2017上半年医疗质量分析报告

重庆黔江民族医院普外科2017年上半年医疗质量与安全总结分析在医院质量与安全管理委员会的领导下，通过科室医疗与安全管理小组的质控和全体医务人员的努力，医疗护理工作总体运行态势良好，保证了医疗质量与安全，未发生医疗事故、严重并发症及重大医疗纠纷，患者总体上感到满意。

一、1～6月运行状况1、出院病人554人次，其中手术367例，手术占比66.25%。

门诊量为919人次。

2、平均住院日为7.74～10.11天（月最低至最高，未统计平均值）。

3、住院天数超30天11例（30天3例，最长住院91天）。

4、无2周至30天内再住院病例，无非计划再次手术病例。

5、重点疾病34例，占总出院人次的5.1%（由于前期病历首页填写不规范，可能统计不准确）（18种重点疾病中我科只有急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿、急性胰腺炎）。

6、重点手术96例，占总手术例次的26.16%（由于前期病历首页填写不规范，可能统计不准确）（18种重点手术中我科有经腹腔镜胆囊切除术、胃切除术、胰腺切除术、直肠切除术、恶性肿瘤切除术）。

7、患者安全：无死亡病例；发生医疗不良安全事件7例（高风险压疮3例，护理不良事件4例）；并发症14例次（其中肺部感染2例、切口血肿2例、血糖紊乱4例次、电解质紊乱6例次）。

8、临床合理用药情况：药占比为24.84～30.85%（目标值27%），基本药物使用率42.08～54.86%（目标值≥35%），抗菌药物使用率70～82%（目标值60%），抗菌药物使用强度56.44～78.99（目标值40），Ⅰ类切口抗菌药物使用率22～80%（目标值≤30%），住院病历合理用药率80～100%（目标值≥95%）。

9、接检验科、放射科、超声科报告“危急值”68例次，均予及时处理。

10、发生医院内感染8例（其中肺部感染2例、切口感染6例）。

11、共输红细胞72个单位、血浆10个单位、自体血6个单位，均未发生严重的输血不良反应。

12、临床路径情况：目前我科仅腹股沟疝纳入临床路径管理，上半年共收治腹股沟疝29例，入经28例，入经率96.5%，完成数20例，完成率71.4%，变异8例。

2017年上半年医疗安全不良事件质量分析整改总结医疗护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告是发现医疗护理过程中存在的安全隐患、防范医疗护理事故、提高医疗护理质量、保障患者安全、促进医学发展的重要措施。

医务科和护理部继续推行鼓励不良事件呈报，无责呈报机制，通过对医疗护理安全（不良）事件相关制度的学习及对相关表格的修订等措施鼓励医师与护理人员主动上报。

减少或者杜绝瞒报不良事件现象发生。

对2017年上半年医疗、护理安全不良事件进行汇总后，提交医疗护理质量管理委员会进行分析，制定整改措施，总结如下：2017年上半年我院医务科、护理部共接到医疗安全不良事件91起，其中医疗不良事件4例，护理不良事件17例，药品不良事件56例，器械不良事件14例，输血不良事件0例。

（图表一）（图二）一、医疗安全不良事件分析：今年上半年医疗安全不良事件上报4例，其中检验目的错误占1例，知情同意告知不全面占1例，检验科室生物安全暴露风险1例，其他1例。

在上报的不良事件中检验目的错误最为重要，由于临床科室及时发现并联系检验科利用原标本补做检查项目，及时做了补救措施，未对患者造成不良后果。

分析原因主要为医务人员查对制度未落实好，沟通环节未做好，未规范操作流程，检验人员主观意识强，检验单字迹书写不清楚，检验单特殊检查未作标识；检查项目用字母简称书写。

化验单制度检验科室医务人员检验目的错误未认真核对操作流程不规范责任心不强未按流程接收沟通不到位规范查对制度操作流程标本接收制度书写正规字迹清楚未认真查对不细心未监督管理缺陷接收后未询问主观意识太强不用字母简称代替特殊检查标识明显页面干净管理制度（图表三）二、护理安全不良事件分析：今年上半年护理安全不良事件上报17例，具体不良事件的分布情况及例数如图表四所示：（图表四）（图表五）从图表四、五中可以发现上半年护理不良事件输液反应占2例，治疗错误占3例，导管滑脱占2例，跌倒占4例，其他占6例，Ⅱ级不良事件1例，Ⅲ级8例，Ⅳ级8例，发生例数做多的为跌倒。

2017年上半年医疗质量分析时光荏苒，2017年上半年很快就要过去了，放射科在院委会和董事会的正确领导下，圆满的完成了上半年的各项任务，现将17年上半年医疗质量分析如下:
1、业务量稳中有升，2017年前5个月，我放射科累计收入约
627万元，较2016年前5个月的592万元增长近6%，各
个月份的收入也能达到2017年的年度预算水平。

2、新设备的投入使用，2017年初，我院新引进的64排128
层螺旋CT正式投入使用，使我科的业务能力得到一个必
然的飞跃，64排128层螺旋CT主要对动脉CTA及心脏冠
脉CTA等血管造影有着不可替代的优势。

