当年评审。

2．二类指标只评价，不计得分，只要一条不合格即为该项不合格，14项指标中有三项不合格，延缓一年评审。

3．三类指标实行记分制，各项目不实行倒扣分，分数扣完为止。

五、其他
第七部分统计指标除另有规定外，均以评审前一年的统计数据为准。

标准中所列“一年内”指评审前上一年度；“三年内”指评审前上三个年度。

贵州省三级综合医院评审分值表。

三级中医医院评审标准实施细则
三级中医医院评审标准实施细则（2020年版）
总体说明：
一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。

二、本细则中将最差不多、最重要，若未达到要求势必阻碍特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。

三、本细则各指标评分只在指标分数范畴内扣分，扣完为止，不倒扣分。

第一部分中医药服务功能（650分）
第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）
第二章队伍建设（95分）
5
第三章临床科室建设（165分）
第四章重点专科建设(105分)
第五章中药药事治理（80分）
第六章中医护理（60分）
第七章文化建设（60分）
第八章“治未病”服务（55分）
第二部分综合服务功能（350分）
第一章差不多要求和医院服务（40分）一、医院设置、功能和任务（5分）
二、医院服务（15分）
三、应急治理（8分）
四、临床医学教育（6分）
五、科研及其成果推广（6分）
第二章患者安全（30分）
第三章医疗质量（190分）一、医疗质量治理组织与制度（10分）
二、医疗技术治理（15分）
三、医技科室质量治理（55分）（一）临床检验质量治理（20分）
（二）病理质量治理（15分）
（三）医学影像质量治理（20分）
四、其他科室质量治理（95分）（一）手术治疗治理（15分）
（三）重症医学科治理（20分）。

三级综合医院评审原则实行细则任务分解表
第一章坚持医院公益性
第二章医院服务
第三章患者安全
第四章医疗质量安全管理与持续
改善
第五章 护理质量安全管理与持续
第六章医院管理
第七章平常记录学评价
第一节医院运营基本监测指标
第二节住院患者医疗质量与安全监测指标
第三节单病种质量指标（★为问责指标）
附件7-1 住院患者接受服务的体验与感受调查表
第四节重症医学(ICU)质量监测指标
第五节合理用药监测指标
第六节医院感染控制质量监测指标。

三级综合医院评审标准〔2021年版〕本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。

第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改良之用。

第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与平安指标的监测与追踪评价。

本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。

特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的?疾病和有关健康问题的国际统计分类?第十次修订本第二版〔北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译〕。

在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的?国际疾病分类手术与操作?第九版临床修订本2021版〔刘爱民主编译〕。

第一章坚持医院公益性Public welfare in the hospital, PWH一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学标准三、承当公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育六、科研及其成果第二章医院效劳Hospital Service, HS一、预约诊疗效劳二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理四、住院、转诊、转科效劳流程管理五、根本医疗保障效劳管理六、根本医疗保障效劳管理七、投诉管理八、就诊环境管理第三章患者平安Patient Safety Goals, PSG一、确立查对制度，识别患者身份附件3-1确立查对制度，识别患者身份PSG．1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对〞制度，至少同时使用、性别两项等工程核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

〔★重点〕【到达“C"级】各临床科室、药房〔含中药、西药房〕、输血科、检验科、病理科、医学影像科〔含CT、MRI、放射治疗、超声、核医学等部门〕、理疗科及针灸室、供给室、特殊检查室〔心电图、脑电图、内镜等部门〕等都必须有严格的查对制度。

营养科设置方案（草案修改好）富顺县人民医院组建临床营养科实施方案为达到“三乙” 创建标准的要求，我院须增设临床营养科。

“三乙”创建办根据院领导的指示，依据《三级综合医院评审标准实施细则》（xx 年版）.《临床营养科建设与管理指南（试行）》（卫医政管便函〔xx〕270 号）及相关法律法规规定的要求，特制定我院临床营养科设置方案（草案），此方案以院领导最终审定后为准。

一.总体规划临床营养科由保健科负责全面监管，并挂靠在内二科内分泌专业，前期体检部负责全面筹备工作，“三乙”创建办积极协助筹备。

二.组织管理成立富顺县人民医院临床营养科筹备管理小组组长：高凌燕副组长：陈艳飞成员：关历雷开良廖忠军.胡杰.魏新会.王和平张达平谢华海唐勇林传友冯孝金陈世芳周玉刚朱珠王旭凌仲春李晓旭三.明确部门.人员工作职责及分工（一）医院部门工作职责1.体检部全面负责对营养科各项筹备工作，按《三级综合医院评审标准实施细则》（xx 年版）标准.《临床营养科建设与管理指南（试行）》》要求逐条落实组建。

