D-二聚体检测在静脉血栓栓塞症诊断中的价值研究进展

VET包括静脉血栓形成（DVT）、肺栓塞（PE）两种类型，作为临床常见疾病之一，及早诊断是治疗、改善预后效果关键[1]。

纤溶系统是人体重要的抗凝系统之一，亦是维持正常血液流动必须的产物，以溶解血管中沉积的纤维蛋白为主要功能，亦可修复组织、去除纤维蛋白沉着引起的血管阻塞，D-二聚体（D-D）是交联纤维蛋白经纤溶酶作用后的终末产物，可准确反映血栓形成后溶栓的活性，为明确其诊断VET价值，本文就相关知识进行论述。

1D-D的形成机制
D-D是凝血酶及凝血因子XIII作用的交联纤维蛋白在纤溶酶作用下产生的特异性降解物质，其可反映体内纤维蛋白的溶解能力。

究其原因是当体内形成纤维蛋白凝块时，无活性的纤溶酶原会被激活成为有活性的纤溶酶，致使机体内纤维蛋白溶解过程被激活；其次将纤溶酶降解后形成纤维蛋白凝块时，会出现各种可溶性片段，随着病情的加重可出现纤维蛋白产物，研究发现可溶性片段包括：X-寡聚体、D-二聚体、片段E、中间片段等，前两种片段中含有D-D单位，因此通过D-D检查可明确机体内纤溶状态，亦可作为评估机体内是否形成血栓的关键原因[2]。

2D-D的检测方法
目前检测D-D的方法较多，但不同检测方法使用的试剂、标准不同。

查阅资料发现目前检测D-D的方法有30多种，但却使用20种不同的单克隆抗体。

D-D检测方法包括抗体靶向的D-二聚体表位、捕获、检测方、仪器要求等几个方面。

2.1酶联免疫吸附试验
酶联免疫吸附试验（ELISA）检测过程中通过将在血浆中加入D-二聚体抗体包被的微量滴定孔中，而后结合固定的D-D分子并加入特异性的标记抗体，从而产生比色反应。

该方案敏感度、特异度较高，因此被临床公认为测定D-D的金标准，但实际检测过程中存在耗时、对操作要求高等缺陷。

2.2酶联免疫荧光分析法
酶联免疫荧光分析法（ELFA）检测D-D的设计原理与ELISA相同，但该方案属于全自动方案，可直接检测特异性荧光抗体、D-D结合后的荧光产物，在实际检查过程中存在周转时间快、可在单个样品上检测的优势。

2.3乳胶测定法
血浆中D-D与吸附D-D单抗的乳胶颗粒结合，医师可根据形成的凝聚体进行检测，该检测方法与ELFA操作特性相似。

2.4全血试验法
在检测过程中将一滴全血滴在载玻片上，而后加入含有D-D、红细胞膜抗原混合双特异性抗体试剂进行检测。

从医师的角度出发，D-D的检测方法意味着其
D-二聚体检测在静脉血栓栓塞症诊断中的价值研究进展
聂红娟
（贵港市人民医院广西贵港537100）
【摘要】目的：静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism，VET）是严重危害人体健康的常见疾病之一，此类疾病具有发病率高、致残率高等特点，因此临床医师需及早对VET进行诊断及治疗。

方法：D-二聚体是凝血酶及凝血因子的交联纤维蛋白经纤溶酶降解作用后形成的终末产物，是继发性纤溶的特有代谢物，当机体内凝血、纤溶系统被激活，血液中D-二聚体浓度增加，为进一步明确其在VET诊断中价值，本文就检测D-D的各个方法进行分析。

结果：D-二聚体检测在静脉血栓栓塞症诊断中敏感度较高但特异性不足，因此需合理调整D-D临界值。

讨论：D-二聚体检测在静脉血栓栓塞症诊断中有极高应用价值，且该指标可应用在VET复发风险预测及评估过程中，为医师制定或调整治疗方案提供参考。

【关键词】D-二聚体；静脉血栓栓塞症；诊断；进展
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操作特征不同，部分关于阳性D-D诊断VTE的方案被应用于临床，通过分析发现诊断D-D的多种方案敏感度在69%~97%，特异性在40%~47%。

因此在检测过程中需用相应的目标人群进行独立、前瞻性验证，以明确最有效诊断方案。

3D-D检测的意义
查阅资料发现[3]，D-D主要应用在排除诊断上，常规的D-D临界值设定为0.5mg/L，低于临界值提示VET发生率较低或不太可能出现VET；其次，D-D检查阴性可安全、有效地排除约33%的疑似患者。