使我院及我科
的诊疗水平又上了一个新的台阶。

3、持续改进医疗质量，在业务量增加、科室人员紧张（较多
女性同志产假）的情况下，科室没有放松医疗质量建设，
而是加强了医疗质量及医疗安全管理，科室成立医疗安
全管理小组，并定期对科室的医疗质量进行检查，提出
整改意见并及时整改。

科室继续推行日常读片、疑难病
例制度及病理病例回顾读片等一系列能提升业务能力的
活动。

4、重视医疗安全，2017年上半年我科持续重视医疗安全，各
岗位均制定了必要的操作流程，并制定了各种应急预案，
对预案进行演练。

对不良事件及时上报及记录。

及时上
报危急值病例。

2017年上半年我科无重大医疗责任事故
出现，出现一例碘过敏不良事件急一例病人投诉事件（具
体见放射科不良事件讨论及投诉病例分析）。

5、存在问题，现阶段我科人员相对紧张，暂时无法排除人员
进修学习，下半年产假人员回归科室人员紧张方能得到
缓解。

医院2017年上半年主要工作情况汇报一、医疗安全专项整治活动1、进行了动员和部署。

按照县卫计委方案要求，结合我院实际，制定了《东乡第三医院医疗安全专项整顿活动方案》下发到各科室，成立了专项整顿工作领导小组，院务会进行了专项研究，召开了全院动员大会进行动员和部署。

2、开展了专题学习。

结合创建二级医院评审工作，全院上下开展了医疗安全管理法律法规和规范性文件的学习，为此还特意从网上购买了最新版的《中华人民共和国医疗法律法规全书》20本供大家学习。

同时，各职能科室也在按照二级医院评审细则要求，对全体医护人员进行“三基三严”的培训和考核，逐步规范各项临床医疗操作，3、开展了自查。

按照方案要求，本院各科室对医疗安全风险进行了全面梳理排查，重点查找医疗质量管理薄弱环节和医疗安全风险隐患，初步查出了供应室的高压消毒锅2年未年检，存在安全隐患，有证医师不能满足临床业务需要，部分医师病历、处方书写不符合要求、药品调配及仓库贮藏面积不足、温控、除湿设施不够等方面在安全隐患。

针对上述存在的问题，本院采取各项措施，逐步整改。

其中，供应室的高压消毒锅已通过了市质量监督管理局的年检，可以正常运行。

病历、处方书写也已得到完善和提高。

药品调配及仓库贮藏面积不足、温控、除湿设施不够等方面在的安全隐患也已解除，另外新聘请了三名有证医师开展临床工作。

二、医疗质量安全管理年活动1、制订下发了实施方案。

2、开展了各项业务培训。

其中有：《强化质量.安全管理防范医院.医疗风险》、《医疗投诉处理与技巧》、《医疗机构抗菌药物的合理应用》、《医疗安全（不良）事件报告制度》、《抗菌药物临床应用管理办法解读》、《病历书写与首页填写》、《临床危急值报告制度及处理流程》、《手术安全核查》以及十八项核心制度的培训。

3、完善了各项管理制度、职责、规范600多个。

三、就医环境专项整治1、印发了专项整治工作方案。

2、成立了整治工作领导小组。

3、通过整治取得了一定效果：一是医疗废物和生活垃圾分类收集，集中处置，医疗废物标识清楚，医疗废物按要求进行了处置。

医院2017上半年工作总结报告一切以病人为中心、一切为了病人，下面是搜集整理的医院20XX 上半年工作总结报告，欢迎阅读。

**年上半年，**县人民医院在县委、县政府、县卫生局和社会各界的大力支持下，全院职工“忠诚敬业、团结创新”，坚持“还您一个健康、送您一片温馨”的医院理念，贯彻执行“准确诊断、规范治疗、温馨服务、合理收费”的医疗准则，“一切以病人为中心”，取得了经济效益和社会效益同步增长，超额完成了**年上半年工作任务，主要表现在以下几个方面：一、认真学习**讲话精神，坚持改革不动摇今年3月份，省委书记**亲临我院调研医院改革，对改革做了充分的肯定。

他指出衡量医改成功与否的三条标准：看我们的卫生事业是发展了，还是停止了;看人民群众是否得到了更加优质的、价廉的医疗服务;看老百姓满意不满意。

1、我院在改制后经济、社会效益大幅度提高，医院建设快速发展。

在**书记的讲话发表后，我院立即组织职工认真学习、讨论，统一认识，使医院的各项工作进一步再提高。

**年上半年全院业务收入4383.07万元，比去年同期增长了394.38万元，增长9.9%;医院上半年门诊量11.66万人次，出院7800人次，出院者平均住院日7.9天，住院手术人次2063。

门诊平均处方值46.43元/张，较改制前基本持平，住院病人平均费用2747.59元，较改制前下降84.43元，平均住院费有较大幅度下降。

医院收入的增加是因为业务量的增加，即门诊人次和住院病人的增加。

2、为患者提供优质、价廉的医疗服务本着“一切以病人为中心、一切为了病人”的原则，让老百姓看得起病、看得好病，充分体现“还您一个健康、送您一片温馨”的服务理念，我院分别在病区建立了价格低廉的普通病床、标准病房及高等病房，供不同层次的病人选择，受到了社会的认可和病员群众的赞扬;继续做好微创—腹腔镜中心、远程会诊中心、心脏中心的各项工作，解决疑难病症患者外出就医的困难，使患者不出县就可以接受全省的名医、专家会诊，为患者节省了大量去外地就医的费用，受到广大患者好评和社会的认可。

