中国脑出血诊治指南(2019)说课讲解

中国脑出血诊治指南(2019完整版)般的体格检查和神经系统体格检查，包括意识状态、瞳孔大小和对光反应、肢体运动和感觉、语言和视力等方面。

同时评估患者的病情严重程度，如采用Glasgow昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）nal Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）评分工具等。

推荐意见：对疑似脑出血患者，应全面收集病史和进行体格检查和神经系统体格检查，并评估病情严重程度（I级推荐，C级证据）。

影像学检查影像学检查是脑出血诊断的重要手段。

常用的影像学检查包括头颅CT、MRI、脑血管造影等。

头颅CT是最常用的影像学检查方法，可快速诊断脑出血并评估出血范围、体积和病变类型等。

推荐意见：对疑似脑出血患者，应尽快进行头颅CT检查以诊断脑出血（I级推荐，A级证据）。

实验室检查实验室检查主要包括血常规、凝血功能、生化指标、血糖、电解质等。

血常规和凝血功能检查可评估出血倾向和凝血状态，生化指标和电解质检查可评估肝肾功能和水电解质平衡。

推荐意见：对疑似脑出血患者，应进行血常规、凝血功能、生化指标、血糖、电解质等实验室检查（I级推荐，C级证据）。

疾病诊断及病因分型脑出血的疾病诊断和病因分型是指根据病史、体征、影像学检查、实验室检查等综合评估结果，确定脑出血的病因和病理类型。

常见的病因包括高血压、动脉瘤、血管畸形、脑动静脉畸形、血液病、药物滥用等。

推荐意见：对脑出血患者应进行疾病诊断和病因分型，以指导后续治疗和预后评估（I级推荐，C级证据）。

治疗脑出血的治疗包括急性期治疗和恢复期治疗。

急性期治疗的目的是控制出血、降低颅内压、维持脑灌注和预防并发症等。

恢复期治疗的目的是促进神经功能恢复和预防再发。

急性期治疗1•一般治疗一般治疗包括加强监护、维持呼吸道通畅、维持水电解质平衡、控制高血压和降低颅内压等。

对于颅内压明显升高的患者，可采用脑室内或硬膜外引流等手段降低颅内压。

《中国脑出血诊治指南2019》更新要点及解读一、修订及增补要点1 血肿扩大与点征《指南2019》较《指南2014》突出了监测血肿扩大（hematoma expansion,HE）的重要性（Ⅰ级推荐，A级证据）。

指南推荐“点征”作为血肿扩大预测风险的影像学标志，脑出血后数小时内如在CT血管造影（CT angiography,CTA）和增强CT发现“点征”是提示血肿扩大高风险的重要依据（Ⅱ级推荐，B级证据），在脑出血超急性期可选择性进行该项检查以便预测预后。

2 病因分型以往脑出血的分型通常采用出血部位进行分类，将脑出血病因分为原发性、继发性脑出血，《指南2019》摒弃了以往的分型方式，采用了SMASH-U病因分型将脑出血病因分为：血管结构性损伤、药物、脑淀粉样血管病、系统性疾病、高血压和不明原因。

这种病因分类与脑出血后期生存率密切相关,脑出血的病因诊断，有助于在临床实践中进行个体化的诊疗。

3 早期血压管理血压升高可影响血肿扩大以及预后，《指南2019》肯定了超早期降压治疗是安全、有效的，同时也推荐了降压目标：收缩压在150～220 mm Hg的病患，如无急性降压禁忌证，可于数小时内将收缩压降至130～140 mm Hg（Ⅱ级推荐，B级证据）；对于收缩压>220 mm Hg的病患，可持续静脉药物降压至160 mm Hg，降压过程需要监测血压，避免降压过度（Ⅱ级推荐，D级证据）。

4 止血药物与抗栓药物相关脑出血(1）止血药物：《指南2019》特别提出不推荐重组Ⅶa因子（recombinant factorⅦa,rFⅦa）用于脑出血的治疗，推荐级别为（Ⅰ级推荐，A级证据）。

氨甲环酸能限制脑出血内血肿体积扩大、降低患者早期病死率，但其长期获益性不能确定，不建议无选择的使用（Ⅱ级推荐，A级证据）。

（2）针对口服抗凝药（oral anticoagulants,OACs）相关脑出血：《指南2019》指出在治疗维生素K拮抗剂（华法林）相关性脑出血（VKA-ICH）时，可考虑选择凝血酶原复合物（PCC）替代新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma,FFP）（Ⅱ级推荐，A级证据），治疗的同时需给予维生素K静注（Ⅰ级推荐，C级证据）。

2019中国脑血管病临床管理指南解读（完整版）中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2019（CSA & TISC 2019）于6月28日-6月30日在北京国家会议中心隆重召开。

在CSA & TISC 2019第一天下午的CSA 临床管理指南解读Ⅰ论坛上，中国卒中学会制定的2019中国脑血管病临床管理指南在万众期待中正式发布，发布会现场盛况空前。

本文就指南主要内容，尤其是抗血小板聚集治疗进行了解读。

1、2019中国脑血管病临床管理指南重磅发布为进一步提高我国脑血管病的规范化防治水平，降低卒中发病率、致残率、死亡率和复发率，中国卒中学会组织国内专家历时2年，制定了包括脑血管病预防、诊疗、康复、组织化管理和卒中医疗质量控制等内容的全方位的脑血管病临床管理指南，采用流程图和推荐意见相结合的模式，更加贴近临床工作，实用性强。

