老年痴呆

诊断&鉴别诊断
1. 诊断
中国精神疾病分类方案与诊断标准(CCMD-3,2001)
症状标准
符合器质性精神障碍的诊断标准 全面性智能性损害 无突发的卒中样发作，疾病早期无局灶性神经系统损害的
体征 无临床或特检提示智能损害是由其他躯体或脑的疾病所致 支持诊断的非必备条件：高级皮层受损、精神症状、帕金 森症状、癫痫及脑萎缩 神经病理学检查有助于确诊



认知障碍尚轻, 不符合痴呆标准 MMSE>24分 多数仅有记忆障碍, 无其他认知障碍 部分患者可能是AD的早期表现
MCI的概念
认知和认知功能障碍： 认知是由感知觉、思维、注意和记忆活动所 组成，是精神活动中最复杂的过程。认知功能 障碍则是指认知功能受到不同程度损害的状态， 主要包括：①记忆障碍， ②定向障碍， ③语 言障碍（如找词困难，阅读、书写和理解困难） ④视空间能力受损， ⑤计算能力下降， ⑥判 断和解决问题能力下降。
临床表现
AD起病隐匿 早期: 以记忆障碍为主的全面认知功能减退 记忆障碍(memory impairment): 典型首发征象 近记忆障碍\远记忆障碍\语义记忆障碍
计算障碍 时间&地点定向障碍: 迷路 语言&命名障碍 社会能力下降, 不能正常工作或家庭理财
临床表现
晚期 认知功能减退更明显 精神症状突出&古怪行为 社会功能异常明显 癫痫发作 锥体外系症状: 肌强直&运动迟缓等 尿便失禁 锥体系症状: Babinski征(+)
病理
1. 老年斑 (senile plaques, SP)
Alzheimer 病的老年斑(银染)
结构与成分: 含Ab等细胞外沉积物＋残存神经元突起组成 50~200m球形结构 老年斑附近大量胶质细胞增生等免疫炎性反应
主要分布: 新皮质\海马\丘脑\杏仁核
病理
2. 神经原纤维缠结 (neurofibrillary tangles, NFTs)