2017 上半年医疗质量分析报告前言医疗质量一直是关注社会的重点问题，本报告旨在通过对2017年上半年医疗质量数据的总结分析，提供给读者对医疗质量的一些认识和理解。

数据来源我院医疗质量监管部门对医院所有科室的医疗质量数据进行收集和整理，包括病案、药品、手术及不良事件等数据。

就诊人次统计从2017年1月至6月，我院共接待患者120000人次，其中门急诊病人80000人次，住院病人40000人次。

门急诊服务分析在门急诊服务方面，我院服务质量得到了较好的改善。

下表是2017年上半年我院门急诊服务质量的情况:项目数量占比门急诊时均候诊时间15分钟90%门急诊医生诊疗时间30分钟85%门急诊医患沟通满意度很满意80%上表显示，我院门急诊服务质量得到了很好的提升。

住院服务分析在住院服务方面，我院服务质量也有了显著的提高，主要表现在以下几个方面:科室治疗效果分析我院治疗效果综合指数排名如下表所示:科室综合指数排名心内科96 1神经内科94 2胸外科92 3住院均日费用分析我院住院均日费用排名如下表所示:科室均日费用排名骨科800元 1呼吸内科900元 2神经内科1000元 3住院不良事件分析在住院过程中，不良事件的发生会给患者带来不好的体验，我院也一直在努力降低不良事件的发生率，以下是2017年上半年我院住院不良事件分析表格。

不良事件类型事件发生数目发生率药品错误 3 0.01%手术相关 2 0.005%设备故障 1 0.0025%结语通过数据分析，可以看出我院医疗质量得到很好的提升，同时也发现了仍然存在的问题，我们将继续通过医疗质量监管和数据分析工作，为患者提供更好的服务。

2017年医疗运行质量数据分析报告关于医疗运行指标分析报告医务科对2016年相关指标进行分析，针对存在的问题予以及时整改。

现就通报情况分析如下： 一、住院患者死亡率死亡率是评价医疗服务质量的指标之一，2016年全年我院的死亡率为0.51%，总死亡人数123人，其中综合科（肿瘤科）占41人、ICU 21人、呼吸科20人，心内一科12人。

（具体分布见下图）根据死亡人数的分布可看出，死亡人数最多的综合科（肿瘤科）主要以恶性肿瘤疾病为主，呼吸科20例死亡人数中6例为COPD 急性加重，13例死亡原因为重症肺炎，皆是以慢性病为死亡首要原因，其次重症医学科（ICU ）接收病人主要以急危重患者为主，三个科室的死亡人数占据全院总死亡人数的66.7%，是我院2016年死亡率偏高的主要原因。

二、平均住院日412120129533221111151015202530354045住院病人死亡统计综合上图可看出我院床位使用率整体偏低。

分析其原因疼痛科床位数6张，实际开放总床日数为2196，而收治病人为19人次，实际占用总床日数仅226，故病床使用率低；中医科实际开放总床日数1830；肾病科床位数8张，但血液透析的住院患者多，且平均住院日高，大部分病人为挂床，床位使用率高达227%；其中，床位使用率在80%--100%之间的科室只有7个临床科室，最低的使用率仅有10%左右，床位使用率的最高值与最低值相差200多个百分点，这样就造成床位使用率差距过大，平均值低于正常标准。

四、临床指标 （1）微创手术2016年我院实际开展微创手术例数为1909例（包括导管1571例，门诊微创手术338例），经查找原因分析，信息科在统计时只对在手术室进行的微创手术进行编码统计，对导管室和门诊微创手术没有编码，故因编码不符原因，上报至卫计委的病例仅有334例。

（2）正常分娩我院2016年实际分娩例数为792例，平均住院日5天，平均住227127.8106.3100.798.796.492.988.983.880.67872.772.370.766.165.364.26461.958.754.250.6271810.510.350100150200250肾病科颈肩腰腿儿科内分泌科产科神内一神内二综合内科骨一科骨二科呼吸科消化内科泌尿外科心内一心内二心胸外科神经外科普外科耳鼻喉科I C U 眼科妇科皮肤科口腔科中医科疼痛科2016年床位使用率院费用1880.9元。

