病人病情评估制度

xx医院
患者病情评估制度
为加强对患者的病情评估工作，提高诊疗水平，保障医疗质量和患者安全，依据国家卫生部《二级综合医院评审标准》以及《病历书写规范细则》等有关文件精神要求，医院制定病情评估制度，自发布之日起开始执行。

一、目的：
保障患者从入院及全程诊疗中，能够得到医务人员客观科学的病情评估，医务人员能够依据评估结果做出及时科学的诊疗和护理计划。

二、评估的范围：
医师对接诊的每位患者都应进行病情评估，包括手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估等内容。

三、评估重点环节：
1、门诊病人评估：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的病人安排在门（急）诊观察。

若医生判定病人需要住院治疗患者提出拒绝，必须履行知情告知可能面临的风险，应在门诊病历中记录，并由患者或家属签字。

2、对新入院患者进行首次病情评估，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。

3、首次上级医师查房应对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行核准。

4、手术病人术前、术后的病情评估。

5、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后。

6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果。

7、病情的阶段小结。

8、出院前的病情评估，包括一般患者正常出院前一天、自动出院、出院当天。

四、评估的记录
患者评估的结果需要记录在病历中，用于指导对患者的诊疗活动。

五、告知要求：
首次评估结果填写“住院病人评估表”，以告知患者或委托人；其它评估结果的告知填写相关知情同意书、谈话记录、专用病情评估表（麻醉分级、重症评估表、手术风险评估表等）告知患者或委托人。

六、评估时限要求：
普通患者病情综合评估应在24小时内完成,急诊患者在1小时内完成,ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外；对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。

以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全。

七、注意事项：
1、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

2、麻醉科手术室实行手术风险评估制度，对手术科室的病人进行手术风险评估，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。

手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。

3、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行登记并作记录，必要时给予相应的心理支援。

4、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。

必要时可申请会诊，再集体评估。

八、医务科将定期检查督导,并将其作为一项重要的科室医疗质量评价指标，定期对患者病情评估工作落实情况实施检查评价和考核，以促进此项工作的持续改进，提高医疗质量。

住院病人评估表
科室床号住院号
一般姓名性别年龄职业民族
初步诊断入院时间
入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院
资料病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师
联络人电话与患者关系态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾
基本情况评估病情简介：
过敏药物或食物：□无□有：
手术外伤史：□无□有：
个人特殊嗜好：□无□有：
家族遗传及传染病史：□无□有：
大小便：□正常□异常：
意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
.体格检查：T P R BP 体重阳性体征：□无□有：
重要的辅助检查：□无□有：
特殊的阴性体征：□无□有：
风险因素评估心脑血管：□无□有：呼吸系统：□无□有：消化系统：□无□有：神经系统：□无□有：其他：□无□有：
其它不良后果及预后：
患者及家属注意事项：诊疗计划:：
评估等级：□一般□病重□病危处置结果：□收治□转院护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
收集资料时间提供资料者签名
评估医师签名主治医师签名科主任签名
住院病人再评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
CHA 手术风险评估表（试行）
患者姓名： 科别： 住院号： 日期： 手术名称：
病
情
变
化
时
评
估 由普通病例转变成危重症病例：□否 □是 原因： 患者目前情况： 意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它 自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它 . 体格检查：T P R BP 体重 阳性体征：□无 □有： 重要的辅助检查：□无 □有： 特殊的阴性体征：□无 □有： 观察病情：□及时 □不及时 原因
危急值处理：□及时 □不及时 原因
调整治疗方案：□正确 □不正确 理由
上级医师查看病人：□及时 □不及时 原因
执行医嘱：□及时 □不及时 原因
输血：□及时 □不及时 原因
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时 □不及时 原因
病情危重或发生变化，医患沟通：□良好 □欠佳 □没有沟通 □无法沟通 □其它
对心理不稳定患者进行心理干预：□是 □否 原因：
会诊：□否 □是 会诊科室（□院内、□院外）
转科：□否 □是 □转科、□转院
评估等级： □ 一般 □ 病重 □ 病危
护理等级： □特级护理 □一级 护理 □二级 护理 □三级护理
评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 评估时间
出
院
前
评
估
出院时患者情况： 意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它 自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它 . 体格检查：T P R BP 体重 阳性体征：□无 □有： 重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
出入院诊断：□符合 □不符合
出院时疗效判断：□痊愈 □好转 □转院 □自动出院 □死亡 □其它
出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是 □否 原因 评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 评估时间
（1）手术切口清洁程度麻醉分级(ASA分级)（3）手术持续时间
I类手术切口（清洁手术）0分P1：正常的患者；0分T1：手术在3小时
内完成
0分
手术野无污染；
手术切口无炎症；
患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；
患者没有意识障碍P2：患者有轻微的
临床症状；
0分T2：完成手术超过3
小时
1分
II类手术切口（相对清洁手术）0分P3：患者有明显的
系统临床症状；
0分
随访：切口愈合与感染情
况
切口甲级愈合
切口感染-浅层感染
深层感染
在与评价项目相应的框内
打钩“√”后，分值相加
即可完成！
上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；
患者进行气道、食道和或尿道插管；
患者病情稳定；
行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者P4：患者有明显的
系统临床症状，且
危及生命；
1分
P5：如果不手术患
者将不能存活；
1分P6：脑死亡的患者1分
III类手术切口（清
洁-污染手术）
1分（4）手术类别
开放、新鲜且不干净的伤口；
前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口1、浅层组织手术
2、深部组织手术
IV类手术切口（污
染手术）
1分3、器官手术
严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管4、腔隙手术
急诊手术
手术医生签名：麻醉医师签名：巡回护士签名：
手术风险评估：手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（分）+手术持续时间（分）= 分NNIS分级：级
住院病人风险评估流程图
注：对于存在纠纷隐患者的危重症病人，科室要及时上报医务科及护理部。

门诊患者
门诊医师进行初步评估
门诊治疗 住院治疗
住院医师对入院病人进行风险评估定等级
出 院
分科收治
及时告知患者医疗
风险，保障医疗安全 病情转危
再次评估定级
继续治疗 转ICU
达到出院标准，进行出院前评估
危重病人评估。