临床药师参与抗菌药物治疗

病历 二
▪ 一般情况 ➢ 患者，男，85岁 ➢ 主诉：会阴部肿胀、流脓3+月，再发1天
病历 二
➢现病史
入院前3+月，患者无明显诱因出现阴茎、阴囊肿胀、流脓， 于我院就诊，诊断“1、阴囊、阴茎感染 2、腹壁感染 3、脓 毒血症 4、肺部感染”。给予抗感染、清创等治疗后好转出院。 1天前，患者再次出现阴囊肿胀明显，伴发热，门诊以“会阴 部感染”收入住院。 ➢查体： T 37.7℃，P 110次/分，R 23次/分， 152/65；
耐药
替卡西林/克拉维酸 耐药
四环素
耐药
抗生素名称
结果
复方新诺明
耐药
哌拉西林
耐药
头孢哌酮舒巴坦 敏感
米诺环素
敏感
头孢吡肟
耐药
哌拉西林/他唑巴坦 耐药
阿米卡星
敏感
多粘菌素B
敏感
黏菌素
敏感
奈替米星
敏感
病历 一
随访： 辅助检查： D19血常规：白细胞8.24*109，中粒细胞百分比69.8%。
病历 一
▪ 总结： ▪ 致病菌的变迁！
D15：停用拉氧头孢钠，使用头孢哌酮舒巴坦，3g，q12h，静滴
D16：转骨科
病历 一
2014-6-9（D16）接检验科报告，患者痰培养（采样日期2014-6-6）：鲍曼不动杆菌；药敏 结果如下：
抗生素名称
结果
氨苄西林
耐药
美罗培南
耐药
亚胺培南
耐药
庆大霉素
耐药
左氧氟沙星
耐药
妥布霉素
敏感
环丙沙星
耐药
头孢他啶
病历 一
▪ 一般情况 ➢ 患者，女，77岁，W 40，H 152， 17.32。 ➢ 主诉：车祸致头及右下肢疼痛2-小时。
病历 一
➢现病史
2-小时前，患者过马路时被车撞倒（具体受伤机制不详） ，不伴有原发性意识障碍，感头部及右下肢疼痛，由“120” 急送入院，诉头昏头痛，右小腿远端畸形。遂急诊行头颅、右 下肢X片检查并行右下肢骨折外固定后，以“颅脑损伤、右下 肢胫腓骨双骨折”收入重症医学科。
不同时期发生可能的病原菌
早期
链球菌 流感杆菌
中期
晚期
入院天数 d1 d3 d5
肠杆菌 肺克、大肠 铜绿
不动杆菌
嗜麦芽假单胞菌
d10
d15
d20
2005 指南
Biblioteka Baidu 病历 一
分析： 拉氧头孢未覆盖鲍曼不动杆菌、，临床药师建议使用头孢哌酮舒巴坦抗感 染治疗，覆盖铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，待痰培养结果出来后，再根 据药敏结果酌情调整。注意复查患者凝血象。
病历 二
➢辅助检查
2014-5-5（前一次住院期间）患者分泌物培养：大肠埃希菌；药敏结果如下：
抗生素名称
结果 抗生素名称
结果
庆大霉素
耐药 头孢西丁
敏感
头孢唑林
耐药 头孢吡肟
耐药
氨苄西林
耐药 阿莫西林/克拉维酸 中介
氨苄西林/舒巴坦 耐药 哌拉西林/他唑巴坦 敏感
复方新诺明
耐药 环丙沙星
耐药
哌拉西林
诊疗措施：5月24日给予注射用拉氧头孢钠，1g，q8h
抗菌药物使用是否合理？
社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中国，2006年版
病历 一
➢ 患者社区发病，致病菌以菌多见，如肺炎链球菌，以及支原 体、衣原体，但患者有基础疾病肺癌。
➢ 肺癌合并肺部感染的患者常见的致病菌有铜绿假单胞菌、鲍 曼不动杆菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌。
