锁骨骨折内固定取出术知情同意书

锁骨骨折手术知情同意书

手术知情同意书简要病情及术前诊断：1、病情摘要：患者XXX，因“摔伤致右肩部及头部肿痛4小时”入院。

体格检查：体温37.0℃，脉搏81次/分，呼吸20次/分，血压177/102mmHg。

神志清晰,神志清，头颅无畸形，右侧颞顶部可见头皮肿胀，局部压痛，两侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反应灵敏，颈软，无抵抗感。

右肩部软组织肿胀，局部可见皮肤擦伤出血，右肩部中段可见局部畸形，局部压痛，扪及骨擦音及异常活动度，右肩部活动因疼痛障碍，右肘腕关节屈伸活动良好，右手诸手指指端血循感觉运动良好。

辅助检查：右锁骨正切位检查：右锁骨可见粉碎性骨折中断影，骨折端移位，周围软组织肿胀影。

2、术前诊断：1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤擦伤3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿4.高血压病手术指征：右锁骨粉碎性骨折，不稳定骨折；患者及家属要求手术治疗。

拟施手术名称：右锁骨粉碎性骨折切开复位内固定术手术方式：右锁骨粉碎性骨折切开复位内固定术医疗替代方案：1.保守治疗：治疗费用较低，用锁骨带外固定，骨折移位可能，刺破皮肤变成开放性骨折、肺部损伤致气胸可能；骨折部位周围血管神经损伤可能；骨折畸形愈合、延迟愈合、不愈合可能；保守治疗失败需手术治疗可能等。

给予相应的止痛及活血化瘀综合性治疗。

2.手术治疗：骨折端复位相对好，稳定骨折端，术后便于护理，早期行患肢关节功能锻炼，功能恢复相对好，但治疗费用较高，存在手术风险、并发症，可能出现。

术前准备及防范措施：术前备皮；麻醉会诊；禁食水；通知手术室；术前预防性抗生素治疗，如：头孢呋辛钠针2.5加入输液中静滴一次消炎治疗。

医学是一门科学，还有许多未被认识的领域。

另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治手段有可能出现不同的结果，因此，任何手术都具有较高的风险。

有些是能够预见但却不能完全避免和防范的并发症。

我作为主刀医生，保证以高尚的医德、医术为患者手术，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降低到最低限度。

锁骨骨折内固定手术知情同意书

0.
锁骨骨折钢板内固定术：患者于今日在颈丛神经阻滞麻醉下行“左侧锁骨切开复位内固定术”。

麻醉生效后患者取平卧位，常规消毒铺巾，取左锁骨中外3分之1处为中心切口长约6cm
，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，暴露骨折断，见粉碎性骨折，远端有一3*1.5cm2大小形骨块，清理骨折端、复位固定，以 6孔重建钢板固定。

术中满意后反复冲洗切口注入
2ml生物蛋白胶，清点器械及纱布无误，缝合切口，手术顺利结束，患者安返病房，术后抗
炎、补液、止血、对症治疗。

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锁骨骨折手术知情同意书Microsoft Word 文档

大邑县骨科医院
锁骨骨折手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有锁骨骨折，需要在臂丛麻醉下进行锁骨骨折切开复位内固定手术。
锁骨骨折多数骨折由强大的直接暴力所致，可为横断或粉碎性骨折，锁骨往往由于胸大肌和胸锁乳突肌等肌肉的牵拉而使骨折复位较困难，术中出血较多，强大的暴力也可导致上肢血管、神经、肌肉等或其他器官的损伤，或累及相邻关节，如肩关节。具体术式需要根据术中具体情况最后确定。常见手术为切开/闭合复位内固定修复损伤。
27)肿瘤或病理性骨折可能，需进一步治疗可能；
28)不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂；
29)其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；
30)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如：
____内固定材料社保规定按比例报销，有部份不能报销的费用需要自付。。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要危险因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
锁骨骨折手术治疗目的是尽可能复位骨折，修复相关损伤，为骨折愈合与术后功能锻炼提供条件，最大限度保留下肢功能。患者预后还与骨折分型、骨质、患者年龄、性别、一般情况、体质、术后康复情况、是否出现并发症及合并症情况等因素有直接或决定性关系。
手术潜在风险和对策