2017年6月医疗质量分析与持续改进总结分析医疗质量是医院管理的核心，也是保障患者安全和医疗服务效果的关键。

为了不断提高医疗服务水平，持续改进医疗质量，我们对 2017年 6 月的医疗质量进行了全面的分析，并总结了相关经验和问题，提出了进一步的改进措施。

一、医疗质量指标完成情况1、医疗服务效率本月门诊人次较上月有所增加，平均候诊时间有所缩短，这得益于医院优化了挂号流程和增加了分诊人员。

住院患者平均住院日略有下降，病床周转率有所提高，说明医院的病床资源得到了更有效的利用。

2、医疗安全本月未发生重大医疗事故，但出现了几起轻微的医疗差错，如医嘱录入错误和药品发放失误等。

通过及时发现和处理，未对患者造成严重影响，但也反映出在医疗流程中的一些薄弱环节。

3、医疗效果本月治愈率和好转率保持在较高水平，患者对治疗效果的满意度也有所提升。

但仍有部分患者在治疗后出现病情反复，需要进一步分析原因，改进治疗方案。

4、病历质量大部分病历书写规范、内容完整，但仍有部分病历存在字迹潦草、记录不及时、诊断依据不充分等问题。

二、医疗质量存在的问题1、医疗人员方面部分医务人员责任心不强，对患者的病情观察不够细致，导致一些病情变化未能及时发现和处理。

同时，一些医务人员的业务水平有待提高，对新技术、新方法的掌握不够熟练。

2、医疗流程方面医疗流程中存在一些繁琐的环节，如转诊手续复杂、检查预约时间过长等，影响了医疗服务的效率和患者的满意度。

3、医疗设备方面部分医疗设备老化，维修不及时，影响了诊断和治疗的准确性和及时性。

4、医患沟通方面部分医务人员与患者沟通不够充分，未能很好地解答患者的疑问，导致患者对治疗方案不理解，甚至产生误解和纠纷。

三、原因分析1、培训不足医院对医务人员的培训不够系统和全面，导致医务人员在业务知识和服务意识方面存在不足。

2、管理不善医院的管理机制不够完善，对医疗流程的优化和监督不够到位，对医疗设备的维护和更新不够及时。

医院2017年上半年工作总结《医院2017年上半年工作总结》，望给大家带来帮助! 2017年是我院面对新的挑战，新的发展机遇的一年。

在旗委、政府，上级主管部门的领导、支持下，医院全体医护人员奋力拼搏，医院工作取得了显著成效。

现将2017年上半年工作简述如下：一、上半年各项指标完成情况2017年1—6月，实现业务收入409万元，比去年同期增长18.9%;年门诊31330人次，比去年同期提高18.2%;住院1686例，比去年同期提高3.6%;治愈好转率95.8%，比去年同期提高3.4%;病床使用率98.1%，比去年同期提高35.7%;病床周转30.4次，比去年提高3.6%;病人平均住院日7.4天，比去年同期下降0.2天。

其余各项质量、效率指标也较好地完成，各项招标工作基本结束。

二、以“三个代表”的重要思想为指导，推动医院各项工作一年来，院领导深刻认识到在市场经济条件下，要保持医院健康、持续发展，就必须以“三个代表”重要思想为指导。

为此，我们坚持学习“三个代表”的思想，抓住中共中央关于掀起学习“三个代表”重要思想的新高潮为契机通过上党课，开展“行风评议会”，召开院早会等多种形式进行学习。

让全院干部职工感受到医院实践“三个代表”就是要牢固树立“一切为了病人”的宗旨，全心全意为病人服务，推动医院各项工作的顺利开展。

二、坚持诚信立院，保护病人利益医院把“诚信服务，透明医疗”做为医院核心竞争力的重要组成部分。

医院结合实际开展思想政治教育和职业道德教育。

一是在党员干部和医护人员中开展了救死扶伤和全心全意为人民服务的宗旨教育，树立正确的世界观、人生观、价值观，自觉抵制拜金主义;二是结合医院特点，广泛开展职业道德教育，重点强化以人为本的职业责任、职业道德、职业纪律教育;三是开展“一切为了病人，一切方便病人,一切服务于病人”的理念教育，进一步强化医护人员对病人的爱心、关心、耐心、细心和责任心;四是结合行风评议和普法教育活动进行纪律和法制教育，组织党员干部和医护人员认真学习《党员干部十不准》、《医务人员十不准》、《执业医师法》、《传染病防治法》、《献血法》、《医疗事故处理条例》、《医务人员职业道德规范》，自觉做到学法、知法、懂法、守法，增强法制观念和纪律观念;五是结合申报盟民族团结先进单位，我们经常教育广大职工牢固树立“稳定压倒一切，团结就是力量”的思想，开展不同形式的增强民族团结的活动，宣传民族团结的重要意义，通过这些不同形式的宣传教育，使我院各民族职工都能相互理解，相互学习，形成了良好的民族团结的氛围。

医疗质量检查分析、总结、反馈为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高。

但是在检查中也发现了许多问题。

本月主要对住院病历进行了检查，现将分析情况通报如下：一、存在的问题：1、个别病历首页填写存在缺项及误填：如出院情况与出院小结中的疗结果不相符、确诊日期与大病历确诊日期填写不一致、过敏药物漏填、患者身份证号漏填、病理诊断、损伤、中毒因素漏填等。

2、现病史相关阴性鉴别症状描写不全，系统回顾未填写，体格检查中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科情况描写不一致。

大病历首页缺乏患者签名认可。

确诊诊断、补充诊断不及时。

3、首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出；诊断依据不充分鉴别诊断不规范（如：初步诊断脑出血与脑出血相鉴别、颅内感染颅内感染相鉴别等）。

