ESBLs治疗策略

ESBLs应对策略：中国专家共识一、目的和意义（俞云松、周志慧、周华）肠杆菌科细菌是临床感染性疾病中最重要的致病菌，其中以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分离率最高，列第一和第二位。

耐药肠杆菌科细菌给临床抗感染治疗带来了困难，其中最重要的耐药机制是产生超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrum beta-lactamases，ESBLs）。

ESBLs 是由质粒介导的2be、2ber，2de和2e类β-内酰胺酶；除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解三代头孢菌素及单环酰胺类氨曲南；能被β-内酰胺酶抑制剂所抑制。

本文集中探讨产ESBLs大肠埃希菌、克雷伯菌属、奇异变形杆菌的诊治问题。

2011年CHINET耐药监测发现，大肠埃希菌产ESBLs比例为50.70%、肺炎克雷伯菌产ESBLs比例为38.50%。

产ESBLs肠杆菌科细菌对三代头孢菌素、喹诺酮等抗菌药物耐药率高，增加了患者住院时间、治疗费用和病死率。

对产ESBLs肠杆菌科细菌感染早期诊断、合理治疗以改善患者预后、延缓耐药发展成为临床需要面临和急需解决的重要问题。

但是对产ESBLs细菌感染高危因素，尤其是社区获得ESBLs风险的评估；产ESBLs菌株的多样化、个体化治疗等问题尚未有直接的临床循征医学证据和权威的指南可供临床参考。

制定针对该问题的共识为临床医生提供可以借鉴并具有一定操作性的指导意见，以进一步规范并提高我国在产ESBLs菌株感染诊治和防控的水平。

二、ESBLs流行概况（卓超、夏淑）自上世纪80年代首次发现产超广谱β内酰胺酶（extended-spectrum beta-lactamases，ESBLs）克雷伯菌后，产ESBLs 细菌的流行在世界各地广泛报道。

ESBLs主要存在于临床分离的革兰阴性杆菌中，多见于肠杆菌科细菌，尤以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌最为常见；其他常见产ESBLs肠杆菌科细菌有产酸克雷伯菌、产气肠杆菌、变形杆菌、阴沟肠杆菌等（1）。

铜绿假单胞菌的抗生素耐药性与抗菌治疗策略铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa）是一种常见的革兰阴性细菌，被广泛认为是院内感染的主要致病菌之一。

它能够造成多种感染，特别是对于免疫功能低下的患者，如机械通气、烧伤、固定术后等患者，感染的风险更高。

然而，铜绿假单胞菌的抗生素耐药性日益成为一个严重的问题，给治疗带来了困难。

因此，针对铜绿假单胞菌的抗菌治疗策略需要得到详细的研究和指导。

一、铜绿假单胞菌的抗生素耐药性铜绿假单胞菌的抗生素耐药性主要归因于其先天性耐药性基因的存在以及后天性的耐药机制的获得。

先天性耐药性基因包括外膜通道蛋白质的相关基因、多药泵的基因等，可以降低抗生素进入细菌细胞的能力。

后天性耐药机制则源于铜绿假单胞菌细胞的遗传变异和外源性基因的水平传递。

1.多重抗药 (Multi-drug resistance, MDR)：MDR是指铜绿假单胞菌对两种或更多不同类别的抗菌药物耐药。

这种耐药性的主要机制是多药泵的过度表达，它能从细菌细胞中主动排出抗生素，从而降低抗生素在细菌内的有效浓度。

2.广谱β-内酰胺酶 (Extended-spectrum β-lactamases, ESBLs)：铜绿假单胞菌产生的β-内酰胺酶能够水解多种β-内酰胺类抗生素，使得这些药物失去抗菌效果。

