燃气经营许可证年检申报表
企业名称（盖章）法定代表人
申报日期
咸阳市集中供热和燃气管理办公室制
一、企业基本情况
企业名称
企业地址
企业性质注册资金法定代表人身份证号许可证编号经营类别企业总人数
联系人联系电话
管道燃气企业
(“/”前为2017年新发展数，后为总数。）高压管网（km）/ 居民用户（户）/ 中压管网（km）/ 餐饮用户（户）/ 低压管网（km）/ 工业用户（户）/ 燃气锅炉（台）/ 燃气锅炉（蒸吨）/ 储气能力17年总售气量
汽车加气站
压缩机（台）压缩机型号LNG储罐（方）生产日期加气机（台∕枪）日供气能力17年售气量
二、企业负责人及安全管理人员名单
序号姓名性别身份证号码职务职称岗位证书编号
注：可续页，企业负责人包括：法定代表人、企业经理、技术负责人、安全负责人等；安全管理人员包括安全科长、专职安全员。岗位证书编号是指建
设主管部门培训考核合格后发放的岗位证书上的编号。
三、燃气专业技术人员名单
序号姓名性别身份证号码学历专业岗位职称职称证书编号及发证部门
注：可续页，燃气专业技术人员包括：具有初级职称以上的燃气专业（包括石油、化工专业）设计、施工、技术、安全等方面的技术人员。
四、经培训持证上岗职工名册
序号姓名性别学历工种身份证号码岗位证书编号
注：可续页，持证上岗职工包括运行、维护、抢险人员，主要是指管道巡检、设备运行维护、压力容器管理、压力容器操作、充装工、入户安检、送气工、电工、抢险人员等。岗位证书编号是指建设主管部门培训考核合格后发放的岗位证书上的编号。
五、应急抢险抢修设备清单
序号设备名称型号数量购置时间
注：可续页
六、新建、改建、扩建燃气工程一览表
序号工程名称开竣工时间竣工验收及备案情况
七、年检意见
县（市、区）
住房和建设局
意见
（盖章）
年月日
咸阳市集中供热和
燃气管理办公室
意见
（盖章）
年月日