AD通常为散发, 约5%AD患者有明确家族史
病因&发病机制
AD病因迄今不明, 可能与遗传&环境因素有关: 遗传因素:
FAD为常染色体显性遗传 21, 14, 19, 1号染色体某些基因突变与AD有关 一级亲属患有人患Down综合征
环境因素:
文化程度低\吸烟\脑外伤\重金属接触史等 长期用雌激素\非甾体抗炎药可能有保护作用
第一节 痴呆的概述 Introduction of Dementia
定
义
痴呆目前尚无公认的确切定义。一般 认为痴呆是意识清楚下发生的、后天的、 持续的、全面的智能障碍综合征。
痴呆发病率&患病率随年龄增长 国外调查: 痴呆患病率(65岁以上人群) 5% 85岁以上达20%以上 我国(60岁以上人群)痴呆患病率0.75%~4.69% 老年化社会来临, 痴呆患病率将上升
老年痴呆
Senile Dementia
本章内容
1. 痴呆的概述 定义与概念 基本特点 病因分类 2. 老年性痴呆 概念 发病机制 病理特征 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 预后
本章重点
1. 痴呆的概念 2. 老年性痴呆的病理特征 3. 老年性痴呆的临床表现
神经原纤维经扭曲\增厚 \凝 集呈线团状或袢形结构
神经原纤维缠结(银染)
细胞内含过磷酸化tau蛋白&泛素的沉积物 NFTs可见于正常老年人颞叶\其他神经变性病 AD的NFTs遍及大脑, 海马\内嗅皮质大锥体细 胞常见
病理Biblioteka Baidu
神经原纤维缠结(箭头处)
病理
3. 神经元丢失 皮质神经元的丢失, 常伴胶质细胞增生 主要累及表浅皮质较大的胆碱能神经元 发病愈早, 神经元丢失愈明显 神经元&突触减少与临床表现相关 AD神经元突触较正常人减少36%~46%
辅助检查
Alzheimer病PET表现 (左: 健康人, 右:Alzheimer病患者)
诊断&鉴别诊断
1. 诊断
临床诊断主要根据: 详细病史 临床症状 神经心理学量表检查 神经影像学 相关基因突变检测等
诊断准确性: 85%~90%
诊断&鉴别诊断
1. 诊断 常用的诊断标准: 国际疾病分类第十版(ICD-10) 美国精神病学会精神障碍诊断&统计手册 (DSM-Ⅳ-R) 美国神经病学\语言障碍&卒中-老年性痴呆 和相关疾病学会(NINCDS-ADRDA)
病因&发病机制
与AD有关的基因
基因 APP PS1 基因位点 21q21.3q22.05 14q24.3 蛋白 βA4类淀粉样 前体蛋白 早老素1(PS1) 基因型 各种错义突变 各种错义突变 表现型 家族性Alzheimer病 (常染色体显性) 家族性Alzheimer病 (常染色体显性)伴早发 (35~55岁) 家族性Alzheimer病 (常染色体显性), 伏尔加河 流域德国人 对Alzheimer病易感性增 加 Down综合征 (早发性Alzheimer病)
病理
4. 颗粒空泡变性 结构成分: 细胞浆内形成异常空泡结构, 有中心致密颗粒 抗tubulin\tau蛋白\泛素抗体呈阳性反应物质在正常 老化中很少发生 分布: 海马锥体细胞层最易受累
病理
5. 血管淀粉样变
血管淀粉样物质沉积(HE染色)
脑血管内皮细胞可见Ab沉积 血管淀粉样变与老年斑类淀粉核心都是Ab
病因&发病机制
家族性Alzheimer病(familial Alzheimer disease, FAD) 常染色体显性遗传
AD具有遗传异质性, 与AD有关的基因: 21号染色体淀粉样前体蛋白(APP)基因突变 14号染色体早老素1(PS1)基因突变 1号染色体早老素2(PS2)基因突变 19号染色体载脂蛋白E 4(APOE4)等位基因数量 AD一级亲属发病风险高, 女性亲属更高
MCI的流行病学
MCI的患病率因诊断标准不同而差异较 大，约在3%-20%不等。 有关临床研究表明，符合MCI诊断标准 的44%患者在3年的随访研究中转变为AD， 平均每年的转化率为15%。
MCI的神经病理学
MCI患者表现为内嗅区皮层、海马等部 位出现老年斑、神经元纤维缠结及神经元 脱失；而非痴呆老龄脑，仅海马下脚出现 神经元脱失，海马其他部位很少受累，而 且内嗅区皮层不受累。
进行性神经细胞变性 进行性神经细胞变性 继发性脱髓鞘变化
一组慢性、多变化的进展性疾病
痴呆的病因 • 感染及免疫性疾病
结核及真菌性感染
病毒感染：HIV
神经梅毒 多发性硬化
痴呆的病因
• 中毒和代谢性疾病
酒精中毒 中毒性脑病 B12缺乏 叶酸缺乏
尿毒症及透析性脑病
慢性肝性脑病 甲状腺功能低下
痴呆的病因 • 血管性疾病
chromosome 17(tau mutation)
Frontotemporal dementia Parkinson disease Progressive supranuclear paisy Corticobasal degeneration Huntington disease
神经系统变性疾病的概念 神经系统变性疾病的概念 遗传因素 内源性因素 外源性因素
诊断&鉴别诊断
1. 诊断 AD诊断标准( NINCDS-ADRDA 的很可能标准)
发病年龄40~90岁, 多在65岁以后 临床症状确认痴呆, MMSE达到痴呆划界分 必须有2种或2种以上的认知功能障碍 进行性加重的近记忆&其他智能障碍 排除意识障碍, 但可伴精神\行为异常 排除可导致进行性记忆&认知功能障碍的脑病
痴呆与老化的关系
Ott A, et al. The Rotterdam Study. BMJ 1995,310:970-3
概念
智能障碍包括: 记忆\语言\视空间功能不同程度受损 概括\计算\判断\综合&解决问题能力降低 常伴人格异常\行为&情感异常 病人日常生活\社交&工作能力明显减退
痴呆须具备四个基本特点
概念
阿尔茨海默病 (Alzheimer disease, AD) 老年性痴呆



病因不明的神经系统变性病 痴呆最常见的病因 Alzheimer(1907)首先描述
Alois Alzheimer(1864~1915)
概念
AD的人口学特征
患病率随年龄增高而增高 65岁以上约5%, 85岁以上20% 患病率性别差异不显著 男性与女性经年龄校正的患病率相等
辅助检查
CT & MRI: 脑皮质萎缩明显
ELISA检测: 脑脊液tau蛋白和A升高
神经心理学检查: 认知功能障碍明显