段骨折。
➢ 伴发疾病与用药情况： ➢ 患者1年前院外诊断为“肺癌”，具体诊疗过程不详，未予治疗。
病历 一
病情变化（D2）： 有咳嗽、咳痰，痰为黄色粘痰。双肺呼吸音稍粗，可闻及散在湿啰音。
辅助检查： 2014-5-23血常规：白细胞总数16.73*109，中粒细胞百分比87.2%。 2014-5-23胸部：左侧肺门占位，考虑中央型肺伴肺内转移，慢性支气管 炎，右侧胸腔积液。
➢ 拉氧头孢为氧头孢烯类抗菌药物，对铜绿假单胞菌、大肠埃 希菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌均有抗菌活性，选用合理。根 据原理，拉氧头孢为时间依赖性抗菌药物，应每日多次给药，以 提高抗菌疗效，1g，q8h的给药剂量合理。
病历 一
病情变化（D5）： 咳嗽，咳淡黄色脓痰，痰液粘稠且不易咳出，听诊两肺可闻及散在湿罗音 及哮鸣音，左侧明显。
病历 二
➢D3：亚胺培南西司他丁，1，q8h，ivgtt
➢D5：患者无发热、寒战，阴茎及阴囊无明显肿胀，阴囊下部破口明显减 少，少许分泌物，出院。
病历 一
病情变化（D814）： 咳嗽，咳淡黄色脓痰，听诊两肺可闻及散在湿罗音及哮鸣音。
辅助检查： D15血常规：白细胞14.19*109，中粒细胞百分比87.5%。
抗菌药物是否调整？如何调整？
病历 一
分析： 患者使用拉氧头孢抗感染治疗13天，此前复查血常规示白细胞总数及中 性粒细胞百分比均明显降低，但患者近日痰液较多，痰液粘稠，复查血常 规示白细胞总数及中性粒细胞百分比较前升高，感染控制不佳，需警惕拉 氧头孢未能覆盖的医院获得性肺炎常见的病原菌。
抗菌药物的选择
经验选药 疾病常见的致病菌 抗菌谱 药代动力学 ......
抗菌药物的选择
▪ 根据药敏结果选药 ▪ 读懂药敏结果 ▪ 分析致病菌可能性 ▪ 选用敏感药物 ▪ 药代动力学 ▪ ......
抗菌药物的选择
▪ 评估抗感染治疗疗效，及时调整 ▪ 临床症状有无改善？ ▪ 血常规、、、血沉 ▪
➢查体： T 36.2℃，P 68次/分，R 18次/分， 130/91； 左侧额部见一5*6包块，触痛，右侧枕顶部扪及8*10包块，触痛； 双肺呼吸音粗，双肺闻及散在湿罗音。 余（-）。
病历 一
➢辅助检查 2014.5.23 头颅：右侧顶骨线样骨折，蛛网膜下腔积血，
左侧额部及右侧顶枕部头皮血肿，多发性腔隙性脑梗塞。 2014.5.23 右下肢X片：右胫骨下段粉碎性骨折，右腓骨下
辅助检查： 2014-5-27血常规：白细胞7.02*109，中粒细胞百分比70.1%。
医师咨询是否调整抗菌药物？
病历 一
分析： 患者使用拉氧头孢抗感染治疗3天，白细胞总数及中性粒细胞 百分比均较前明显降低，痰液颜色由此前的黄色转为淡黄色，说 明抗感染有效，可暂不调整抗菌药物，继续观察患者痰液及性质， 注意排痰。
耐药 阿米卡星
敏感
美罗培南
敏感 四环素
耐药
头孢噻肟
耐药 米诺环素
敏感
头孢呋辛
耐药 氨曲南
耐药
亚胺培南
敏感 头孢他啶
耐药
头孢曲松 头孢哌酮舒巴坦
耐药 耐药
左氧氟沙星
耐药
如何选用抗菌药物？
病历 二
➢D1：莫西沙星，400，， ➢D2:头孢唑肟，2g，q8h，甲硝唑，500，，
➢抗菌药物选用是否合适？ ➢如何选用抗菌药物？