“健康管理+保险业务”协同发展模式研究——基于对美国联合健康模式的思考

近年来，我国健康险步入了快速发展阶 段，2016 年健康险原保费收入达 4042.50 亿 元，同比增幅高达 67.71%，增速居所有险种 首位。在健康险体量迅速扩大的同时，赔付 率居高不下以及后续医疗成本难以控制成 为各健康险经营机构亟需解决的问题。对 发达国家健康产业成熟运作模式的研究表 明，将健康管理和健康保险协同发展优势明 显，健康管理在降低健康保险赔付率、控制 后续医疗成本及提升健康保险针对性展业 成功率方面效果显著，而健康保险又可以利 用自己完善的销售网络和稳定的市场为健 康管理提供丰富的客户资源。健康管理和 健康保险协同发展可以帮助解决当前健康 · 保险和健康服务领域诸多难题，有利于构建
理论与实践 Theory & Practice
“健康管理+保险业务”协同发展模式研究 ——基于对美国联合健康模式的思考 苗双麒 王阔 中央财经大学保险学院
与独立的健康管理公司签订服务购买协议 来向客户提供所需的健康管理服务。对于 刚处于业务扩张阶段的保险公司而言，这种 模式可以让企业集中精力专注于健康保险 的开发和销售，而无须耗费精力来自营健康 管理机构。
共领域雇主、中小型雇主及个人提供商业健 康保险；老年、残障及退休健康医疗保险业务 （UnitedHealthcare Medicare & Retirement） 专注于服务 50 岁及以上的人群；社区及州立 健 康 医 疗 保 险 业 务（UnitedHealthcare Community & State）主要向低收入、低保障 的人群提供保险服务；全球健康医疗保险业 务（UnitedHealthcare Global）主 要 为 侨 民 和 外派人员提供健康保险服务，利用全球资源 为客户UIDBSF
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0QUVN39 ▶图 1 美国联合健康业务构成
行业信息系统开发，主要服务于医疗行业， 通过为客户提供系统支持、数据分析及咨询 服务来帮助客户提升医疗服务水平和服务 效率，并实现关键信息系统的现代化以适应 市 场 发 展 。 药 品 服 务 公 司（OptumRX）通 过 整合医生诊断数据、体检数据、配药数据等 各方关键数据进行药品管理服务。 OptumRX 拥有着超过 67000 家药品零售商和 两条邮政系统的药品配送体系，通过信息共 享系统实现了客户、医院、药房和保险公司 的有效互联，在对从医院获得的处方进行分 析后剔除不合理用药并搜寻具有价格优势 的药品，然后通过药品配送系统将药品送至 客户，提升客户的购药体验，降低客户购药 费 用 ，进 而 帮 助 保 险 公 司 控 制 医 疗 赔 付 成 本，实现多方共赢。
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新的商业运营模式，打造涵盖保险、健康管 理与医疗服务的全产业链，帮助保险企业形 成从保险销售到健康管理的完整闭环。
一、“健康管理+保险业务”协同发 展模式
出于成本控制和提高产品竞争力的需 要，商业健康保险机构有动机开展健康管理 业务，总的来说，目前我国商业健康保险机 构开展健康管理主要有以下三种模式：外包 模式、自建模式和共建模式。
(一) 外包模式 这是目前我国保险公司采用最多的模 式，在这种模式下，商业健康保险机构通过
(二) 自建模式 由保险机构直接投资设立医疗机构的 模式称为自建模式。保险公司通过“自建模 式”可以延长企业经营价值链，扩大企业业 务范围，同时可根据保险业务的需要针对性 地提供健康管理等医疗服务，提升企业的运 行效率和灵活性。但这种模式前期所需资 金量较大，投资成本较高，投资回收期长，运 营难度较大，适合于有充足资金支持和相关 管理人才的大型保险机构。
(一) 经营模式分析 通过自建模式建设多元化的全产业链， 联合健康在数据收集、产品建设、专业水准、 医疗资源等方面处于市场领先地位，并有能 力满足大健康产业下客户的不同需求。联 合健康在市场中保持竞争力的关键在于其 两大分工不同但完美结合的业务模块： UnitedHealthcare 和 Optum（见图 1、图 2）。 UnitedHealthcare 专注于健康医疗保险 业务，2017 年营业收入达 1632.57 亿美元，营 业利润为 84.98 亿美元。根据其服务对象的 不同又可具体划分为四个部门：雇主及个人 健 康 医 疗 保 险 业 务（UnitedHealthcare Employer &Individual）为全国性大型雇主、公
(三) 共建模式 共建模式指的是商业健康保险机构投资 参股现有健康管理等医疗机构，通过形成利 益 共 享 、风 险 共 担 的 利 益 共 同 体 来 开 展 合 作。这种模式可以有效解决医疗过程中医疗 成本过高的问题，缓解信息不对称的问题，同 时医疗机构也可以获得稳定的客户来源。
二、美国联合健康业务协同模式分析
基于我国商业健康保险机构开展健康 管理的现状，为探索更具优势的业务协同模 式，本文在此引入美国联合健康协同模式， 以借鉴其自建模式下的成功经验。
SHANGHAI INSURANCE MONTHLY AUG 2018
美国联合健康集团公司（以下简称“联 合健康”）成立于 1974 年，是一家多元化的医 疗健康管理供应商，在全美各州和超过 50 个 国家及地区为不同领域的客户提供全面的 健康保护服务。经过多年的发展，联合健康 已成为全美最大的健康管理公司，2017 年， 联合健康位居世界五百强第 13 位，营业收入 2011.59 亿美元，同比增长 8.83%，实现盈利 105.58 亿美元，同比增长 50.46%。
Optum 作为健康医疗保险业务的延伸及 补 充 ，主 要 由 OptumHealth、OptumInsight 及 OptumRX 三家子公司组成，2017 年营业收入 为 911.85 亿 美 元 ，营 业 利 润 为 67.11 亿 美 元。其中，健康管理公司（OptumHealth）专注 于医疗保健服务、健康管理及健康医疗金融 服务，主要服务于团体客户，通过自建的医 疗团队和签约其他医疗机构为客户提供包 括保健、药物供给、疾病管理、住院治疗及病 后康复的完整医疗周期的服务。Optum 还通 过全资子公司 Optum 银行为客户提供金融 服务，为客户获得健康医疗服务提供资金支 持。健康信息科技公司（OptumInsight）专注 于数据收集分析、健康信息技术支持和医疗