辅助检查分析不全，使用抗生素依据不足。

到目前为止病程记录中仍出现相互拷贝，内容类同的现象。

4、三级医师查房记录不全，只体现了二级查房，缺少主治医师查房记录或者缺少住院医师查房记录。

上级医师查房记录存在缺陷（对于诊断依据的分析没有重点突出，缺乏特征性，而是简单的复制现病史及体格检查，缺乏对鉴别诊断的分析意见）。

5、上级审核把关不严，仍有上级医师未审阅大病历或只签名不审阅手签名不及时的现象，长期医嘱、临时医嘱上级医师未及时手签名。

6、运行病历除存在上述情况外，还普遍存在：病历、首程及病程记录书写完毕不能及时打印出来，所以病历夹中看不到纸质病历，或者打印出来的病历无医师的手签名，要等到出院时才补签字。

另外病程记录不能及时书写，有缺漏现象。

二、整改措施1、加强科内医务人员对《病历书写基本规范》、首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度等的学习。

2、加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，各负其责，层层把关，提高病历书写质量。

景德镇昌江医院
2017年第一季度医疗质量考核总结
质控科、医务科于4月11日-12日，对全院临床及辅助科室进行了为期2天的医疗质量考核检查。

此次检查以《医院质量管理考核标准》为考核依据，采用查看资料及实施记录、现场抽考、现场患者满意度调查等相结合的办法，对科室管理、工作质量、医疗质量、业务水平、服务态度等方面进行了考核。

现将考核结果反馈如下：
一、基本情况分析
各科室得分情况
二、存在问题分析
（一）、普遍存在问题
1.医务人员对法律法规、核心制度掌握不全面。

2.“三基三严”知识掌握不熟练。

3.年轻医务人员与患者沟通技巧缺乏，未充分履行知情告知。

部分患者对主管医生、诊断治疗方案知晓不全。

4.病例书写不及时、内涵质量较差。

（二）、各科室存在个别问题
内科：
1.不能按时限要求完成入院记录及病程记录
2.主诉用诊断名称代替
3.反映医疗质量的各项记录簿记录不完善
骨科：
1.质控记录填写不全
2.上级医师查房记录不规范
妇科：
1、病历首页填写不全
2、病程记录有缺陷
3、缺对检查结果异常的分析及相应处理意见
心电图室：
检查登记簿填写不完整
影像科：
检查报告单科室没留存
（三）相关原因分析
1、职能部门监管力度不够
2、科主任把主要精力放在业务上，行政管理力度不够
3、年轻医师基础较差
4、法律法规知识培训力度不够，法律意识差
三、整改措施
1.医务科要加大督查及监管力度
2.组织开展法律法规、职业道德、核心制度的规范培训
3.强化医务人员医疗质量管理意识
4.医务科进一步完善各项管理制度。

2017上半年医疗质量分析报告二〇一七年七月目录一、门急诊人次 (1)二、出院患者情况 (1)三、死亡类指标 (2)四、急诊抢救情况 (3)五、各科室平均住院日达标情况 (4)六、患者安全类指标 (5)七、手术后非预期重返手术室再次手术情况 (7)八、均次费用 (9)九、18种重点手术 (10)十、18重点疾病 (18)十一、不良事件 (21)十二、医疗纠纷 (27)十三、住院大于30天患者 (28)十四、病案归档情况 (29)十五、住院患者抗菌药物使用情况 (30)一、门急诊人次年份门诊人次急诊人次2016上半年109797194972017上半年12818234374由上表及图所示,与2016上半年相比,今年上半年门诊人次、急诊人次均呈增长趋势，其中门诊人次由去年同期109797人次，增长至128182人次，增长16.74%；急诊人次由19497人次增长至34374人次，增长76.30%。

二、出院患者情况年份出院患者人次手术患者出院人次新生儿患者出院人次2016上半年1703862521692017上半年212768348131由上表及图所示,与去年同期相比,今年上半年出院患者人次、手术患者人次均呈增长趋势，其中出院患者人次由去年同期17038人次，增长至21276人次，增长24.86%；急诊人次由6252人次增长至8348人次，增长33.53%。

而新生儿患者人次由169人次下降至131人次，下降22.49%。

三、死亡类指标患者住院死亡率年份出院人次死亡人数住院死亡率%基准值%2016上半年170381190.7012017上半年212761280.601手术患者住院死亡率年份出院人次死亡人数住院死亡率%基准值% 2016上半年6252220.3512017上半年8348240.291新生儿患者住院死亡率年份出院人次死亡人数住院死亡率%基准值2016上半年1690012017上半年131001由上表及图所示，与2016上半年相比，今年上半年住院患者死亡率、手术患者死亡率及新生儿患者死亡率均呈降低趋势，且均低于国家基准值。

2017年上半年手术质量指标分析一、2017年上半年全院手术质量与安全管理目标完成情况2017年医院质量与安全管理指标中手术相关指标共计19项，上半年达标情况：8项指标达目标值，占42.11%；1项指标与去年同期持平，占5.26%；10项指标未达目标值，占52.63%。

未达标项目：外科手术人次占比、术后并发症、非计划再次手术、三四级手术占比、微创手术占比、重点手术死亡率及非计划再手术例数、I类切口预防性抗菌药物使用合格率、Ⅰ级及II级手术（按ＮＮＩＳ分级）感染发病率。