此外，铜绿假单胞菌也能产生金属酶，使得抗生素大环内酯类和氨基糖苷类产生耐药性。

3.碳青霉烯酶 (Carbapenemases)：碳青霉烯酶是一种能够水解碳青霉烯类抗生素的β-内酰胺酶，是目前对碳青霉烯类抗生素最为重要的耐药机制。

碳青霉烯酶主要分为A、B、D三类，其中KPC、NDM和OXA是临床上较为常见的。

二、铜绿假单胞菌的抗菌治疗策略铜绿假单胞菌的抗生素耐药性给其抗菌治疗带来了一定的挑战，因此合理选择抗菌药物和正确使用抗菌药物是至关重要的。

以下是一些常用的抗菌治疗策略：1.组合用药：针对临床上难以治疗的铜绿假单胞菌感染，可以考虑使用两种或更多抗菌药物的组合疗法。

产ESBLs的大肠埃希菌的耐药性分析随着第三代头孢菌素的广泛大量使用，细菌因产生超广谱β-内酰胺酶致病菌对抗生素的耐药是临床抗感染治疗过程中经常面临的棘手问题。

抗生素耐药不仅仅是一个重要的医学问题，且已经逐渐发展成为一个严重的社会问题。

抗生素的滥用问题造成了耐药菌株的大量出现，给临床消炎和抗感染治疗造成了很大困难。

现对2007年1月至2009年12月分离得到的产ESBLs的大肠埃希菌的耐药性进行分析，为临床合理使用抗菌药物提供参考依据。

主要执行过程1 资料与方法1.1 菌株来源菌株为2007年1月至2009年12月住院患者的标本中分离的大肠埃希菌。

1.2菌种鉴定参照《全国临床检验操作规程》分离培养。

临床标本鉴定方法均经常规鉴定技术鉴定，采用法国Bio-Merieux公司GNB鉴定卡确认。

1.3药敏试验方法采用K-B纸片扩散法,培养基采用M-H琼脂。

药敏纸片头孢他啶(CAZ)、头孢他啶+克拉维酸(CD02)、头孢噻肟(CTX)、头孢噻肟+克拉维酸(CD03)均为英国Oxoid公司产品。

GNB鉴定卡、和 MH 培养基 ( 干粉 ) 均为法国Bio-Merieux公司产品。

其他药敏纸片为杭州天和微生物试剂有限公司产品,M-H培养基由本科室自行配制,操作方法与判断标准均严格按美国临床实验室标准化研究所美国临床实验室标准化委员会(CLSI/NCCL S)标准。

1.4 ESBLs检测方法抗生素纸片组合为CAZ和CD02，CTX和CD03。

按标准KB法操作，35 ℃培养过夜。

如两组纸片中有任一组含克拉维酸的纸片抑菌环直径比不含克拉维酸的纸片抑菌环直径>5 mm时，即为ESBLs阳性。

1.5质量控制。

质控菌株:大肠埃希菌ATCC25922(头孢他啶:头孢他晓+克拉维酸≤2mm;肺炎克雷伯菌ATCC700603(头孢他啶:头孢他啶+克拉维酸≥5mm)。

结果评价2．1 2007-2009年共检出大肠埃希菌196 株，其中产ESBLs54株。

多重耐药的鲍曼不动杆菌治疗探索中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院加强医疗科石岩刘大为教授随着抗生素的广泛应用, 细菌耐药问题日趋严重。

