第二十二章 抗心律失常药

【心脏传导系统】
• 包括窦房结、房室结、房室束及 其分支。 • 功能 1）产生并传导冲动 2）维持心脏收缩的正常节律，使 心房肌和心室肌的收缩互相协调。
【动作电位】
•
定义：当心肌细胞受刺激 而兴奋时，发生除极（向上） ，膜电位升高，到达阈电位（ 能引起兴奋的最小电位） 后 ，便产生动作电位。
心室肌细胞的动作电位
一、抗心律失常药物的作用机制
（2）促进3相K+外流，增加最大舒张 电位。与阈电位距离增加。 （3）提高阈电位，与最大舒张电位距 离增加。如利多卡因
一、抗心律失常药物 的作用机制
2.有效不应期延长 ①绝对延长ERP：奎尼丁、 普鲁卡因胺和胺碘酮，减慢3相 K+外流，延长APD和ERP。 ②相对延长ERP——利多卡 因——超级难点！
普萘洛尔
普罗帕酮
有弱的β受体阻断作用
（3）ⅠC类普罗帕酮（心律平） 【药理作用】 能明显阻滞Na+通道，降低心 房、心室及浦肯野纤维0相去极 化速度和幅度，减慢传导。 延长APD和ERP，提高心肌细 胞阈电位，降低自律性。
（3）ⅠC类普罗帕酮（心律平） 【体内过程】代谢产物5-羟基普 罗帕酮有活性。肝肾双排。 【临床应用】 用于——室性或室上性心动过 速。
第二十二章
抗心律失常药
Antiarrhythmic Drugs
掌握：
教学基本要求
1.抗心律失常药物的分类。
2.常用的抗心律失常药物。
3.各代表药物的药理作用及应用。 了解： 1.各类抗心律失常药基本电生理作用。 2.抗心律失常药物的作用机制。 难！ 为何难？---心肌电生理（从不直
接考，但帮助理解记忆）；
（三）Ⅲ类——延长动作电位时程药 胺碘酮:
（2）ⅠB类【苯妥英钠】 ①原为抗癫痫药【前后联系】大 发作首选药！ ②降低浦氏纤维4相除级速率— —降低自律性； ③促进K+外流，缩短APD及ERP ，相对延长ERP；
（2）ⅠB类【苯妥英钠】
+ + ④与强心苷竞争Na ，K
- ATP 酶，抑制强心苷中毒所致的迟后 除极，是强心苷中毒引起的室性 心律失常首选药物之一。
（一）Ⅰ类钠通道阻滞药 （1）ⅠA类：奎尼丁【药理作 用】 4.其他 阻滞Ca2+内流——抑制心 肌收缩力。 阻断α受体（外周血管舒张 ）和抗胆碱作用(减慢心房传导)
（一）Ⅰ类钠通道阻滞药 （1）ⅠA类：奎尼丁【药理作用小 结】奎尼丁—全心抑制剂，抑制： 自律性-抑制4相Na+通道 传导性-抑制0相Na+通道 兴奋性-延长ERP、APD（抑 制3相复极化时K+外流） 收缩性-阻滞Ca2+内流
（1）ⅠA类：普鲁卡因胺 【不良反应】 过敏反应常见 胃肠道反应(口服) 红斑狼疮样综合症（长期应用） CNS反应：幻觉、精神失常
（2）ⅠB类【主打药】利多卡因 原为局麻药。 选择性作用于浦肯野纤维，只 对室性心律失常有效。
（2）ⅠB类【主打药】利多卡因 【药理作用】 1.降低自律性——促进浦肯野 + + 纤维4相K 外流，减少Na 内流。
（2）ⅠB类【美西律】 电生理与利多卡因相似； 临床应用 •用于治疗室性心律失常。 •特别是对心梗后急性室性心率 失常有效。 •不良反应与剂量相关
（2）ⅠB类【美西律】