简易精神状态检查量表(MMSE) 韦氏成人智力量表(WAIS-RC) 临床痴呆评定量表(CDR)
基因监测: 为诊断提供参考
APP、PS-1或PS-2基因检测可确诊FAD ApoE4基因检测可作为散发性AD的参考依据
痴呆的病因
变性病 Alzheimer病(AD) 额颞叶痴呆 Pick病 路易体痴呆(LBD)
非变性病: 血管性痴呆 感染性痴呆 代谢性脑病 中毒性脑病
痴呆的病因 神经系统变性病
Alzheimer′s disease（AD）
Dementia with Lewy body Frontotemporal dementia with parkinsonism linked to
1、意识清楚，有别于神志障碍引起的智能损害。 2、认知障碍不是先天就有，而是先发育到正常
再衰退，这一点有别于智能低下。
3、持续性，病情逐渐进展，持续时间6个月以上
才可能诊断痴呆。
痴呆须具备四个基本特点
4、智能障碍是全面的，必须具备以下精神
活动中的任何两个以上项目的障碍：言语、记忆
力、视空间功能、情绪或人格和认知（抽象思维、 计算、判断和执行能力等）。 这与单纯的失语、失用、失写等局限性脑功 能障碍不同。
Multi-infarct dementia
Binswanger′s disease CADASIL Amyloidosis Cranial arteritis
痴呆的病因
• 其它情况
肿瘤及脑积水 脑外伤 朊蛋白病
痴呆
老年期痴呆
老年性痴呆 Alzheimer′s disease
老年痴呆
第二节 阿尔茨海默病 Alzheimer Disease，AD
MCI的异质性
1、MCI是以记忆障碍为主的临床状态 2、不是疾病实体 3、潜在的不同生理和病理过程 4、症状存在一定的差异 5、疾病转归不同
诊断&鉴别诊断
正常 MCI
颞叶内侧萎缩:MRI 作为 MCI的生物学指标
诊断&鉴别诊断
2. 鉴别诊断
(2) 抑郁症 (Depression): 又称假性痴呆 主要表现: 抑郁心境, 对各种事情缺乏兴趣 合并认知损害: 记忆障碍\注意障碍等 伴睡眠障碍: 失眠\早醒等 伴躯体化症状: 易疲劳或无力
PS2
1q31-q42
早老素2(PS2)
各种错义突变
APOE 多倍体
19q13.2 21
载脂蛋白E 未知
APOE4多态性 21三体或染色体 21-14或 21-21易 位
病因&发病机制
遗传因素 环境因素 海马新皮质 病理改变 b-淀粉样蛋白(Ab) 沉积等
生化改变
ChAT\ACh减少等
记忆\认知功能障碍 \痴呆
诊断&鉴别诊断
1. 诊断
中国精神疾病分类方案与诊断标准(CCMD-3,2001)
严重标准
日常生活和社会功能明显受损
病程标准
起病缓慢，病情发展虽可停止，但难以逆转
排除标准
排除脑血管病等其他脑器质性病变所致智能障碍、抑 郁症等精神障碍所致的假性痴呆、精神发育迟滞，或老 年良性健忘症
诊断&鉴别诊断
2. 鉴别诊断 (1) 轻度认知障碍(mild cognitive impairment, MCI)
症状
淀粉样蛋白生成和沉积
神经炎性斑块
神经原 纤维缠结
氧化作用
兴奋毒性
细胞死亡
AD的发病机制
胆碱能缺失
病理

AD大体病理特征: 颞\顶&前额叶萎缩
正常脑
AD脑
病理
AD的组织病理学特征

老年斑(SP) 神经原纤维缠结(NFTs) 神经元丢失伴胶质细胞增生 神经元颗粒空泡变性 血管淀粉样变
MCI的概念
轻度认知功能损害： 轻度认知功能损害（MCI）是指介于正常老 化与老年性痴呆（AD）之间的临床状态，即 患者所罹受的记忆降低程度大于其预期发生的 年龄，但还不能满足目前临床上所接受的AD 的诊断标准。 当MCI患者被纵向观察时，与年龄配对健康 组相比，他们以相当大的恶化率进展为临床上 可能的AD ；也就是说，MCI被认为具有发展 为临床上可能的AD的高度危险性。