室性心动过速的诊断与治疗

室上性心动过速诊断及治疗中国专家共识(2021)室上性心动过速（简称“室上速”）是临床上常见的快速性心律失常。

根据发作时心电图RR间期的特点，室上速可分为规则心动过速（包括窄QRS波心动过速和宽QRS波心动过速）和不规则心动过速。

如何进行窄QRS波心动过速的鉴别诊断和管理？《室上性心动过速诊断及治疗中国专家共识（2021）》给出解答。

什么是窄QRS 波心动过速？窄QRS 波心动过速是指频率超过100 次/ min，QRS时限≤120 ms的心动过速。

发生窄QRS 波心动过速时，心室激动仍是通过希氏-浦肯野系统（希浦系统）下传的，即心律失常的起源部位在希氏束或之上。

由于高位室间隔起源的室性心动过速也可表现为希氏束部位的激动最早，故也可以产生相对较窄的QRS 波（时限110-140 ms）的心动过速。

如何进行窄QRS波心动过速的鉴别诊断？1.心电图在缺乏心动过速发作心电图证据的情况下，窦律下的12导联心电图也可为室上速的诊断提供线索，应仔细阅读，不放过任何异常。

相比之下，在心动过速时记录到的心电图虽然有时并不能作出特异性诊断，但在室上速的鉴别诊断方面非常有用，应尽可能鼓励患者在心悸发作时记录心电图。

（1）心动过速的发作和终止在典型房室结折返性心动过速（AVNRT）患者室上速发作时，常可见到房性早搏之后PR间期的突然延长。

虽然房性早搏也可能诱发房速，但常不伴有显著的PR间期延长。

自发性、局灶性房速具有发作后频率逐渐加速（温醒现象），以及终止前频率逐渐减速（冷却现象）特征。

房速可表现为反复发作，中间还可能会夹杂短阵的窦律。

房性早搏或室性早搏亦可触发AVRT。

室性早搏是不典型AVNRT常见的触发因素，但很少会触发典型AVNRT，更难触发房速。

（2）心动过速周长的规律性不规则的窄QRS波心动过速常见于房颤、局灶房速、房扑伴不同比例下传心室、多源性房速。

有时可以找出不规则的模式，例如房扑以文氏周期下传。

当房扑以固定房室传导比例下传时可以表现为规则的心动过速。

室性心动过速临床诊疗指南【概述】1.室性心动过速(ventriculartachycardia，VT)，指起源于希氏束以下水平的心脏传导系统或心室、至少连续3个或以上的快速性心律失常，或电生理检查中诱发出6个和(或)以上的心室搏动。

非持续性VT临床表现、预后意义及处理原则相当于复杂的室性期前收缩，通常临床上VT是指持续性VT，即持续超过30秒，或伴有血流动力不稳定者。

2.临床上常用的分类方法包括：持续和非持续VT；单形和多形VT；器质性和正常心脏结构VT。

常见的可逆因素包括：心肌缺血、药物(尤其是某些抗心律失常药物)、电解质(尤其是低钾、低镁)。

【临床表现】VT的临床表现取决于有无基础心脏疾病及其严重程度、发作的频率及持续时间、对心脏收缩功能的影响，故症状多种多样。

通常表现为心悸伴有心排出量减少和低血压的症状，包括头晕、眩晕、意识改变(如焦虑)、视觉障碍、出汗、先兆晕厥和晕厥，或者血流动力学衰竭、休克甚至猝死。

少数较慢频率的VT患者，尤其无器质心脏疾病者无明显症状，于体检或常规心电图检查时发现。

无休止性VT长期发作导致原先正常的心脏扩大、心力衰竭，称为心动过速介导性心肌病。

【诊断要点】1.体表心电图和动态心电图体表心电图和动态心电图是VT诊断的主要依据，多数VT频率在100～250次/分之间，持续性VT多数在180次/分，小于100次/分者通常称为加速性室性自主节律。

单形性VT的RR间期相对规则，多形性VT则可以极不规则。

多数VT的QRS波群时限大于120毫秒，起源于高位室间隔或束支的VT也可小于120毫秒。

仔细阅读记录图有时可见室性夺获和室性融合波。

常用采用Brugada标准鉴别宽QRS心动过速的方法为:所有胸前导联均无RS 形，诊断VT(否则进行下一步，以下同);心前区导联QRS有RS型，且RS大于100毫秒，诊断VT；存在房室分离，诊断VT；胸前导联V1和V6形态符合VT诊断标准，即V1呈RS型，RS大于70毫秒，V6起始为正向波，R/S大于1即诊断VT。

室性心动过速基层诊疗指南(2019年)室性心动过速基层诊疗指南(2019年)一、概述一)定义与分类1.非持续性室性心动过速(NSVT)：指心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩，频率一般100～200次/min，在30秒内自行终止。