锁骨骨折内固定取出

患者授权亲属签名与患者关系是否同意手术：
签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
________________________________________________________________________________________________________________________________________。
4.我理解如果我患有高血压、脑梗塞、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
荆门市东宝区子陵中心卫生院
内固定取出术知情同意书
患者姓名：刘怀兵
性别：男
年龄：56岁
病历号：150156
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有右锁骨骨折术后内固定存留，需要在颈丛+臂丛麻醉麻醉下进行右锁骨骨折术后内固定取出术手术。
骨折患者常行内固定手术以恢复肢体功能，手术方式有金属接骨板螺钉、髓内钉等。内植物长期存留体内有可能出现异物反应、周围软组织受到磨损、应力遮挡甚至松动、折断等并发症。患者骨折愈合后可以考虑行内固定取出术。
9)不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致创伤部位再骨折或其他部位骨折；
10)其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；
11)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提醒患者及家属特别注意的其他事项。____________________________________________________

医院知情同意书-内固定取出术知情同意书

6)术中止血带及尿管并发症出现。
7)内固定取出的意外情况，需行二次或多次手术：
a)拆除内固定过程中造成新的骨折；
b)内固定物无法取出或全部取出而永久存留体内。
8)术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；
9)术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折或其他部位骨折；
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：
a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；
b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；
c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；
5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。内Biblioteka 定取出术知情同意书****医院
内固定取出术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。
骨折患者常行内固定手术以恢复肢体功能，手术方式有金属接骨板螺钉、髓内钉等。内植物长期存留体内有可能出现异物反应、周围软组织受到磨损、应力遮挡甚至松动、折断等并发症。患者骨折愈合后可以考虑行内固定取出术。

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皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命，
术中大出血，导致循环障碍，休克，需大量输血，甚至死亡可能。
4）围手术期心、肺、脑血管意外出现：
a）脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；
b）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；
c）肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；
8）骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双下肢不等长；
9）内固二次手术；
10）因各种原因可能取出内固定，如：感染，内固定松动、断裂、移位，骨折愈合等；
11）二次手术取内固定时可能出现内固定不能全部取出或全部都不能取出。
30）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如:
—内固定材料社保规定按比例报销，有部份不能报销的费用需要自付。。
4•我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
16）术中骨折复位、固定困难，手术时间长可能，脂肪栓塞可能，严重可致生命意外，术中牵引复位导致继发性骨折可能。
17）术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；
18）术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折，需进一步手术可能；
1•我理解任何手术麻醉都存在风险。
2•我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3•我理解此手术存在以下风险和局限性：

锁骨骨折内固定取出

锁骨骨折内固定取出 Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术
后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并
且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式
做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处
置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名是否同意手术：
签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系是否同意手术：
签名日期年月日。

锁骨骨折内固定取出

10)不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致创伤部位再骨折或其他部位骨折；
11)其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；
12)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提醒患者及家属特别注意的其他事项。____________________________________________________
6)术中止血带及尿管并发症出现。
7)内固定取出的意外情况，需行二次或多次手术：
a)拆除内固定过程中造成新的骨折；
b)内固定物无法取出或全部取出而永久存留体内。
8)术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；
9)术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折或其他部位骨折；
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
________________________________________________________________________________________________________________________________________。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

内固定取出术知情同意书模板

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
10)不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致创伤部位再骨折或其他部位骨折；
11)其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；
12)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提醒患者及家属特
别注意的其他事项。如：
。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
内固定取出术知情同意书
xx医院
内固定取出术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。
骨折患者常行内固定手术以恢复肢体功能，手术方式有金属接骨板螺钉、髓内钉等。内植物长期存留体内有可能出现异物反应、周围软组织受到磨损、应力遮挡甚至松动、折断等并发症。患者骨折愈合后可以考虑行内固定取出术。
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：
a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；

