毕业实习西医护理病历 2

毕业实习西医护理病历
科别：呼吸内科病室：26 住院号：0123035 入院时间：2014年06月17日10时
一、一般资料
姓名：王红性别：女年龄：66岁身高：162cm 体重：68kg 民族：汉族籍贯：北京婚姻：已婚职业：干部
文化程度：大学资料来源：病人及家属
入院方式：轮椅主管医生：李萍主管护士：李英
入院诊断：支气管扩张；高血压
二、主观资料
1、简要病史
（1）入院原因：10年前受凉后出现咳嗽、咯血。

于外院诊断为“支气管扩张”。

2天前无诱因自觉咳嗽，咯血30ml，来我院就诊，给予止血抗炎治疗效果不佳收入院。

（2）既往史：8年前确诊为“支气管扩张后治愈；2000年患高血压。

（3）用药史：心痛定prn1片，寿比山1片tid。

（4）过敏史：无
（5）家族史：无
（6）嗜好：吸烟史10年，3-4支/日，现已戒烟。

（7）月经史：现已绝经。

2、生活状况及自理程度
（1）饮食：
基本膳食：低盐低脂饮食温凉半流食，或软饭，避免辛辣刺激食物
食欲：正常
近期体重变化：无
（2）睡眠/休息：
睡眠：正常
辅助睡眠：无
（3）排泄：
排便：1次/天性状：软便
排尿：6－7次/天颜色：淡黄性状：清亮尿量：1800ml/天
（4）烟酒嗜好：
吸烟：10年，3-4支/日，现已戒烟1年
饮酒/嗜酒：无
（5）活动：
自理：部分
活动能力：卧床休息
步态：稳
（6）其他：退休对问题的处理有独自见解
三、客观资料
T36.5℃ P70次/分 R16次/分 BP142/95mmHg 身高：162cm 体重：68kg
1、神经系统：清醒、语言表达清楚、定向能力准确。

2、皮肤粘膜：颜色正常、温度正常、湿度正常、皮肤完整、无褥疮。

3、呼吸系统：自主呼吸、节律正常、无呼吸困难、咳嗽、有痰容易咳出。

4、循环系统：心律规则、无水肿。

5、消化系统：无胃肠道症状、无腹部不适、无腹水。

6、生殖系统：绝经。

7、认知/感觉：无疼痛、近视、听力、触觉、嗅觉、思维过程正常。

四心理社会状况
1、人格类型：独立
2、精神情绪状态：焦虑
3、对疾病的认识：了解
4、医疗费用支付情况：公费
护理计划单
3
护理计划单
4
护理计划单
5
健康教育计划
姓名：王红科别：呼吸内科病室：26 住院号：0123035
出院指导
姓名：王红科别：呼吸内科病室：26 住院号：0123035 1、饮食
饮食类型：低盐低脂、高蛋白、高维生素、易消化普食或软食
限制饮食：刺激性、辛辣的食物或饮料
2、药物
罗红霉素0.15mg bid 饭后
云南白药0.25g tid 饭后
安络血5mg tid 饭后
3、日常活动
无限制
活动形式舒缓的运动，如散步、打太极等
活动量
限制活动
4、特殊指导
保持呼吸道通畅，坚持排痰
5、如出现下列症状，需及时就医
呼吸困难、憋气、痰量增多、咯血
6、复诊时间2周后
7、地点景县人民医院
病人/家属签名：————————
王霞
2014年07月13日
毕业实习中医护理病历
一、一般资料
科别：中医科姓名：王玲性别：女年龄：70岁籍贯：北京
民族：汉族婚姻：已婚职业：农民文化程度：初中
入院方式：步行入院日期：2014.08.16
发病季节：冬季气候：寒冷病史陈述人：患者本人及家属
可靠性：可靠主管医生：王清病历号：0130210 病室：10
二、问诊
1、主症：眩晕，呕吐伴面目浮肿10余日。

2、现病史：12月下旬因劳累过度，次日出现面目浮肿，眩晕，恶心，呕吐。

予以治疗2日后未见好转，在外院治疗给予止吐，利尿药治疗，具体药物不祥，治疗数日后无效，后来我院治疗。

3、现症：眩晕、耳鸣、泛恶、时作呕吐、不思饮食、口干咽燥、面目浮肿、大便溏薄、日2次、小便如常。

4、既往史：否认传染病史。

5、个人史：从小务农，无烟酒等嗜好。

6、家族史：无。

7、月经史及生育史：已绝经，顺产2男2女。

8、过敏史：无。

三、望诊
1、神色形态：神志清楚，面色萎黄，形态偏瘦，步履艰难。

2、分部望诊：头颅外观无异常，头发较稀疏，黑白相兼，白睛不黄，面目浮肿，耳轮外观无异常，鼻腔通畅，口唇红润，齿有脱落，咽无红肿，乳蛾不大，颈项活动自如，未见瘿瘤瘰疬，腋下未见肿物，胸廓对称，呼吸平稳，虚里搏动不显，腹部平坦，无斑疹、白痦、青筋、赤缕，腰部活动自如，四肢活动如常，爪甲红润。