完善《富顺县人民医院临床营养科设置方案》2.新区门诊护士长积极配合体检部护士长，负责营养门诊场地落实，营养门诊设施设备及管理工作。

3.后勤科主要负责营养科相关工作人员办公室，如：营养食堂.治疗膳食配置室和肠内营养配置室相关基础设施的筹备和协调。

4.器械科积极配合体检部护士长负责营养科相关仪器设备的购置。

5.创建办公室全面负责迎检的组卷工作，由内分泌专业配合。

6.信息科协助营养科加强营养科的信息化建设。

7.预防保健科.医务科.护理部积极配合医院临床营养科，完成日常监督管理工作。

（二）人员设置及工作职责1.临床营养科科主任.护士长：由内二科主任.护士长兼任，积极协助体检部完成营养科组建工作，负责医院营养科的行政管理及业务管理。

2.营养医师：谢华海（内分泌专业）. 凌仲春履行临床营养科营养医师工作职责。

3.营养护士：陈艳飞，履行临床营养科营养护士工作职责。

关于规范住院患者营养筛查、营养会诊与营养治疗管理的通知各临床科室：为进一步规范住院患者营养评估、营养会诊与营养治疗管理，为患者提供合理的营养治疗，根据三级综合医院等级评审标准有关要求，结合医院实际，制定本规定。

1、所有患者（儿童除外）入院后24 小时内，经治医生必须完成营养风险筛查，对营养风险评分≥3 分的患者，经治医生可通过电话或HIS系统请营养科会诊，对营养风险评分＜3 分的患者，经治医生根据病情变化（手术后、病情加重等）进行再次营养风险筛查，并将《住院患者营养风险筛查表》放入病历中备档。

2、营养科接到临床科室营养会诊申请后，普通会诊于24小时内到申请科室会诊，危重症患者急会诊10 分钟内到达科室会诊，与经治医生、患者或其家属沟通制定营养治疗方案。

3、营养科建立查房记录本，对实施营养治疗的患者进行营养查房，并根据病情变化或临床治疗需要调整营养治疗方案。

4、经治医生及时将营养风险筛查结果及相关营养治疗情况记入病历。

如患者不接受或中途自愿停止营养治疗，医生需在病程记录中记录停止营养治疗原因。

5、对出院后有特殊饮食要求的患者，经治医生必须根据需要给予出院营养健康宣教和指导，并在出院记录中写明。

6、对于违反上述规定的行为，医务科将定期进行考核。

附：1、营养风险筛查制度2、住院患者营养风险筛查NRS2002表3、营养会诊制度附一、营养风险筛查制度一、采用营养风险筛查2002（Nutritional Risk Screening，NRS2002）量表实施营养风险筛查。

二、患者入院24小时内，由经治医生完成营养风险筛查，并将营养风险筛查表纳入病历中备档。

三、营养风险筛查评分≥3分的患者，经治医生应在完成营养风险筛查后24小时内向营养科发出会诊申请，危重症患者可电话通知营养科。

四、营养风险筛查评分<3分的患者，经治医生根据病情变化（手术后、病情加重等）进行再次营养风险筛查。

附二、住院患者营养风险筛查NRS2002表患者知情同意参加（是否）适用对象：18～90岁；住院1天以上；次日8：00前未行手术者；神志清者不适用对象：18岁以下，90岁以上；住院不过夜；次日8：00前拟行手术者；神志不清者医生：筛查时间：附三、营养会诊制度一、院内普通会诊：接到会诊后24小时内前往会诊科室，向管床医师和患者及家属了解病情，根据患者病情制定营养治疗方案，并提供书面意见或指导。