今年因加强了术后并发症、非计划再次手术漏报的管理，这可能是导致与去年同期相比呈增长趋势的主要原因。

二、2017年上半年科室手术质量指标分析1.手术监测指标（外科手术人次占外科出院人数比、住院三四级手术比例、住院微创手术比例）表1：手术监测指标汇总分析手术监测指标汇总分析表（2017.1-6）2（手术与操作、三四级手术、微创手术的分类为人工统计，可能存在误差；有阴影、红色字体表示呈下降趋势和未达目标值）汇总分析：从上表可以看出，2017年1-6月全院外科住院手术及操作总例、手术台次、外科手术人次占出院人数比、介入手术台数与去年同期比均呈增长趋势，三四级手术及微创手术例数与去年同期比较呈增长趋势，但三四级手术及微创手术占比与去年同期比较呈下降趋势；外科手术人次占外科出院人数比达目标值≥65%；三四级手术占比、微创手术占比均未达目标值。

图1：2017年1-6月手术及操作例数（1）手术及操作例次与去年同期比较：全院呈增长趋势，增长88.5%，9个临床外科呈增长趋势，分别为妇产科、耳鼻喉科、肝3胆胸外科、肛肠科、骨科、泌尿外科、神经外科、眼科、普外科，1个科室呈下降趋势，为口腔科。

（2）手术例次与去年同期比较：全院呈增长趋势，增长41.58%；9个临床外科呈增长趋势，分别为妇产科、耳鼻喉科、肝胆胸外科、肛肠科、骨科、泌尿外科、神经外科、眼科、普外科，1个科室呈下降趋势，为口腔科。

2017年6月医疗质量分析与持续改进总结分析医疗质量是医院生存和发展的生命线，关系到患者的健康和生命安全。

为了不断提高医疗服务水平，保障医疗安全，我们对 2017 年 6 月的医疗质量进行了全面深入的分析，并制定了相应的持续改进措施。

以下是本次分析的详细情况。

一、医疗质量指标完成情况1、医疗效率指标（1）平均住院日：本月平均住院日为_____天，较上月_____（缩短/延长）了_____天。

通过分析发现，部分科室的住院流程还存在优化空间，导致患者住院时间过长。

（2）病床使用率：病床使用率为_____%，与上月相比_____（上升/下降）了_____%。

某些科室病床紧张，而个别科室病床闲置，资源分配不均。

2、医疗安全指标（1）医疗事故发生率：本月未发生重大医疗事故，但有_____起轻微医疗差错，主要集中在_____科室，原因是医务人员操作不规范。

（2）医院感染发生率：医院感染发生率为_____%，处于可控范围内，但仍需加强感染防控措施，特别是在_____环节。

3、医疗质量指标（1）病历书写合格率：本月病历书写合格率为_____%，较上月有所提高，但仍存在部分病历书写不规范、内容不完整的问题。

（2）医嘱执行准确率：医嘱执行准确率为_____%，基本达到要求，但仍有个别医嘱执行错误的情况发生。

二、医疗质量存在的问题1、医疗服务方面（1）部分医务人员服务态度不够热情，与患者沟通不畅，导致患者满意度下降。

（2）就医流程不够便捷，患者在挂号、缴费、检查等环节等待时间过长，影响了就医体验。

2、医疗技术方面（1）个别科室医疗技术水平有待提高，对一些疑难病症的诊断和治疗能力不足。

（2）新技术、新项目的开展不够积极，不能满足患者的医疗需求。

3、医疗管理方面（1）科室之间的协作不够紧密，存在推诿扯皮的现象，影响了医疗工作的效率和质量。

（2）医疗质量管理制度执行不到位，对医务人员的监督和考核不够严格。

三、原因分析1、医务人员方面（1）部分医务人员责任心不强，对医疗质量的重要性认识不足，缺乏敬业精神。

2017年上半年手术质量指标分析一、2017年上半年全院手术质量与安全管理目标完成情况2017年医院质量与安全管理指标中手术相关指标共计19项，上半年达标情况：8项指标达目标值，占42.11%；1项指标与去年同期持平，占5.26%；10项指标未达目标值，占52.63%。

未达标项目：外科手术人次占比、术后并发症、非计划再次手术、三四级手术占比、微创手术占比、重点手术死亡率及非计划再手术例数、I类切口预防性抗菌药物使用合格率、Ⅰ级及II级手术（按ＮＮＩＳ分级）感染发病率。

今年因加强了术后并发症、非计划再次手术漏报的管理，这可能是导致与去年同期相比呈增长趋势的主要原因。

二、2017年上半年科室手术质量指标分析1.手术监测指标（外科手术人次占外科出院人数比、住院三四级手术比例、住院微创手术比例）表1：手术监测指标汇总分析手术监测指标汇总分析表（2017.1-6）2（手术与操作、三四级手术、微创手术的分类为人工统计，可能存在误差；有阴影、红色字体表示呈下降趋势和未达目标值）汇总分析：从上表可以看出，2017年1-6月全院外科住院手术及操作总例、手术台次、外科手术人次占出院人数比、介入手术台数与去年同期比均呈增长趋势，三四级手术及微创手术例数与去年同期比较呈增长趋势，但三四级手术及微创手术占比与去年同期比较呈下降趋势；外科手术人次占外科出院人数比达目标值≥65%；三四级手术占比、微创手术占比均未达目标值。