4D-D在VET诊断中应用价值
4.1D-D结合临床症状在VET诊断中的价值
研究发现[4]，D-D诊断VET的敏感度在97%左右，但特异性不足50%（40%左右），较高的敏感性虽仅可减少VET漏诊率，但会增加假阳性发生率。

因此经相关检查发现疑似VET患者D-D阳性需展开进一步检查，旨在通过采血多普勒超声、CTPA等影像学检查进一步确诊，但假阳性的出现不仅会增加不必要的超声、CT检查，亦可增加患者经济压力，导致医院医疗资源形成浪费[5]。

临床评估VET的方法包括VET相关症状、体征、危险因素等，在评估过程中可按照VET可能性大小将其分为低危组、中危组、高危组，目前评估VET的主要方案为Wells评分、Geneva评分。

针对评估结果显示VET可能性较低的患者，若D-D检查结果显示为阴性，则3个月内VET发生率在0.5%，无需进行进一步检查便可排除VET的可能；针对评估结果显示VET可能性较低的患者，若D-D检查结果显示为阳性需进行下一步研究，旨在明确其是否存在VET；若评估结果显示VET可能性为中等或较高，则不建议进行D-D检查，可通过影像学检查结果进行直接检查。

针对中危、高危患者即使不存在VET、D-D检查结果也不会显示为阴性，究其原因是癌症、近期手术等均可增加D-D在体内水平，尽管目前对于其他升高因素尚不明确，但其在提示有VET可能性中具有一定意义[6]。

查阅资料发现[7]，临床研究人员通过联合临床评估调整D-D阳性临界值，提高该检查方案在临床的实用性，国外研究中将疑似VET患者随机分为2组，其中一组选择统一D-D阈值组，另外一组根据临床可能调整D-D阈值，通过对比发现3个月内两组VET发生率对比无统计学差异，但第二组使用D-D检测的人数减少22%，需要影像学检查的人数减少8%。

由此可见，在VET诊断中可根据实际情况调整D-D阈值，既可减少不必要的D-D及影像学检查，亦可节约医疗资源。

但该方案不一定可安全、有效地应用在其他疾病诊断过程中，因此临床需谨慎选择，避免诊断失误影响治疗及预后效果。

4.2PE
PE作为各种内源性或外源性物质，在堵塞肺动脉后可引起肺循环障碍、呼吸功能障碍等问题。

且该病患者临床表现复杂多样且缺乏特异性，常规检查无法获得有效、直接的证据，导致该项检查准确率较低，在临床极易出现漏诊、误诊等情况，对预后效果有严重影响，因此临床医师需注重对PE的早期诊断[8]。

多年来国内外在PE诊断研究中，均认为D-D 检测可被应用在PE风险评估中，且被认为在PE诊断中极具优势。

有学者认为D-D诊断PE敏感度在95%左右，阳性预测值在99%，经对比发现D-D筛查PE是合理的，其可较计算机肺血管造影优先应用PE筛查中。

目前该方案无法单一诊断PE，但对于疑似急性肺栓塞者可通过D-D检查首先进行筛查[9]。

4.3随年龄调整D-D临界值在VET诊断中的价值
研究发现，机体内D-D水平随着年龄增长而升高，但随着年龄的增加D-D的检测特异性下降。

有学者指出[10]，50岁以上患者D-D阈值可增加至年龄的10倍，而D-D水平高于500μg/L但低于其他年龄调整阈值的排除PE的可能性，此类患者3个月内VET发生率在0.3%[11-13]。

健康域检验
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高龄是血栓形成的高危因素，2014版欧洲心脏病学会在急性肺栓塞诊断指南中明确提出根据年龄矫正D-D临界值[14-15]，年龄≥50岁患者以“年龄×10μg/L”作为筛查VET的标准，并指出可将D-D 检查结果联合临床症状作为初步筛查VET的方案。

4.4概率调整的D-D临界值在VTE诊断中的价值
临床研究人员通过联合临床概率调整D-D临界值，即在评估结果显示VET可能性较低，可将D-D标准设置为1000μg/L，在评估结果显示VET 可能性为中度时，可将D-D标准设置为500μg/L。

为进一步提高评估结果特异性，可指导VET可能性较高者实施影像学检查。

5小结及展望
在VET诊断中结合D-D检查结果及临床症状有极高应用价值，且该指标可应用在VET复发风险预测及评估过程中，为医师制定或调整治疗方案提供参考。

但实际应用过程中检测D-D的方法较多，一种方案得出的结论不能简单推翻另一种检测方法，因此后期临床需对D-D检测的操作方法、结果的标准化进行解读，为临床诊断VET等血液系统疾病提供高质量参考。

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