卫生部《三级综合医院评审标准》目录第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、积极探索科学规范的公立医院管理机制三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、临床医学教育五、科研及其成果第二章改进医院服务管理一、开展预约诊疗服务二、优化门诊流程，落实便民措施三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平五、完善基本医疗保障服务管理六、维护患者的合法权益七、加强投诉管理第三章患者安全目标一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、规范特殊药物的管理，提高用药安全六、建立临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、主动报告医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参与医疗安全第四章医疗质量管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径管理与持续改进五、单病种质量管理与持续改进六、门诊管理与持续改进七、急诊管理与持续改进八、住院诊疗管理与持续改进九、手术治疗管理与持续改进十、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进十一、重症医学管理与持续改进十二、传染病管理与持续改进十三、康复治疗管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验质量管理与持续改进十六、病理质量管理与持续改进十七、医学影像质量管理与持续改进十八、输血质量管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进二十、介入诊疗质量管理与持续改进二十一、血液净化质量管理与持续改进二十二、临床营养质量管理与持续改进二十三、医用氧舱质量管理与持续改进二十四、放射治疗质量管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进二十六、病历（案）质量管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进一、整体护理与护理管理组织二、护理人力资源管理三、临床护理管理四、护理质量与安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第六章医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、应急管理六、信息与图书管理七、财务与价格管理八、医德医风管理九、后勤保障管理十、医学装备管理十一、院务公开管理十二、社会评价第七章日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全指标三、单病种质量监测指标四、重症医学（ICU）质量监测指标（试行）五、合理使用抗菌药物监测指标（试行）六、医院感染控制质量监测指标（试行）三级医院分等标准本标准是三级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。

三级综合医院评审标准（2011年版）本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。

第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。

第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。

特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

第一章坚持医院公益性Public welfare in the hospital, PWH第二章医院服务Hospital Service, HS二、门诊流程管理第三章患者安全Patient Safety Goals, PSG附件3-1确立查对制度，识别患者身份PSG．1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对”制度，至少同时使用姓名、性别两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

（★重点）【达到“C"级】各临床科室、药房（含中药、西药房）、输血科、检验科、病理科、医学影像科（含CT、MRI、放射治疗、超声、核医学等部门）、理疗科及针灸室、供应室、特殊检查室（心电图、脑电图、内镜等部门）等都必须有严格的查对制度。

本条款评价方法：(l)内容按照1982年医院工作制度第28项“对制度查对制度”中内容以及之后卫生部发布新的文件内容为准；(2)根据以下分科检查与核实执行力的评价结果，汇总再填写PSG.1.2.1评价结果。

先复制本表副本，每个临床科室用一张表，然后再将汇总结果填入上表。

先复制本表副本，每个药房用一张表，然后再将汇总结果填入上表。

三级医院评审标准本标准是三级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。

一、科室设置医院科室设置应与其功能、任务、规模相适应。

职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。

业务科室应在区域性卫生规划的指导和综合性发展的基础上，加强专科建设，实行二级分科，突出专科优势。

(一)临床科室1.一级专业科室设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、理疗科、康复科或老年病科、肿瘤科、家庭病床科、介入性放射科。

2.二级专业分科(1)内科 :分设消化、循环、呼吸、神经、血液、泌尿、内分泌等专业科室。

(2)外科:分设腹外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科、烧伤、整形外科等专业科室。

(3)妇产科:分设妇科、产科、计划生育等专业科室。

(4)儿科:分设新生儿、儿内、儿外等专业科室。

(5)其他:必设ICU病房(室)、CCU病房(室)。

(二)医技科室及其他业务科室应设药剂科、影像诊断科、检验科、核医学科、营养科、病理科、物理诊断科、内窥镜室、手术室、消毒供应室、病案室、统计室、图书室、预防保健科。

(三)重点专科1.全院应有2个以上重点专科。

2.重点专科条件:(1)学科带头人具有主任医师职称;(2)专业水平居国内先进行列;(3)专业人才形成梯队;(4)具有20张以上床位，有开展本专业医疗、教学、科研所需的配套设备(包括设备中心的有关设备)。

二、人员结构医院应配备与其功能相适应的技术力量，卫生技术人员及其他专业技术人员结构必须满足下列要求:1.医师与护士比为1?22.主任医师:副主任医师:主治医师:医师比为1?3?5?7，护师以上占护理人员总数?30%。

3.临床营养师以上职称人员?2人。

4.工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数?1%。

5.各一级科室和重点二级科室主任必须是主任医师，一般二级科室主任应为副主任医师。

医学院校附属医院以及承担国家教学、科研任务的医院，按卫生部1979年《关于综合医院编制》规定，适当增加人员比例。

三级甲等综合医院评审标准(最新版)实施细则三级综合医院评审标准（XXXX年版）实施细则为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（XXXX 年版）》（卫医管发[XXXX年版）实施细则》适用于公立三级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。

