简析张锡纯医学学术思想
【摘要】张锡纯是近代中西医汇通派的先驱，开创了中西医结合之先河，对后世临床治疗用药产生极大影响。清末民初西方医学随着宗教传人中国，出现了西医学派。他在诊治疾病之余，将所悟医药之理，随时记述成篇，屡试屡效之经验方药，则自立名方，兼采西医之学说，将临床经验所得，与方中医理，相互阐发，撰写成文。他一生深研经典，博采众长，师古不泥，理论创新;衷中参西，独辟蹊径，勤于实践，力主贯通。他的中西医汇通思想和用药经验充分体现在《医学衷中参西录》之中，本文就张锡纯的医学术思想作简要分析与阐述。【关键词】张锡纯;学术思想
1.生平著作简介
张锡纯（1860～1933年），字寿甫。河北盐山人。出身于书香之家，自幼读经书，习举子业，两次乡试未中，遵父命改学医学，上自《黄帝内经》、《伤寒论》，下至历代各家之说，无不披览。同时读了西医的一些著作。1911年曾应德州驻军统领之邀，任军医正，以后任过立达医院院长、直鲁联军军医处处长等职，1893年第二次参加秋试再次落弟后，张锡纯开始接触西医及其他西学。1904年，中国废科举，兴学校，张锡纯成为盐山县唯一可教代数和几何学的教员。此时张氏开始接触西医及其它西学。受时代思潮的影响，张氏萌发了衷中参西的思想，遂潜心于医学。1900年前后十余年的读书、应诊过程，使他的学术思想趋于成熟。1909年，完成《医学衷中参西录》前三期初稿，此时他年近50，医名渐著于国内。1912年，德州驻军统领聘张氏为军医正，从此他开始了专业行医的生涯。1918年，奉天设近代中国第一家中医院——立达医院，聘张氏为院长。1928年定居天津，创办国医函授学校。由于他有高明的医术和特殊的地位，医名显赫。
代表著作《医学衷中参西录》是其一生治学临证经验和心得的汇集。书中从诊症、辨治、方药到方解、按语，明了清晰，内容全面，开创了中西医结合医学思想之先锋。
2.主要学术思想
2.1阐述中西汇通理论开创中西医结合之先河
中西汇通是重要的理论问题，由来已久。怎样突出中医特色，怎样引进西医理论，两者能否汇通，合而为一，众说纷纭，莫衷一是。张氏为此呕心沥血，作了诸多尝试，虽然未有所就，然不亏为先驱者，可钦可佩。张氏从《内经》:“血之与气，并走于上，则为大圈，气反则生，气不反则死”。悟出脑充血病证的病因。明确指出:“至谓气反则生，气不反则死，盖气反则血随气下行，所以可生，若其气上走不反，血必愈随之上行，其脑中血管可致破裂，血出不止，犹可望其生乎?”阐释经文未明之义，理显意明，与西医脑充血之认识完全符合。肝脾位臵，中医与西医认识完全相反。张氏认为:“肝虽居右而其气化实先行于左，故肝之脉诊于左关。脾虽居左，而其气化
实先行于右，故脾之脉诊于右关。按此诊脉治病则效，不按此诊脉治病则不效。若不信肝之气化先行于左，脾之气化先行于右之说者，更可以西人生理学家之言征之”。圆满统一中西学说，两者并不矛盾。张氏依据《难经.一难》五脏六腑之所终始，故取法于寸口也。“学说认为，脏腑皆有血脉管与回血管，其回血管之血，由心至肺将炭气呼出，是诸脏腑之回血管至此而终。追吸进氧气，归于心而散布于诸脏腑，是诸脏腑之血管自此而始”。使《难经》“终始”二宇意义更加明白，易于理解。中西汇通的思想，贯穿于张氏医学始终，因历史条件所限，难免显得粗糙简单，甚至错误，但仍有参考价值，对中西的发展仍旧有它的现实指导意义。
2.2博采众长继承创新
张氏继承学习前人经验，善于充分消化发挥，不为前人所限，“非以古人之规矩准绳限我也，贵举古人之规矩准绳而扩充之，变化之，引伸触长之。”反对泥古不化。张氏受《内经》“其大气之搏而不行者，积于胸中，命日气海“〃…”，“五谷入于胃也，其糟粕，津液，宗气分为三遂。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”启迪明确提出大气说。认为大气入于脏腑，不病而拌死并非“大邪”之气，而是宗气(大气)下陷所致，并创制升陷汤专制下陷之证。张氏根据《内经》:“肝者，将军之官”等理论提出饮食不能消化，服健脾暖胃之药不效时，诊其左关太弱，认为此乃肝阳不振，投黄蔑309，桂枝尖1飞数剂可愈。这在临床常被忽略，值得记取和效法。《金匣》用泻心汤治疗吐血、妞血，用大黄直入阳明之腑，以降其逆上之热，而时医多畏大黄而不敢用，张氏重用褚石以代大黄，降逆功疗效显著，五降汤为其代表方。《神农本草经》载“石膏其微寒，则性非大寒”。张氏受此启悟，认为石膏凉而能散，表而能透，用于临床，得心应手。提倡石膏宜生用，反对锻用，认为“石膏生用直同金丹，锻用即同鸿毒”。开创了治外感实热用生石膏的先例，用石膏不分南北，纠正了前人石膏“宜南不宜北”之偏见。
