2014直肠癌NCCN指南中文版

直肠癌综合治疗NCCN2014 v3

发病率

•美国结直肠癌的发病率占第四位，死亡率

占第二位

•2013年直肠癌新发病例4万人

Seigel R, et al. CA Cancer J Clin 2013;63:11-30

危险因素

•20%的结肠癌伴有家族聚集性•HNPCC：遗传性非息肉病性结直肠癌Lynch 综合征

•FAP：家族性息肉病

1. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004;13:1253-1256;

2.J Clin Oncol 2008;26:5783-5788

3. N Engl J Med 2003;348:919-932.

4. Am J Gastroenterol 2006;101:385-398.

Lynch综合征

•所有结直肠癌的2%-4%

•DNA错配修复基因（MMR）发生胚系突变的结果

•检测方法: 1、免疫组化检测MMR蛋白表达

•2、分析微卫星不稳定灶（MSI），MSI是MMR缺失的结果

•3、基因测序来确定MMR基因发生了胚系突变可以确诊Lynch综合征

1.J Clin Oncol 2008;26:5783-5788

2. N Engl J Med 2003;348:919-932

•所有的大肠癌和子宫内膜癌患者

•初诊年龄小于70岁及满足贝塞斯达标准的

结直肠癌患者

进行Lynch检测

1. J Clin Oncol 2012;30:1058-1063

2. JAMA 2012;308:1555-1565

•Vitamin D与结直肠癌

•一项包含515例Ⅳ期结直肠癌的研究表明，82％的患者存在维生素D不足

（<30ng/ml），50％的患者则是维生素D缺乏（<20ng/ml）

•尚未有一项研究证实补充维生素D能改善患者的预后

J Clin Oncol 2011;29:1599-1606

其他风险因素

•吸烟、饮酒、糖尿病、低运动量、肥胖、高BMI、食用红肉和加工肉

结直肠癌TNM分期

美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）结直肠癌TNM分期系统（2010年第七版）

原发肿瘤（T）

Tis原位癌，局限于上皮内或侵犯黏膜

固有层

T1 肿瘤侵犯黏膜

T2 肿瘤侵犯固有肌层

T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，

或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织

T4a 肿瘤穿透腹膜脏层

T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官

或结构

区域淋巴结（N）

N1有1-3枚区域淋巴结转移

N1a有1枚区域淋巴结转移

N1b有2-3枚区域淋巴结转移

N1c浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植, 无区域淋巴结转移

N2有4枚以上区域淋巴结转移

N2a4-6枚区域淋巴结转移

N2b7枚及更多区域淋巴结转移

远处转移（M）

M1有远处转移

M1a远处转移局限于单个器官或部位（如肝，肺，卵巢，非区域淋巴结）

M1b远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移

AJCC分期

直肠癌定义

•直肠癌：硬性直肠镜下距离肛缘12cm以内的癌性病变•直肠癌比结肠癌盆腔局部复发风险高很多(结肠癌局部复发率很低)，而盆腔局部复发往往预后不良

•直肠癌局部复发率高原因：与周围脏器间隙小、无浆膜包裹、手术时无法获得较宽的手术切缘

•Kapiteijn发现：肿瘤下缘距离肛缘10.1cm以上的患者局部复发率很低，该组患者接受放疗+手术后的局部复发率与接受单纯手术的无显著差异

N Engl J Med 2001;345:638-646

直肠恶性息肉

直肠恶性息肉指息肉中有癌细胞浸润穿透粘膜肌层到达粘膜下层（pT1），不包括pTis

预后良好组织学特征：1或2级分化、无血管淋巴管浸润、切缘阴性

预后不良组织学特征：3或4级分化、有血管淋巴管浸润、切缘阳性

切缘阳性：距离切缘1-2mm内存在肿瘤或电刀切缘可见肿瘤细胞

直肠癌初步评估

临床评估及分期

•推荐：直肠腔内超声+直肠内或盆腔MRI+胸腹盆腔CT检查（CT需静脉注射和口服造影剂）

•如果患者CT禁忌则：腹盆腔增强MRI+ 胸部CT平扫

T1-2N0M0直肠癌（REC-3）

•经肛门手术：经肛门局部切除和经肛门显微手术（TEM）

TEM要求肿瘤暴露更充分且更靠近肛门

高危因素：若肿瘤分化差、切缘阳性、脉管浸润、神经浸润或肿瘤浸润粘膜下层的下1/3（sm3）有任何一项推荐再次行根治术

回顾研究1：282例接收经肛门局部切除和根治切除患者局部复发率为13.2%和2.7%。回顾研究2: 2124例患者局部切除和根治性切除的局部复发率为12.5%和6.9%。

1. Dis Colon Rectum 2009;52:577-582

2. Ann Surg 2007;245:726-73

3.

•高危因素：分化差、切缘阳性、脉管浸润、sm3.•如果经肛术后有上述高危因素应该经腹手术，若患者未接受再次手术，应该接受三明治式的治疗•T2患者若行经肛手术，局部复发率达11%-45%

•术后证实pT1-2N0M0无需治疗

•术后证实pT3N0M0，且为上段直肠癌，切缘阴性、无预后不良组织学特征，可不行术后放疗，只行术后辅助化疗。