本细则共设臵7章69节357条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明：1.三级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科I研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

2.本细则中引用的疾病名称与ICD-10编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发[2011]166 号）。

3.本细则中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

二、标准的项目分类（一）基本标准适用于所有二级综合医院（含县医院）。

（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。

关于规范住院患者营养筛查、营养会诊与营养治疗管理的通知各临床科室：为进一步规范住院患者营养评估、营养会诊与营养治疗管理，为患者提供合理的营养治疗，根据三级综合医院等级评审标准有关要求，结合医院实际，制定本规定。

1、所有患者（儿童除外）入院后 24 小时内，经治医生必须完成营养风险筛查，对营养风险评分≥ 3 分的患者，经治医生可通过电话或HIS 系统请营养科会诊，对营养风险评分＜ 3 分的患者，经治医生根据病情变化（手术后、病情加重等）进行再次营养风险筛查，并将《住院患者营养风险筛查表》放入病历中备档。

2、营养科接到临床科室营养会诊申请后，普通会诊于 24 小时内到申请科室会诊，危重症患者急会诊 10 分钟内到达科室会诊，与经治医生、患者或其家属沟通制定营养治疗方案。

3、营养科建立查房记录本，对实施营养治疗的患者进行营养查房，并根据病情变化或临床治疗需要调整营养治疗方案。

4、经治医生及时将营养风险筛查结果及相关营养治疗情况记入病历。

如患者不接受或中途自愿停止营养治疗，医生需在病程记录中记录停止营养治疗原因。

5、对出院后有特殊饮食要求的患者，经治医生必须根据需要给予出院营养健康宣教和指导，并在出院记录中写明。

6、对于违反上述规定的行为，医务科将定期进行考核。

附：1、营养风险筛查制度2、住院患者营养风险筛查NRS2002 表3、营养会诊制度附一、营养风险筛查制度一、采用营养风险筛查2002（Nutritional Risk Screening，NRS2002）量表实施营养风险筛查。

二、患者入院24 小时内，由经治医生完成营养风险筛查，并将营养风险筛查表纳入病历中备档。

三、营养风险筛查评分≥3分的患者，经治医生应在完成营养风险筛查后 24 小时内向营养科发出会诊申请，危重症患者可电话通知营养科。

四、营养风险筛查评分 <3 分的患者，经治医生根据病情变化（手术后、病情加重等）进行再次营养风险筛查。

附二、住院患者营养风险筛查NRS2002 表患者知情同意参加（是否）适用对象： 18～ 90 岁；住院 1 天以上；次日8：00 前未行手术者；神志清者不适用对象： 18岁以下， 90 岁以上；住院不过夜；次日8： 00 前拟行手术者；神志不清者一、患者资料科室床号住院号姓名性别年龄身高（ m）体重 (kg)体重指数（BMI ）白蛋白 (g/L)临床诊断二、疾病严重程度评分疾病的严重程度分数打“√”正常营养需要量0营养需要量轻度增加：髋部骨折、慢性疾病急性发作或有并发症者、肝硬1化、慢性阻塞性肺疾病、血液透析、一般肿瘤患者营养需要量中度增加：腹部大手术、脑卒中、重症肺炎、血液恶性肿瘤2营养需要量明显增加：颅脑损伤、骨髓移植、APACHE>10的 ICU 患者3三、营养状况受损评分营养状况指标（单选）分数打“√”正常营养状态03 个月内体重下降 >5% 或最近 1 周食物摄入比正常需要量减少25%~50%12 个月内体重下降 >5% 或最近 1 周食物摄入比正常需要量减少50%~75%21 个月内体重下降 >5% （或 3 个月内体重下降 >15%），或最近 1 周食物摄3入比正常需要量减少75%~100% ，或 BMI<18.5( 或血清白蛋白 <30g/L)注：因严重胸水、腹水、水肿等得不到精确BMI 值时用白蛋白来替代四、年龄评分年龄≥70岁者加算1 分1五、营养风险筛查结果营养风险筛查总分（疾病严重程度评分+营养状况受损评分+年龄评分）总分≥3.0：患者有营养风险，需营养支持治疗。

“临床营养科建设与管理指南”实施细则——I级标准化临床营养科建设示范基地一、临床营养科的业务范围（一）临床营养科负责诊治以下患者：1.可独立诊治因摄入营养物质不足、过多或比例不当引起的原发性营养失调的患者。