2.持续性单形性室性心动过速(SMVT)：同一心电图导联中QRS波形态一致，发作持续时间超过30秒，或虽然少于30秒，但伴随血液动力学不稳定的室性心动过速。

分为结构性心脏病的单形室性心动过速和不伴有结构性心脏病的特发性室性心动过速。

3.多形性室性心动过速：QRS波形态可以清楚识别但连续发生变化，频率超过100次/min的室性心律失常。

常见于器质性心脏病。

持续性多形性室性心动过速可蜕变为心室扑动或心室颤动。

发生在QT间期延长患者的多形性室性心动过速，QRS波常围绕心电图等电位线扭转，被称为尖端扭转性室性心动过速(TdP)。

TdP常与药物和电解质紊乱所致的延迟复极密切相关，因此，发生TdP时应积极寻找并纠正相关诱因。

4.心室颤动/无脉性室性心动过速：是心脏骤停的常见形式。

5.室性心动过速/心室颤动风暴：指24小时内自发的室性心动过速/心室颤动超过3次，并需紧急治疗的临床症候群。

二)流行病学1.NSVT：临床上常见的无症状性心律失常。

在结构性心脏病与无结构性心脏病患者中都较常见，也可见于表面健康的人群。

在伴有心悸症状的所有患者中，约有6%为NSVT。

由于大多数NSVT患者无症状，仅有50%左右的NSVT患者可重复记录，所以难以得到可靠的NSVT流行病学资料。

在24小时动态心电图监测中，约有3%的健康、无症状的个体发现有NSVT，男性和女性没有显著差别。

有报道显示11%的表面健康的老年人有NSVT。

多数情况下，NSVT发生短暂，无临床症状。

因此，临床上对NSVT患者的主要问题是甄别这些看似正常而实际上有潜在疾病的人群，并对合并有NSVT的患者进行危险分层。

在结构性心脏病患者中，NSVT是持续性室性心动过速或心脏性猝死(SCD)危险性增加的信号，所以对于NSVT患者，治疗患者的基础心脏病比治疗心律失常更重要。

室性心动过速的诊断和治疗室速常发生于各种器质性心脏病患者。

最常见为冠心病，特别是曾有心肌梗死的患者。

其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等，其他病因包括代谢障碍、电解质紊乱、长QT综合征等。

室速偶可发生在无器质性心脏病者。

室速的临床症状轻重视发作时心室率、持续时间、基础心脏病变和心功能状况不同而异。

非持续性室速（发作时间短于30秒，能自行终止）的患者通常无症状(图3-3-24)。

持续性室速（发作时间超过30秒，需药物或电复律始能终止）常伴有明显血流动力学障碍与心肌缺血。

临床症状包括低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等。

【诊断要点】1.听诊心律轻度不规则，第一、二心音分裂，收缩期血压可随心搏变化。

如发生完全性室房分离，第一心音强度经常变化，颈静脉间歇出现巨大a波。

当心室搏动逆传并持续夺获心房，心房与心室几乎同时发生收缩，颈静脉呈现规律而巨大的a波。

2.室速的心电图特征为：①3个或以上的室性期前收缩连续出现；②QRS波群形态畸形，时限超过0.12秒；ST-T波方向与QRS波群主波方向相反；③心室率通常为100～250次/分；心律规则，但亦可略不规则；④心房独立活动与QRS波群无固定关系，形成室房分离；偶尔个别或所有心室激动逆传夺获心房；⑤通常发作突然开始；⑥心室夺获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲动可下传心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波群。

室性融合波的QRS波群形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室。

心室夺获与室性融合波的存在对确立室性心动过速诊断提供重要依据。

按室速发作时QRS波群的形态，可将室速区分为单形性室速和多形性室速。

QRS波群方向呈交替变换者称双向性室速(图3-3-25)。

3.下列心电图表现提示为室性心动过速：①室性融合波；②心室夺获；③室房分离；④全部心前区导联QRS波群主波方向呈同向性：即全部向上或向下。

【治疗要点】1.首先判断血流动力学状态。

室性心动过速的症状、心电图表现、诊断标准和鉴别方法室性心动过速（VT）是宽QRS波心动过速的最常见原因，是死亡率较高的疾病。

急诊面对宽QRS波心动过速时所做出正确的诊断以及相应的处理显得尤为重要。

室速的诊断标准是典型室速根据发作时的心电图或动态心电图结合其基础心脏情况即可以诊断。

症状室速的临床表现与室速发作时的心室率、持续时间、基础心脏病和心功能状态有关。

非持续性室性心动过速（NSVT）有时可以没有症状，持续性单形性室性心动过速（SMVT）发作时常伴有血液动力学障碍或低血压、心绞痛、晕厥等。

室颤或无脉性室速是心脏骤停的常见形式。

心电图表现图1 QT间期正常的多形室速心电图表（1）3个或以上的室性期前收缩连续出现。

（2）QRS波形态畸形，时限>0.12 s，ST-T波方向与QRS波主波方向相反。

根据QRS波形态分为单形或多形室速。

（3）心室率通常为100~250次/分。

（4）心房独立活动与QRS波无固定关系，形成房室分离。

（5）部分患者可见心室夺获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲动可下传至心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波。