其中，不动杆菌对抗生素的敏感性发生了巨大的变化，出现了多重耐药株（MDR），因其表现出高度的耐药性，我们可能面临着无药可治的局面，故而这一问题引起了广泛的关注。

本篇仅就其耐药发展趋势、治疗选择及面临的问题进行探讨。

不动杆菌耐药发展趋势不动杆菌属是一种非发酵糖的革兰阴性杆菌,其中鲍曼不动杆菌是最常见的条件致病菌, 它广泛分布于医院环境中，在高危人群中可引发严重的感染。

同时不动杆菌属耐药机制复杂，易表现为多重耐药性, 又因其生命力强,可长期在医院内定植，易造成感染的爆发流行，故人们更加关注该菌的耐药趋势及引发的感染。

自1991年纽约首次爆发多重耐药的鲍曼不动杆菌（MDR-Ab）感染后,该菌的耐药日益严重。

2000年，来自SENTRY的调查显示，该菌对一线药物碳青霉烯类的耐药率从2%上升至46%～54%[1]。

这一事件成为全球性的标志事件。

此后该菌的耐药性仍在飞速进展，1998年台湾国立大学医院分离出对目前常规检测的药物全耐药的不动杆菌，称之为泛耐药菌（PDR-Ab）。

自此这一菌株在全球迅速增加。

该菌的耐药并非偶然，它与细菌耐药变迁的总体趋势一致。

目前研究认为获得MDR-Ab感染的危险因素主要与患者病情严重程度、治疗干预强度、免疫力、基础心肺功能、接受多种侵袭性操作、机械通气、广谱抗生素使用等有关，这些决定了它在院内的分布以ICU、血液、移植、烧伤等病房多见。

它主要引起医院获得性肺炎尤其是呼吸机相关性肺炎、菌血症、尿路感染、脑膜炎等，其中在机械通气患者中引起的下呼吸道感染已越来越受临床的关注。

该菌耐药变迁的重要意义在于: 对碳青霉烯类的耐药将意味着同时对多种抗生素耐药。

不仅如此，随着PDR-Ab的出现，将有可能把我们真正推向无药可治的地步[ 2-4 ]，故近年来掀起了如何应对这一严峻挑战的热潮。

产超广谱B-内酰胺酶细菌感染防治专家共识产超广谱B-内酰胺酶细菌感染防治专家委员会超广谱 B -内酰胺酶(extended- spectrum p -lactamase,ESBLs )是肠杆菌科细菌对p-内酰胺类抗菌药物产生耐药的主要机制之一，其预防与治疗已成为临床医生需要面对的重要问题[1]，但国内外缺少相关问题处理的指导性意见。

《中华实验和临床感染病杂志(电子版)》编辑部和《医学参考报•感染病学频道》编辑部组织国内部分专家制定本《共识》，以对 ESBLs相关问题的处理提供指导。

一、超广谱 p - 内酰胺酶及相关概念1．p -内酰胺酶及分类： p -内酰胺酶是指细菌产生的能水解 p - 内酰胺类抗菌药物的灭活酶，是细菌对 p -内酰胺类抗菌药物耐药的主要机制。

其分类见表 1。

2．超广谱 p - 内酰胺酶：细菌在持续的各种 p -内酰胺类抗菌药物的选择压力下，被诱导产生活跃的及不断变异的 p -内酰胺酶，扩展了其耐受头孢他啶、头孢噻肟、头孢吡肟等第3代及第 4 代头孢菌素，以及氨曲南等单环p -内酰胺类抗菌药物的能力，这些新的p -内酰胺酶被称为 ESBLs ESBLs属于Ambler分类的A类和D 类酶，按Bush分类属2be。

根据质粒所携带编码基因同源性的不同，ESBLs 主要有TEM SHV CTXM OXA型。

还有一些少见的 ESBLs型别，女口 PER VEB CMZ TLA、SFO GES等。

弓I起临床感染的产 p -内酰胺酶细菌依次为肺炎克雷伯菌铜绿假单孢菌大肠埃希菌阴沟肠杆菌等。

二、产ESBLs细菌感染的流行因素及发展趋势自1982年在英格兰首先发现产 ESBLs克雷伯菌后，产 ESBLs细菌的流行在世界各地广泛报道。

ESBLs主要存在于临床分离的革兰阴性杆菌，其中又多见于肠杆菌科细菌。

在肠杆菌科细菌中以大肠埃希菌和克雷伯菌最为常见，克雷伯菌包括肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌。

其他常见产 ESBLs 细菌有产气肠杆菌、变形杆菌、沙门属菌、阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等。

耐碳青霉烯类耐药肠杆菌预防与控制标准引言部分的内容可按照以下方式进行撰写：1.1 概述：耐碳青霉烯类耐药肠杆菌是目前全球范围内广泛存在的一类耐药性强、传播能力高的细菌，其对抗菌药物产生了严重的抗药性。