锁骨骨折内固定手术知情同意书

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名是否同意手术：签名日期年月日。
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
麻醉生效后患者取平卧位，常规消毒铺巾，取左锁骨中外3分之1处为中心切口长约6cm
，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，暴露骨折断，见粉碎性骨折，远端有一3*1.5cm2大小形骨块，清理骨折端、复位固定，以6孔重建钢板固定。术中满意后反复冲洗切口注入
2ml生物蛋白胶，清点器械及纱布无误，缝合切口，手术顺利结束，患者安返病房，术后抗炎、补液、止血、对症治疗。
4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：
a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；
b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；
c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；
5)能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
内固定取出术的目的是降低内植物长期存留体内导致的异物反应、对周围组织磨损、应力遮挡等并发症的发生率。
手术潜在风险和对策：
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
6)术中止血带及尿管并发症出现。
7)内固定取出的意外情况，需行二次或多次手术：
a)拆除内固定过程中造成新的骨折；
b)内固定物无法取出或全部取出而永久存留体内。

内固定取出术知情同意书

内固定取出术知情同意书 This manuscript was revised on November 28, 2020内固定取出术知情同意书根据目前对病情的了解和检查资料，综合分析认为病人患，经医师研究，需要在麻醉下进行内固定取出术治疗。

医生已告知我该手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操作根据不同病人的情况有所不同。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3. 我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；2)根据术中情况变更术式或内固定方式；3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命；4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

6)术中止血带及尿管并发症出现。

7)内固定取出的意外情况，需行二次或多次手术：a)拆除内固定过程中造成新的骨折；b)内固定物无法取出或全部取出而永久存留体内。

8)术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；9)术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折或其他部位骨折；10)不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致创伤部位再骨折或其他部位骨折；11)其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；12)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提醒患者及家属特别注意的其他事项。

锁骨骨折内固定手术知情同意书

内固定取出术的目的是降低内植物长期存留体内导致的异物反应、对周围组织磨损、应力遮挡等并发症的发生率。
手术潜在风险和对策：
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
吉林市东方医院
内固定取出术知情同意书
患者姓名：XX
性别：X
年龄：XX岁
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有左侧肩锁关节脱位术后，需要在颈丛加局部麻醉麻醉下进行左侧肩锁关节脱位术后内固定物取出术手术。
骨折患者常行内固定手术以恢复肢体功能，手术方式有金属接骨板螺钉、髓内钉等。内植物长期存留体内有可能出现异物反应、周围软组织受到磨损、应力遮挡甚至松动、折断等并发症。患者骨折愈合后可以考虑行内固定取出术。
麻醉生效后患者取平卧位，常规消毒铺巾，取左锁骨中外3分之1处为中心切口长约6cm
，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，暴露骨折断，见粉碎性骨折，远端有一3*1.5cm2大小形骨块，清理骨折端、复位固定，以6孔重建钢板固定。术中满意后反复冲洗切口注入
2ml生物蛋白胶，清点器械及纱布无误，缝合切口，手术顺利结束，患者安返病房，术后抗炎、补液、止血、对症治疗。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

锁骨骨折手术知情同意书Microsoft Word 文档

锁骨骨折手术治疗目的是尽可能复位骨折，修复相关损伤，为骨折愈合与术后功能锻炼提供条件，最大限度保留下肢功能。患者预后还与骨折分型、骨质、患者年龄、性别、一般情况、体质、术后康复情况、是否出现并发症及合并症情况等因素有直接或决定性关系。
手术潜在风险和对策
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
21)因各种原因取出内固定，如：感染，内固定松动、断裂、移位，骨折愈合等；
22)术后功能障碍，顽固性疼痛、麻木，相邻关节功能障碍，进一步需手术可能；
23)骨折对位，对线不佳，畸形可能，需进一步手术可能；
24)感染，骨髓炎，需再次植骨、固定手术，清创、灌洗等可能；
25)锁骨感染、坏死，骨切除；
26)再骨折可能，进一步治疗可能；
6)术中止血带或尿管并发症，皮肤、血管、神经等损伤，尿管脱落，尿道，膀胱损伤等出现。
7)骨折固定的意外情况，需行二次或多次手术：
8)骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双下肢不等长；
9)内固定物松动，断裂，异物反应，骨折延迟、畸形愈合或骨折不愈合，需二次手术；
17)术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；
18)术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折，需进一步手术可能；
19)骨折不愈合或愈合不良，需二次手术、植骨等可能；
20)内固定物松动，断裂，移位，排异反应，必要时手术取出；
10)因各种原因可能取出内固定，如：感染，内固定松动、断裂、移位，骨折愈合等；