该指南的发布将成为脑血管病领域的风向标，更好地指导和帮助脑血管病相关医疗工作者开展工作。

CSA & TISC 2019邀请多位神经领域知名专家对2019中国脑血管病临床管理指南分章节进行发布和解读。

指南共分八章，详见表1。

6月28日下午的CSA 临床管理指南解读Ⅰ论坛主要对缺血性脑血管病临床管理（第四章）进行解读，涉及缺血性卒中急诊评估诊断、再灌注治疗、抗血小板聚集治疗、危险因素管理及长期干预。

表1 指南章节分布2、缺血性卒中抗血小板聚集治疗解读抗血小板聚集治疗是缺血性脑血管病急性期治疗及长期预防的基石，本文着重对抗血小板聚集治疗章节（第四章第四节）内容进行解读。

抗血小板章节推荐意见详见表2。

表2 抗血小板聚集治疗推荐意见汇总▶单药抗血小板治疗氯吡格雷或阿司匹林依然是缺血性脑血管病患者的首选抗血小板药物。

IST和CAST两项研究证明阿司匹林相比安慰剂可降低急性缺血性卒中的死亡率或残疾率；CAPRIE研究证实氯吡格雷相比阿司匹林显著降低复合血管事件的发生率。

指南解读《2019中国脑血管病临床管理指南》解读《2019中国脑血管病临床管理指南》（简称指南）在中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2019（CSA & TISC 2019）正式发布，主要涵盖以下七方面的内容：启动降低胆固醇治疗的时机与2018美国指南一致，指南指出：急性缺血性卒中患者启动降脂治疗前无需进行胆固醇水平检测。

也就是说，不用过度关注血脂水平。

对于在发病前已经服用他汀降脂或抗动脉粥样硬化治疗的患者，新指南的建议是：继续服用，推荐级别是IIa类；对于发病前未服用他汀者,建议院内启动他汀治疗，推荐级别是C 级推荐。

即发病后符合他汀药物治疗的患者，院内启动他汀是合理的，但还需要更多的证据来支持。

缺血性卒中后降低胆固醇酯的低密度脂蛋白水平LDL-C到底降到多少合适呢？是不是越低越好呢？SPARCL亚组研究我们看到很多“1850” 、“5018”，即：如果降到1.8mmol以下或50%以上的降幅，将使病人有很大临床获益。

因此，中国新指南做出如下推荐：建议将LDL-C<1.8mmol/L （70mg/dL）作为降低胆固醇治疗的参考目标值（IIa，C）。

强化降低胆固醇治疗的最佳获益人群对于非心源性缺血性卒中患者，SPARCL亚组研究做了不同亚型分析，对于不同病因亚型、年龄、性别、基线胆固醇水平的患者，不论是否存在颈动脉狭窄及糖尿病，强化降低胆固醇治疗均有获益。

对于合并房颤的心源性缺血性卒中患者是否有相同的作用呢？2017年一项多家医院的综合医疗保健服务系统的分析发现，在伴有或不伴有房颤的患者中，他汀依从性与复发性卒中风险降低之间均存在显著相关性。

基于以上证据，中国新指南建议：合并心房颤动不能成为缺血性卒中患者不使用他汀类药物的理由（IIa 类推荐，B 级证据）。

临床确诊的ASCVD，年龄≤75岁且无他汀治疗禁忌症的男性或女性患者，应启动或继续高强度他汀作为一线治疗（I 类推荐，A 级证据）。

中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2019 ( CSA & TISC 2019 )于6月28日-6月30日在北京国家会议中心隆重召 开。

在CSA & TISC 2019第一天下午的CSA 临床管理指南解读I 论坛上，中国卒中学会制定的2019中国脑血管病临床管理指南在万 众期待中正式发布，发布会现场盛况空前。

本文就指南主要内容，尤 其是抗血小板聚集治疗进行了解读。

k 2019中国脑血管病临床管理指南重磅发布为进一步提高我国脑血管病的规范化防治水平，降低卒中发病率、致 残率、死亡率和复发率，中国卒中学会组织国内专家历时2年，制定 了包括脑血管病预防、诊疗、康复、组织化管理和卒中医疗质量控制 等内容的全方位的脑血管病临床管理指南，采用流程图和推荐意见相 结合的模式，更加贴近临床工作，实用性强。

该指南的发布将成为脑 血管病领域的风向标，更好地指导和帮助脑血管病相关医疗工作者开 展工作。

CSA & TISC 201 9邀请多位神经领域知名专家对201 9中国脑血管病 临床管理指南分章节进行发布和解读。

指南共分八章，详见表1。

6 月28日下午的CSA 临床管理指南解读I 论坛主要对缺血性脑血管2019(完整版)病临床管理（第四章）进行解读，涉及缺血性卒中急诊评估诊断、再灌注治疗、抗血小板聚集治疗、危险因素管理及长期干预。

表1指南章节分布2、缺血性卒中抗血小板聚集治疗解读抗血小板聚集治疗是缺血性脑血管病急性期治疗及长期预防的基石，本文着重对抗血小板聚集治疗章节（第四章第四节）内容进行解读。

抗血小板章节推荐意见详见表2。

表2抗血小板聚集治疗推荐意见汇总»单药抗血小板治疗氯毗格雷或阿司匹林依然是缺血性脑血管病患者的首选抗血小板药物。

1ST 和CAST两项硏究证明阿司匹林相比安慰剂可降低急性缺血性卒中的死亡率或残疾率；CAPRIE硏究证实氯毗格雷相比阿司匹林显著降低复合血管事件的发生率。