随着抗生素滥用与过度使用的增加，尤其是在医院内的感染控制中，耐碳青霉烯类耐药肠杆菌愈发成为一个严峻的问题。

因此，制定科学合理的预防与控制标准显得尤为重要。

1.2 研究背景：近年来，耐碳青霉烯类耐药肠杆菌引起了医学界和公众的广泛关注。

不仅限于医院环境，这种细菌已经开始在社区中传播，并对人们的健康构成了巨大威胁。

当前尚缺乏有效的预防策略和相关标准，在很多地方引发了感染爆发事件。

因此，开展系统而全面地预防与控制标准化管理研究势在必行。

1.3 目的与意义：本文旨在分析耐碳青霉烯类耐药肠杆菌的定义、特征和危害，并深入探讨相关预防控制措施的可行性和应用方法。

通过建立多学科联合防治机制、推动规范化抗菌药物使用管理以及加强感染控制技术的应用与消毒管理，我们希望能够为耐碳青霉烯类耐药肠杆菌的防治提供一套科学有效的标准化管理策略。

这项工作对于提高医院感染防控水平、保障患者安全及健康、减少抗生素滥用等方面具有重要意义。

以上是“1. 引言”部分内容的详细介绍，请参考并适当进行修改和补充，确保文章内容准确、清晰明了。

2. 耐碳青霉烯类耐药肠杆菌概述2.1 定义和特征：耐碳青霉烯类(Extended-Spectrum Beta-Lactamases，简称ESBLs) 耐药肠杆菌是一类可产生β-内酰胺酶的细菌。

这些β-内酰胺酶具有能够降低下一代青霉素类和头孢菌素类抗生素效果的活性。

ESBLs 耐药肠杆菌通常感染医院环境中的患者，并对多种抗生素表现出不同程度的耐药性，限制了临床治疗的选择。

ESBLs耐药菌最初主要分布在医疗机构，并逐渐扩散至社区环境。

它们主要通过接触传播途径传播，如人与人之间直接或间接接触、污染的医疗设备和环境等。

产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌的治疗进展β-内酰胺酶是一种可以水解β-内酰胺类抗生素的酶，目前已经在大肠埃希菌等细菌中广泛分布，也被称为产超广谱β-内酰胺酶（Extended-spectrum β-lactamases, ESBLs）。

这类酶可以水解青霉素、头孢菌素、喹诺酮类等多种β-内酰胺类抗生素，导致指定药物失去治疗效果，成为当前医疗领域常见的超广谱β-内酰胺酶的来源之一。

因此，针对产ESBLs大肠埃希菌感染的治疗一直是一大医学难题，目前临床上治疗这类细菌感染的药物非常有限，而且使用这些药物也存在着一定的副作用和风险。

因此，对于这类细菌感染的治疗，需要从多个角度和途径入手，寻找有效的治疗手段，以提高疗效和治愈率。

一、基于细菌药敏试验的药物选择在治疗产ESBLs大肠埃希菌感染时，尽管目前药物选择十分有限，但是基于细菌药敏试验的药物选择仍是必要的一步。

药敏试验可以帮助医生确定患者体内细菌对不同药物的敏感性和抵抗性情况，以便选择有效的治疗方案。

目前，在临床上对于产ESBLs大肠埃希菌的治疗，头孢曲松、头孢哌酮-舒巴坦等药物仍然是主要选择，同时也可以考虑使用环丙沙星、氧氟沙星、米诺环素等抗生素进行综合治疗。

但是需要注意的是，这些药物对于不同的病原菌和临床情况其疗效也会有所不同，因此需要根据具体情况进行精确的药物选择。

二、联合用药的应用目前，联合用药是临床上治疗产ESBLs大肠埃希菌感染的一个主要策略之一。

联合用药可以通过增强药物的疗效和降低细菌耐药性发生的风险，提高治疗效果。

例如，可以同时使用头孢哌酮-舒巴坦和阿米卡星、或者使用头孢哌酮-舒巴坦和米诺环素等进行治疗。

然而，目前联合用药的应用也存在一些问题。

例如，如果联合用药的药物种类和用量不当，可能会导致疗效副作用和毒副作用的增加，甚至可能会导致耐药性的进一步增强。

因此，在联合用药的应用过程中，需要谨慎选择药物，评估其安全性和疗效，同时也需要注意对患者的监测和管理。