锁骨骨折手术知情同意书

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要危险因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
锁骨骨折手术知情同意书
患者姓名:
性别:
年龄:
病历号:
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有【】锁骨骨折，需要在臂丛麻醉下进行锁骨骨折切开复位内固定手术。
锁骨骨折多数骨折由强大的直接暴力所致，可为横断或粉碎性骨折，锁骨往往由于胸大肌和胸锁乳突肌等肌肉的牵拉而使骨折复位较困难，术中出血较多，强大的暴力也可导致上肢血管、神经、肌肉等或其他器官的损伤，或累及相邻关节，如肩关节。具体术式需要根据术中具体情况最后确定。常见手术为切开/闭合复位内固定修复损伤。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
14)术后伤口感染，骨髓炎；
15)若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。取骨处可能疼痛，麻木，感染，继发骨折等，人工骨可能存在愈合困难，吸收，排异反应，感染，需进一步治疗可能。。
16)术中骨折复位、固定困难，手术时间长可能，脂肪栓塞可能，严重可致生命意外，术中牵引复位导致继发性骨折可能。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

取内固定手术同意书

取内固定手术同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1①取内固定手术同意书一、术中、术后可能发生的情况1、由于显露手术部位、剥离粘连造成副损伤：大血管损伤出血、失血性休克；神经损伤出现功能障碍。

2、切口感染、骨感染，窦道形成。

3、术中钢板、螺钉内固定物无法取出或部分取出。

4、术中再次骨折。

5、感染致中毒性休克，多脏器功能衰竭。

6、由于张力过大，肌肉、神经缺血环死。

7、多因素造成深静脉血栓形成栓子脱落，肺梗塞。

8、低蛋白、张力过大刀口裂开延期愈合。

9、术后切口处麻木感觉异常，出血、血肿。

二、术中、术后可能出现的意外1、脑中风（脑出血、脑梗塞）。

2、猝死。

三、拒绝手术治疗出现的后果：内固定物脱出，折断，钉道骨质吸收螺钉松动，再次骨折。

②肱骨内固定手术同意书一.术中、术后可能发生的情况1.由于显露手术部位、剥离粘连造成副损伤：大血管损伤出血、失血性休克；神经损伤出现功能障碍。

2.切口感染、骨感染，骨髓炎，窦道形成。

3.术后内固定物断裂，松动、弯曲、脱出；骨折难以解剖对位，对位、对线不佳。

4.骨不连，畸形愈合，左肩关节功能障碍。

5.感染致中毒性休克，多脏器功能衰竭。

6.由于张力过大，肌肉、神经缺血环死，肿胀致张力性水泡形成。

7.多因素造成深静脉血栓形成栓子脱落，肺梗塞。

8.低蛋白、张力过大刀口裂开延期愈合。

9.切口及左上肢麻木感觉异常，创伤性关节炎，关节疼痛。

10、术中失血致低血容量休克。

11、未经医生同意不得自行去除外固定。

脂肪栓塞引起一系列并发症。

二.术中、术后可能出现的意外3、脑中风（脑出血、脑梗塞）。

4、猝死。

三.拒绝手术治疗出现的后果：左肩关节畸形，功能障碍，疼痛。

说明：由于疾病的治疗需要,必须手术或探查明确诊断：急诊抢救，为挽救生命，在手术过程中出现难以避免的副损伤，手术并发症或术中、术后发生意外死亡，家属应予以理解，并承担所发生的有关费用。

负责医生向患者家属认真逐条讲清楚，慎重考虑，如同意，请签字为凭。

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