例如摄入蛋白质不足引起蛋白质缺乏症、能量摄入超过消耗引起肥胖病等。

2.可与临床各科室联合诊治因器质性或功能性疾病、创伤应激以及特殊生理性因素等各种原因引起的继发性营养失调的患者：（1）进食障碍：如口、咽、食管疾病所致摄食困难，精神因素所致摄食过少、过多或偏食等。

（2）消化、吸收障碍：消化道疾病如慢性腹泻、炎症性肠病等、短肠综合征或某些药物如新霉素、考来烯胺等所致。

（3）物质合成障碍：如肝硬化失代偿期白蛋白合成障碍引起的低白蛋白血症等。

（4）机体对营养需求的改变：如肿瘤等慢性消耗性疾病、手术等创伤应激以及生长发育、妊娠、中老年等特殊生理性因素。

（5）排泄失常：如多尿可致失水、腹泻可致低钾、长期大量蛋白尿可致低白蛋白血症等。

3.可与临床各科室联合诊治因代谢障碍引起的代谢病的患者：（1）蛋白质代谢障碍：继发于器官疾病，如严重肝病时的低白蛋白血症等；先天性代谢缺陷，如苯丙酮尿症、血红蛋白病等。

（2）糖代谢障碍：各种原因所致糖尿病及糖耐量减低以及低血糖症等；先天性代谢缺陷，如果糖不耐受症、半乳糖血症等。

（3）脂类代谢障碍：主要表现为血脂或脂蛋白异常的疾病，可为原发性代谢紊乱或继发于糖尿病、甲状腺功能减退等。

（4）水、电解质代谢障碍：多为继发性。

（5）矿物质代谢障碍：如铜代谢异常所致肝豆状核变性、铁代谢异常所致含铁血黄素沉着症、钙磷代谢异常所致骨质疏松症等。

（6）其他代谢障碍：如嘌呤代谢障碍所致痛风、卟啉代谢障碍所致血卟啉病等。

（二）临床营养科通过参与院内、外营养会诊，或在有条件的医院组织对住院患者定期进行营养风险筛查，通过营养检测、评估和诊断，筛查出患有营养病（营养失调）和代谢病的患者。

对于其中需要使用治疗膳食、肠内营养和肠外营养的患者，临床营养科应积极采取营养治疗。

目录一医疗机构管理条例实施细则二中华人民共和国执业医师法三护士条例四临床营养科建设与管理指南五营养改善工作管理办法六、临床营养科考核标准七、中华人民共和国食品安全法实施条例八、餐饮业食品卫生管理办法九、消毒管理办法十、医院感染管理办法十一、医务人员手卫生规范一、医疗机构管理条例实施细则中华人民共和国卫生部令第35号现发布《医疗机构管理条例实施细则》，请遵照执行。

部长陈敏章一九九四年八月二十九日第一章总则第一条根据《医疗机构管理条例》（以下简称条例）制定本细则。

第二条条例及本细则所称医疗机构，是指依据条例和本细则的规定，经登记取得《医疗机构执业许可证》的机构。

第三条医疗机构的类别：（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；（二）妇幼保健院；（三）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院；（四）疗养院；（五）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；（六）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站；（七）村卫生室（所）；（八）急救中心、急救站；（九）临床检验中心；（十）专科疾病防治院、专科疾病防治所、专科疾病防治站；（十一）护理院、护理站；（十二）其他诊疗机构。

第四条卫生防疫、国境卫生检疫、医学科研和教学等机构在本机构业务范围之外开展诊疗活动以及美容服务机构开展医疗美容业务的，必须依据条例及本细则，申请设置相应类别的医疗机构。

第五条中国人民解放军和中国人民武装警察部队编制外的医疗机构，由地方卫生行政部门按照条例和本细则管理。

中国人民解放军后勤卫生主管部门负责向地方卫生行政部门提供军队编制外医疗机构的名称和地址。

第六条医疗机构依法从事诊疗活动受法律保护。

第七条卫生行政部门依法独立行使监督管理职权。

不受任何单位和个人干涉。

第二章设置审批第八条各省、自治区、直辖市应当按照当地《医疗机构设置规划》合理配置和合理利用医疗资源。

《医疗机构设置规划》由县级以上地方卫生行政部门依据《医疗机构设置规划指导原则》制定，经上一级卫生行政部门审核，报同级人民政府批准，在本行政区域内发布实施。