【不良反应】 • 胃肠道反应（早期） • 神经症状（长期）：震颤、共济失 调、复视、精神失常。 【禁忌症】 Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞者、严重心动 过缓及病窦综合征者、癫痫慎用。
（2）ⅠB类【主打药】利多卡因
【临床应用】——各种室性心律 失常首选药 室性期前收缩 阵发性室性心动过速 心室颤动 急性心肌梗死或强心苷引起的室性 心律失常——首选药。
（2）ⅠB类【利多卡因】 【不良反应】 主要：中枢神经系统反应— —头晕、嗜睡、激动不安、感觉 异常。 静注过快或剂量过大——心动过 缓、传导阻滞、低血压。 Ⅱ、Ⅲ度房室阻滞患者禁用。 眼球震颤是中毒的早期信号。
（2）ⅠB类【主打药】利多卡因 【药理作用】 2.缩短APD，相对延长ERP— —难点！ 抑制2相少量Na+内流； 促进3相K+外流，缩短APD及 ERP，但APD缩短明显，故ERP／ APD增大，ERP相对延长。
（2）ⅠB类【主打药】利多卡因 【药理作用】
（2）ⅠB类【主打药】利多卡因 3.改变病变区传导速度 在心肌缺血，细胞外液低K+时 + ，利多卡因促进3期K 外流，使最大 舒张电位负值增大。
二、心律失常发生机制
1．折返 2．自律性升高 3．后除极
二、心律失常发生机制
1．折返 1）发生在房室结或房室交界阵发性室上速 2）在心房内-房扑或房颤 3）在心室内多个折返环路-室 扑或室颤 4）房室连接旁路-预激综合征
预激综合征形成的折返通路
二、心律失常发生机制
3．后除极 在一个动作电位中，继0相除极 后所发生的除极。 特点：频率较快、振幅较小，易 引起冲动下传 根据后除极发生的时间不同分为 早后除极 迟后除极
【那么，问题来了】 • 支气管痉挛、跛行和雷诺综 合征、低血糖恶化者怎么办？ • ——选择性β1受体阻断剂。 • 比索洛尔、美托洛尔、阿替 洛尔
（三）Ⅲ类——延长动作电位时程药
胺碘酮——关键的两个字：全能！
【药理作用】复杂。 阻滞钠、钙及钾3种通道（阻 断Ⅰ、Ⅳ类作用）； 阻断α及β受体（Ⅱ类作用）。
（3）ⅠC类普罗帕酮（心律平） 【不良反应】
心脏毒性：如房室传导阻滞、 心动过缓（β阻断）；常见-折返 性室性心动过速 、充血性心衰 加重。 消化道反应：恶心、呕吐、味 觉改变。
二、β受体阻断剂分类
• ①非选择性β受体阻断剂——普 萘洛尔：阻断β1和β2受体。
②选择性β1受体阻断剂—— 艾司洛尔（短效） 阿替洛尔（长效）
什律的异常（心率与 心律不同）。 • 心率—是指心跳的频率（次数）。 • 心律—是指心跳的节律（规律）。
类型
治疗
缓慢型 阿托 （<60 窦性心动过缓房室传 品,异 次/分 导阻滞 丙肾 ） 房性早搏、心房纤颤 快速型 、心房扑动、阵发性 （>100 5类药 室上速、室性早搏、 次/ 分 物 室性心动过速及心室 ） 颤动等
代表药物 主要作用 阻断β 受 普萘洛尔 体 延长APD 胺碘酮 和ERP 抑制钙内 维拉帕米 流 激活钾通 Ⅴ类其他类 腺苷 道
二、常用的抗心律失常药
（一）Ⅰ类钠通道阻滞药 （1）ⅠA类 【主打药】奎尼丁——金鸡纳树 皮中提取。
二、常用的抗心律失常药
