液压电梯
施工自检报告
报告编号
使用单位
自检日期
XXX电梯有限公司
说明
1、本报告适用于液压电梯的安装、改造、重大维修的自检。
2、检验依据
TSG T7004-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》
GB21240-2007 《液压电梯制造与安装安全规范》
电梯设计文件
3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不
合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7004-2012《电梯监督检验和定期检验规则—液压电
梯》的规定。
6、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容
按照本报告进行检验，其他项目按照年度自检的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。
7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。
8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，
如作修改，修改处应有修改人员的签章。
9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。注：本自检报告中所有项目适用于施工自检，其中带“*”标识的条款适用于改造和重大维修未涉及的按照年度自检要求进行检验的项目。
技术资料审查
自检项目与结果
表1 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录单位（mm）
表2 导轨顶面距离测量表单位（mm）
表4 缓冲距、顶部空间和底坑空间检测记录
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