图1：2017年1-6月手术及操作例数（1）手术及操作例次与去年同期比较：全院呈增长趋势，增长88.5%，9个临床外科呈增长趋势，分别为妇产科、耳鼻喉科、肝3胆胸外科、肛肠科、骨科、泌尿外科、神经外科、眼科、普外科，1个科室呈下降趋势，为口腔科。

（2）手术例次与去年同期比较：全院呈增长趋势，增长41.58%；9个临床外科呈增长趋势，分别为妇产科、耳鼻喉科、肝胆胸外科、肛肠科、骨科、泌尿外科、神经外科、眼科、普外科，1个科室呈下降趋势，为口腔科。

关于医疗运行指标分析报告医务科对2016年相关指标进行分析，针对存在的问题予以及时整改。

现就通报情况分析如下：一、住院患者死亡率死亡率是评价医疗服务质量的指标之一，2016年全年我院的死亡率为0.51%，总死亡人数123人，其中综合科（肿瘤科）占41人、ICU 21人、呼吸科20人，心内一科12人。

（具体分布见下图）根据死亡人数的分布可看出，死亡人数最多的综合科（肿瘤科）主要以恶性肿瘤疾病为主，呼吸科20例死亡人数中6例为COPD急性加重，13例死亡原因为重症肺炎，皆是以慢性病为死亡首要原因，其次重症医学科（ICU）接收病人主要以急危重患者为主，三个科室的死亡人数占据全院总死亡人数的66.7%，是我院2016年死亡率偏高的主要原因。

二、平均住院日平均住院日是反映医疗资源利用情况和医院总体医疗服务质量的综合指标，2016年全年我院平均住院日为10.3d。

（具体科室分布见下图）1、肾病科平均住院日最高：49.6天，原因为肾病科收治病人大多数需要透析，在需要出院的当天同时办理住院，直接导致住院日连续并明显增高。

同时也是造成我院平均住院日整体偏高的主要原因。

2、神经外科、骨科平均住院日超过15天，存在原因有交通事故、第三方造成的外伤等造成伤害纠纷不能及时达成协议，矛盾难以解决，患者拒绝出院，且这样的病例较多，使科室平均住院日增高。

三、床位使用率床位使用率反应每天使用床位与实有床位比率，单个指标仅能反映病床的工作负荷，一般85%左右为合理值，2016年我院床位使用率为78.8%，其中疼痛科床位使用率最低为10.3%，其次是中医科10.5%，肾病科床位使用率最高227%。

（具体分布见下图）综合上图可看出我院床位使用率整体偏低。

分析其原因疼痛科床位数6张，实际开放总床日数为2196，而收治病人为19人次，实际占用总床日数仅226，故病床使用率低；中医科实际开放总床日数1830；肾病科床位数8张，但血液透析的住院患者多，且平均住院日高，大部分病人为挂床，床位使用率高达227%；其中，床位使用率在80%--100%之间的科室只有7个临床科室，最低的使用率仅有10%左右，床位使用率的最高值与最低值相差200多个百分点，这样就造成床位使用率差距过大，平均值低于正常标准。

2017年6月医疗质量分析与持续改进本月医务科分别组织对全院各临床医技科室进行了医疗安全质量抽查，其中抽查了抽查运行病历110份，出院病历39份；门诊病历27份。

检查工程包括运行病历质量、出院病历质量、门诊病历质量、科室管理质量、临床药品合理应用、危急值专项、临床用血安全专项、医保制度执行等。

检查结果已于OA上发至各科室，并发放不合格质量反馈表11份，督促科室加强整改，在科主任护士长例会上进行了通报及质量分析。

一、本月医疗质量存在问题主要集中在以下方面：共性问题：出院病历资料打印不及时；门诊病历书写不规范；医院评审资料准备不全。

较突出问题：1、个别外科病历，手术安全相关制度执行不到位，不能按照规定执行三方核查（ID00061197，）；手术知情同意书未签署日期ID0025599。

2、医嘱取消不规范，已执行的医嘱不能取消。

3、会诊病人管理方面：本月共申请急会诊0例，常规会诊病例74例。

完成常规会诊72例，因患者原因取消会诊2例。

会诊超时14例：其中外科3例，口腔科4例，中医科2例，妇产科2例，皮肤科1例，急诊1例，内二科1例，会诊合格率82%。

4、因病历资料打印不及时导致病历召回。

ID00038309,00057770，ID00006593，ID00011006.5、存在医患沟通方面问题的病例较上月明显减少，但个别病例存在以下问题：知情同意书忘记签署沟通时间，ID00049180；有的医生忘记签字，患者先签字。