（一）Ⅰ类钠通道阻滞药 （1）ⅠA类：奎尼丁【药理作用】 1.降低自律性——抑制钠通道(提 高阈值)，减少4相Na+内流（浦氏纤 维）。
•
（二）Ⅱ类——β受体阻断药 普萘洛尔（心得安）
【药理作用】阻断β受体、膜稳定作用。 1.降低自律性（窦房结、心房、浦氏 纤维） • β受体兴奋——明显增加4相钙离子 去极化速度，使窦房结自律性增高，普 萘洛尔阻断此作用。
（二）Ⅱ类——β受体阻断药 普萘洛尔（心得安）
【药理作用】 2.延长ERP • 明显延长房室结ERP，与减慢传 导共同构成消除室上性心动过速 作用基础。
类别
代表药物 奎尼丁、 ⅠA 普鲁卡因 类 Ⅰ类 胺 钠通 ⅠB 利多卡因 道阻 类 、苯妥英 滞药 ⅠC 普罗帕酮 类 、氟卡尼
主要作用 适度阻滞钠通 道,尤其延长 ERP 轻度阻滞钠通 道,ERP缩短或 不变 明显阻滞钠通道 ,明显减慢传导
类别 Ⅱ类β 受体 阻断药 Ⅲ类延长APD 药 Ⅳ类钙通道 阻滞药
3.金鸡纳反应——头痛、头晕、耳 鸣、腹泻、恶心,视力模糊等。
【药物相互作用】 与地高辛合用 与华法林竞争血浆蛋白 肝药酶诱导剂加速代谢
（1）ⅠA类：普鲁卡因胺 【药理作用】与奎尼丁相似但无明 显抗胆碱和抗α作用。 【体内过程】代谢物N-乙酰普鲁卡 因胺有活性。 【临床应用】房性、室性心动过速 均有效。
心肌细胞的早后除极和迟后除极 (early and delayed afterdepolarization)
早后除极和迟后除极
三、抗心律失常药的基本作用机制和分类
（一）基本作用机制 1．降低自律性。 2．减少后除极。 3．消除折返。
一、抗心律失常药物的作用机制 1.降低自律性——减慢心率。 3种机制——要么减速，要么延长路程 （1）降低4相舒张去极化速度—【减 速】 ①“慢反应细胞”：抑制4相Ca2+内流 ②“快反应细胞”：抑制4相Na+内流 + 或促进K 外流。
K+
时相 0相
名称 除极
1相 2相 3相
关键词 大量Na+快 速内流,窦 房结(Ca2+) 快速复极初 短暂K+外流 期 缓慢复极期 主要Ca2+内 （平台期） 流,K+外流 快速复极 K+快速外流 末期
4期——工作细胞
Na+-K+泵， Na+出K+进
4期——自律细胞
Na+，K+- 工作细胞（干活的）：静 ATP酶，泵 息期。由于Na+，K+-ATP酶 是 出Na+，摄 的作用，细胞泵出Na+而摄 否 入K+ 入K+，恢复静息电位 4 有 1.慢反应细胞：窦房结及 + 主要是K 相自 房室结，T型钙内流(窦房 外流进行 律 结4期自动除极化后期起作 性衰减， 性 + 用)。2.快反应细胞：心房 Na 进行性 传导组织、房室束及浦肯 增加,少量 +内 野纤维，自律性—— Na Ca2+内流。 流产生
（二）Ⅱ类—普萘洛尔（心得安） 【临床应用】 合用强心苷或地尔硫卓，控制房 扑、房颤及阵发性室上速疗效较 好 减少心梗心律失常发生，缩小梗 死范围
（二）II类β-R阻断剂【不良反应】 ①支气管痉挛，可致气道阻力增加 （β2被阻断）——危及生命。 ②严重心动过缓和房室传导阻滞。 ③下肢间歇性跛行、雷诺综合征（α 受体相对占优势）。 ④掩盖低血糖反应（β1脂肪分解， β2糖原分解，延缓用insulin血糖水 平恢复）。 ⑤反跳现象