室性融合波的QRS形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室。

心室夺获和室性融合波的存在为诊断室速提供重要依据。

（6）室颤的波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波、ST段与T波。

（7）室速/室颤风暴：是指24 h内自发的室速/室颤≥3次。

图2 室颤的心电图表现图3 室速电风暴心电图表现室速和宽QRS型室上速鉴别宽QRS型室上速包括室上性心动过速伴束支阻滞、室内差异性传导以及房室正路逆传型AVRT。

1. 鉴别诊断的原则（1）首先判断血液动力学状态。

若不稳定，直接电复律。

（2）血液动力学稳定者，询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。

陈旧心肌梗死伴有新发生的宽QRS波心动过速，极可能为室速。

（3）通过12导联心电图寻找房室分离证据。

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室性心动过速室性心动过速(ventricular tachycardia，VT，简称室速)是指发生于希氏束分叉以下的束支、浦肯野纤维、心室肌的快速连续性室性异位激动。

自发者异位激动须连续≥3个，程序电刺激诱发者须连续≥6个，且频率≥100次／分。

90％伴发于器质性心脏病，尤其见于冠心病及各种心肌病。

10％左右无器质性心脏病的证据称为特发性室性心动过速。

【诊断要点】1．原有心脏病的症状及体征。

2．大多数为阵发性，发病突然，经治疗或自限性突然消失。

发作时的临床表现随室性心动过速的起源部位、频率、持续时间，是否合并器质性心脏病，以及心功能的状况等因素变化而不同。

少数症状轻微，多数突发心慌、胸闷、恐惧、颈部发胀及跳动感、眩晕等症状，严重者可出现休克、呼吸困难、肺水肿、晕厥，甚至导致心室扑动、心室颤动而猝死。

3．体征：心率波动在150～220次／分，节律多较规整。

颈静脉搏动强弱不等，间歇出现较强的颈静脉搏动。

第一心音强弱不等，有时可闻及与房室分离有关的炮轰音。

可出现低血压。

4．心电图：(1)宽而畸形的QRS波连续出现≥3次，节律基本规则，频率≥100次／分，ST-T与主波方向相反。

(2)P波与QRS波无关系，形成房室分离；室率>房率，但因P波常融于QRS 波中，难以辨认。

(3)完全性或部分性心室夺获；窦性激动可完全夺获心脏，表现窄ORS波，其前有P波P-R > s；窦性冲动与异位激动同时兴奋心脏时表现为部分夺获，图形介于室性与窦性之间称室性融合波。

5．分类：临床上常将室性心动过速分成以下类型：(1)根据室速的QRS波群形态分成单形性或多形性室性心动过速。

(2)根据室性心动过速的持续时间分为非持续性室性心动过速和持续性室性心动过速，前者为心动过速持续时间短于30 s；后者为室性心动过速持续时间超过30 s或虽未达到30 s但由于血流动力学障碍需立即终止发作者。

(3)根据有无心脏病变分为器质性心脏病室性心动过速和特发性室性心动过速。

有关室性心动过速诊断标准的价值评估什么是室性心动过速室性心动过速，简称室速，是指心脏室壁起源的频发异位冲动引发的快速心律失常，其速率可高达100~250次/分钟。

病人可表现为胸闷、气促、头晕、心悸、甚至晕厥或猝死。

室性心动过速的诊断根据《2010心肌病学会推荐猝死危险评估和治疗指南》的定义，室性心动过速是指心室率≥100次/分钟，QRS波形宽大畸形（>0.12s）、两个相邻QRS间期不等、QRS电交替。