6、药占比本月为34.94%，控制目标值为40%，降低5.06%；二、根据信息科本月汇总的质量目标完成情况分析：本月质量目标已基本完成。

床位使用率为68.9%，低于目标值85%-95%。

主要是由于医院住院患者相对较少，导致床位使用率较低。

药占比本月为34.94%，控制目标值为40%，降低5.06%；各科室临床医师药占比均不超标。

其余各项指标均达到质量目标要求。

三、针对以上存在问题，分析原因及制定整改措施如下：（一）、通过对医疗卫生专业技术人员进行医疗风险意识及医患沟通知识培训，本月在医患沟通方面存在的问题较上月明显减少，且没有出现因沟通不到位引起的医疗纠纷，但个别医生仍存在不够注重沟通细节，如沟通时间及签字问题，在今后的工作中需注意加强督导。

2017年第一季度医疗质量治理分析2017年第一季度，我院医疗环境，医疗质量持续良好，各项指标稳中有进，取得了较好的成绩，但在日常工作中，仍有些许不足，医疗质量有下滑偏向，现将第一季度医疗质量分析如下。

一、医疗指标我院第一季度内外科病区共收治住院病人11271人次，门急诊76307人次，外科手术3578人次；平均住院天天；治愈率%，好转率%；死亡%；药占比：%。

门急诊人次、出院人次、病床利用率、治愈率等要紧质量指标较去年同期增加；药占比同比下降，但与标准要求相差必然的距离。

二、存在问题及质量分析（一）医疗质量1.核心制度、诊疗规范执行：检查中发觉，急诊检查部份医技科室不能在规按时刻内发报告，报告内容缺项，有时查验结果与实际不符。

反复存在标本丢失问题。

这些问题反映出咱们部份人员对核心制度内容不熟悉，责任心不强，操作有误，专业知识欠缺等问题。

绝大部份科室医务人员对十八项核心医疗制度不熟悉，在日常工作中容易显现误差，过失。

全院科室目前未大规模开展学习诊疗规范。

2.三基三严考核：个别医师对本科室常见多发病的诊疗常规，三基三严学习抱着混日子的态度，对手术指征，操作适应症把握不全面。

3.医疗质量考核：通过量轮次的质量考核，医师在告知，术前谈话，病历书写等方面取得了长足的进步。

但仍有部份人员及科室屡教不改。

突出表此刻：（1）用药指征不明：抗生素乱用，质子泵抑制剂大量利用等（2）三级医师查房格式不正确（3）三级医师查房过于简单，没有分析，诊断及辨别诊断，或一笔带过。

（4）外科系统普遍没有血检，辅助检查的分析，手术病人术毕都没有心电图的分析报告说明。

（5）手术安全核查医生未签字（6）跨专业诊疗频繁发生（7）（8）部份外科医师对病历的书写，格式要求，告知，其他文书签字等情形抱着无所谓的态度。

4、终末病历质量：本次巡检病案质量较前有所提高，病案首页疾病诊断填写较前有明显的进步，但仍存在很多问题，突出表此刻：（1）病案首页存在多处缺项（2）病案首页无上级医师签字（3）出院病程记录无签字，没有上级医师冠签。

2017年6月医疗质量分析与持续改进总结分析医疗质量是医院管理的核心内容，直接关系到患者的生命安全和健康。

为了不断提高医疗服务水平，保障医疗安全，对 2017 年 6 月的医疗质量进行深入分析，并提出持续改进的措施具有重要意义。

一、医疗质量指标完成情况1、治愈率本月的治愈率较上月有所提高，这得益于医疗团队在诊断和治疗方案上的精准把握，以及患者的积极配合。

但仍有部分病种的治愈率有待进一步提升，需要对治疗方案进行优化和调整。

2、好转率好转率基本保持稳定，但在某些科室，由于患者病情的复杂性和多样性，好转速度相对较慢，需要加强多学科会诊和个性化治疗方案的制定。

3、病死率本月病死率略有下降，这反映了医院在危重症患者的救治方面取得了一定的成效。

但仍不能放松警惕，要持续加强医疗技术的培训和应急处置能力的提升。

4、平均住院日平均住院日较上月有所缩短，这表明医院的医疗流程得到了一定程度的优化，减少了患者的住院时间和费用。

但与同级别医院相比，仍有一定的差距，需要进一步查找原因，采取有效措施加以改进。

5、病床使用率病床使用率基本达到了医院的预期目标，但在部分科室存在病床紧张的情况，需要合理调配资源，提高病床的周转效率。

二、医疗质量存在的问题1、病历书写不规范部分病历存在字迹潦草、内容不完整、记录不及时等问题，影响了病历的真实性和准确性，也不利于医疗纠纷的处理和医疗质量的评估。

2、医疗核心制度执行不到位如三级查房制度、会诊制度等在执行过程中存在打折扣的现象，导致医疗服务质量参差不齐，影响了患者的治疗效果和满意度。

3、医患沟通不畅部分医务人员在与患者沟通时，缺乏耐心和技巧，导致患者对治疗方案不理解、不配合，甚至引发医患纠纷。

4、医疗技术水平有待提高在一些疑难病症的诊断和治疗方面，还存在技术瓶颈，需要加强医务人员的业务培训和学术交流，不断提高医疗技术水平。

5、医院感染防控存在漏洞在医院感染防控方面，存在消毒隔离措施执行不严格、无菌操作不规范等问题，增加了医院感染的风险。