2.3对症用药处方讲求少而精
张氏主张治病时宜选对症之药，重用而取效。他说:“恒择对症之药，重用一味，恒能挽回急重之病，且得以验药力之实际”。在他自制的诸方中，不少方药不超过八味，而以5~6味者为多见，少则一、二味者。如一味:薯祯粥，三味:扶中汤(于术，生山药，龙眼肉)、化血丹(花蕊石，三七，血余)、秘红丹(大黄，肉桂，生褚石)、三鲜(茅根、藕、小蓟根)。二味:化痕理隔丹(三七、鸭蛋子)、二鲜饮(鲜茅根、鲜藕)等。在药物的用量上常有60~90克.他常重用山英肉治疗虚脱，取得满意疗效。治疗疗毒用30克大黄。治癫狂，脉实者大黄用主60克。严历批评用药多而杂，分量轻的倾向。曰:“方恒至二十余味，其药得皆在二、三钱之间，不甚差池即将病治愈，亦不知何药之力”。言之有理、令人信服。
3.治疗经验
3.1 善用石膏
石膏一药,首载于《神农本草经〃中卷》,后世历代医家多把石膏作为治热病之要药，具有“清热泻火、除烦止渴”的功效,用于“温病邪在气分,壮热、烦渴,脉洪大等实热亢盛之证”、“肺热所致的咳嗽痰稠,发热,以及气喘等证”、“胃火上炎所致的头
痛、牙龈肿痛”等证。临床多取其大寒之性,治疗里热证。然张锡纯在《医学衷中参西录》中如此论述:“石膏之质,原为硫养轻钙化合而成,其性凉而能散,有透表解肌之力,为清阳明胃腑实热之圣药,无论内伤、外感用之皆效,即他脏腑有实热者用之亦效。”在张锡纯看来,石膏绝非大寒之品,药性微寒,其寒凉之力远逊于黄连、龙胆草、知母、黄柏等药。张氏学术思想并非凭空而来,而宗《神农本草经》。《本经》记载,石膏“味辛,微寒,主中风寒热,心下气逆,惊喘,口干舌焦,不能息,腹中坚痛,除鬼邪,产乳金疮”。但是张锡纯在主张重用生石膏的同时,他又强调应随证候的不同酌情加减石膏的用量,治疗中风的搜风汤用石膏八钱,治温病方的清解汤中用生石膏六钱,治伤寒方的加味越婢加半夏汤石膏用量仅为三钱等等。《医学衰中参西录》中另记载石膏可治疗腹痛,并举一例。曾治奉天刘××腹疼,三年不愈。其脉弦长有力,右部尤甚,舌心红而无皮,时觉头疼眩晕,大便干燥,小便黄涩,此乃伏气化热,阻塞奇经之经络,故作疼也。为疏方:生石膏两半,知母、花粉、玄参、生杭芍、川楝子各五钱,乳香、没药各四钱,甘草二钱,一剂疼愈强半。即原方略为加减,又服数剂全愈。可见张锡纯临床辨证之准确,对石膏的运用是随心所欲。
3.2谴方用药注重视维护脾胃升降功能
张氏重视脾胃升降功能，脾气升则健，胃气降则和。呕吐、吐哑、喘证，痰饮等与胃气不降密切相关。导致胃气不降的原因，不外肾虚不摄和肝胆气冲上逆，治之则以降胃、镇冲、补虚、泻肝为主法。呕吐其治有二:胃气上逆，胆火上冲，治宜镇逆汤。以代赫石，清半夏降逆和胃，龙胆草、白芍、青黛清泻胆火不使上冲，野台参、生姜健胃补中，并少佐吴英辛散解郁，配伍合理，用药精当，疗效显著。对胃虚气逆，闻药呕吐加剧者，则以薯菠半夏粥或一味代赫石而收奇功。吐蛆，张氏特别重视调气，认为胃气“上逆之极，血即随气上升而吐妞作矣”。治因热而吐妞者用寒降汤，浴因寒而吐蛆者用温降汤。喘证外因痰塞阻肺，内因肾不纳气。张氏则认为胃气上逆，迫肺气上涌亦可作喘。用参褚镇气汤和滋培汤浴之，均配伍降胃之药，如代赫石、苏子、牛芬子、陈皮等。痰涎形成，一是心肺阳虚，不能温通，导致脾气不升，胃气不降，水湿停骤，发为痰饮，一是肾虚不摄，冲气夹胃气上逆，不能下行以运化水饮，发为痰饮。因此，张氏治疗痰饮，以降胃镇冲为主法，理饮汤和理痰汤为其代表方，颇有见地，富有显明的个人特色。
4.学术价值与启示
方东行等认为张锡纯的学术思想对我们有以下几点启示:①努力在理论体系上实现突破。要以张锡纯敢于创新、严谨求实的治学态度为典范,在中医、西医原有思维模式的影响中超脱与突破,先在某些病或证上形成中西医结合的新理论、新概念。②在继承中创新。要以张氏中西医彼此权衡,互不偏废的治学思想为旨,保持中医学的特色与优势,把整体观念和辨证论治等体现于结合之中。③多学科、多途径协同研究。要将中医学与系统科学、生物信息学、基因组学和蛋白质组学等现代科学前沿衔接。先在某些疑难病症的治疗中,逐步实现中西医结合的创新性(如血液透析患者的证治、肾移植术后并发症防治的中西医结合研究等)。对张氏及历代医家根据临床经验总结的许多为后世所习用的药对、方剂等也应开展计算机虚拟筛选成分,应用分子生物学