与室速有关的危险因素包括年龄、病因(如冠心病、心肌病等)、室内电生理特征(如QRS波形宽大畸形)等。

近年来，表征室速的新标准，比如的ESVEM(ST波高度改变视为心室内整流性室性心动过速的标准)、Epsilon波等，也不断被引入。

室速诊断标准的价值评估在诊断室速时，当前的标准仍然是我们的主要参考。

评估一个标准的价值，核心在于它的可靠性和其能否支持后续的治疗及预后评估。

目前，对室速诊断标准进行评估的方法主要包括灵敏度、特异性、阳性预测值和阴性预测值等。

灵敏度灵敏度是指某一疾病在实际患病者中的发现率。

通过比较室速诊断标准与真实室速病例的对比，能够评估出标准的灵敏度。

但是，灵敏度并不能反映一个标准完全的匹配率，因为病例样本的获取、疾病发展的阶段等因素可能会影响结果的准确性。

特异性特异性是指没有该疾病的人在诊断结果中被误诊率。

同样通过比较室速诊断标准与真实非室速病例的对比，能够评估出标准的特异性。

但是特异性也存在一定的限制，因为非室速疾病虽然不包括在标准内，但是常常会导致室速的发生。

因此，特异性只能反映标准在明确诊断上的准确率，而不能反映对于室速治疗和预后评估的意义。

阳性及阴性预测值阳性预测值是指在疾病阳性样本中，诊断结果为阳性的比例；阴性预测值则是在疾病阴性样本中，诊断结果为阴性的比例。

这两个指标都是实际应用过程中最重要的评价指标。

阳性预测值和特异性之间存在关系，当标准的特异性越高时，阳性预测值也会随之上升。

室性心动过速临床分析及诊治【摘要】目的：探讨室性心动过速发生的病因、诊断、鉴别诊断及治疗措施。

方法：对2005年1月-2010年12月我院收治室性心动过速18例临床资料进行分析。

结果：室性心动过速在2小时内消失5例（27.78%），12小时内得到控制3例（16.67%），24小时内得到控制4例（22.22%），48小时内得到控制3例（16.67%），72小时内得到控制2例（11.11%），其中1例（5.55%）扩张性心肌病因全心衰、心源性休克死亡。

结论：室性心动过速虽然是致命性的心律失常，但是及时诊断和治疗可以降低患者的死亡率。

【关键词】室性心动过速；临床分析；诊断；治疗【中图分类号】r541.7 【文献标识码】a 文章编号：1004-7484（2012）-04-0335-02室性心动过速是致命性的心律失常，抢救治疗棘手，成功率低，是临床几乎每一个医生都会遇到的。

心律失常可引起心悸、头昏、血流动力学改变、心力衰竭、生活质量下降、甚至发生心源性休克，易致室颤、室扑。

有效控制室性心动过速，降低患者死亡率非常重要，现将获得很好治疗效果的室性心动过速18例临床资料进行分析讨论：1.资料与方法1.1 一般资料：本组病例18例，时间从2005年1月-2010年12月，其中男性12例，女性6例，年龄在35岁-70岁，平均52岁。

其中冠心病（急性心肌梗塞）6例、冠心病（不稳定心绞痛）3例、风湿性心瓣膜病5例，扩张性心肌病2例，重症心肌炎2例。

入选病例为反复发作的室性心动过速（vt)持续时间≥30秒，排除药物中毒、电解质紊乱引起室性心动过速，排除原有甲状腺功能亢进、严重的肺部疾病和严重的肝脏疾病。

1.2 给药的方法：入院后给予鼻饲给氧，静脉推注“10%gs20ml+利多卡因50mg”，继续给予“5%gs500ml+利多卡因500mg”按0.5mg/min速度维持静滴3天，配合使用抗生素和“10%gs250ml+黄芪40ml+10%kcl5ml+25%mgso4ml”等治疗原发病及营养心肌，心率降至80-100次/分,恢复为窦性心律，偶发室早，无束支及室内传导阻滞。

室上速的治疗原则
室上速（supraventricular tachycardia，SVT）是一种心律失常，治疗原则主要包括以下几点：
1. 确认诊断：首先要对室上速进行确诊，通过心电图或Holter监测等检查手段进行确认。

2. 稳定患者：如果患者没有明显的症状或症状轻微，可以尝试非药物治疗方法，如Valsalva动作、冷水刺激、咳嗽等来终止室上速。

3. 药物治疗：如果患者症状严重或无法通过非药物方法控制室上速，可以考虑使用药物治疗。

常用的药物包括β受体阻滞剂（如美托洛尔）、钙通道阻滞剂（如维拉帕米）以及抗心律失常药物（如胺碘酮）。

具体选择哪种药物要根据患者的具体情况和医生的判断。

4. 心电复律：如果药物治疗无效或不可耐受，可以考虑进行心电复律。

常用的复律方法包括电复律、药物复律和射频消融术等。

具体选择哪种方法要根据患者的年龄、病史、心脏结构和心电图特征等综合考虑。

5. 预防复发：对于频繁发作的室上速患者，可以考虑进行长期药物治疗或射频消融术来预防室上速的复发。

室上速的治疗原则是根据患者的症状、心电图特征和心脏结构等因素来选择合适的治疗方法，以终止室上速、缓解症状，并预防室上
速的复发。

治疗方案应由专业医生根据患者的具体情况来制定。