3、舌象：白偏红，苔白微厚腻。

4、排泄物：未望。

四、闻诊
1、声息：语言清晰，未闻及咳、喘、呃、暧、呻吟等声。

2、气味：无特殊气味。

五、切诊
1、肌肤：皮肤润泽，温度适宜，弹性较差。

2、各部切诊：颈项、腋下、鼠蹊部未触及瘿瘤等肿物，胸部无压痛，虚里搏动不应于，腹部柔软，未触及积聚、痞块等，左腰部按之疼痛，下肢按之不肿。

3、腧穴按诊：各腧穴无压痛。

4、脉象：左右寸关尺脉象均显弦滑。

六、四诊摘要
时时泛恶，呕吐，眩晕、耳鸣、口干舌燥，面目浮肿，不思饮食，大便溏薄，舌红，苔白微厚腻，脉弦滑。

七、辩证分析
患者年过花甲，肝肾已亏，加之长年劳累，更伤脾胃，致使运化失司，湿浊内生，壅阻中焦，胃失和降，故恶心，呕吐，湿浊挟肝，肾虚火上逆，而作眩晕，
耳鸣，口干咽燥，脾肾不足，水气不化，上泛而为面目浮肿，湿浊中阻，气机升降失常，饮食不化，故致大便溏薄，胃气不醒，故不思饮食，舌红为虚热上扰之象，苔白厚腻，脉弦滑及湿浊内蕴之象，纵观本证，乃属湿浊中阻，泛之于上，而成阴阳格拒，上盛下虚之证。

八、诊断：关格（湿浊上泛）
九、治法：化湿和胃，降逆之呕。

十、西医检查
1、T36.5℃ P78次/分 R16次/分 BP160/102mmHg，左肾区触痛，其余无异常。

2、辅助检查：BUN：75mg％，K：4.3mmol/L,Na：138mmol/L,Cl：103mmol/L
尿常规：蛋白＋＋，红细胞：5－10，白细胞：7－15，
脓细胞：10－17
3、西医诊断：慢性肾小球肾炎合并急性肾功能不全
十一、目前主要治疗及护理
1、中医内科一级护理。

2、低盐清淡饮食，忌鱼虾等发物。

3、汤药日服一剂。

十二、中医相关护理措施
1、辨体质，审虚实，辨证施护：慢性肾炎在护理过程中，运用中医理论，审察患者体质和病性辨别阴阳，虚实极为重要，一般而言，水肿明显者，本虚弱标实，体质虚弱者多虚多寒，按时测体温，脉搏，血压，24小时出入量外，还须观察有无出血倾向及呕吐，水肿情况，如果出现少尿，神疲嗜睡，口有尿味，多为湿浊之邪蓄积体内，毒邪内渍，内陷心包，转为关格，最为危险，应及时报告医生，做好抢救准备。

2、观察病情，避外感，指导服药：应细心观察病情，告诫病人慎起居，避风邪，注意不可劳累，保暖，防寒，因慢性肾炎往往会因感染而急性发作，致原有病情加重，病室应阳光充足，温度得当，通风良好。

3、临床上，阴虚水肿，水毒内踞，刺激皮肤引起搔痒，应做好皮肤护理，防止感染，水不涵木，多见头痛失眠，血压偏高，须观察有无呕吐，抽搐，头痛者可针刺百会、太阳、合谷等穴，抽搐、呕吐者，应及时报告医生，配合医生抢救治疗。

4、指导患者按时服药，中药汤剂宜温服，恶心，呕吐者宜少量多次进食，服药前滴少量生姜汁于舌上，对防治呕吐有效，中药灌肠者须注意药液的温度适中，注入速度要慢，肛管插入深度要适当，这样才能保证药液的充分吸收，提高疗效。

5、调饮食，辅食疗，促进康复：合理正确地选择食物很重要，一般来讲，有浮肿及高血压者，要忌盐或进低盐饮食，肾功能减退者，不可进高蛋白饮食，辛辣刺激食物也不相宜，由于本病病程长，辅助食疗普遍为常选之法，临床上药疗辅食疗，对患者康复有裨益。

6、调情志，树信心，关怀体贴：调节患者情绪，做好心理护理，非常必要，一般说，首先做好患者的思想工作，以亲切语言，和蔼态度与患者多谈心，消除患者不必要的思想顾虑，树立乐观的情绪及长期与疾病作斗争的信心，应做好卫生宣教，各方面关怀体贴患者，取得患者信任，为患者早日康复，尽心尽职。

王霞
2014年08月25日
11。