抗菌药物临床应用和管理实施细则
根据抗菌药物临床应用指导原则及专项整治活动方案，结合我院实际，现制定本实施方案。
一、指导思想
深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，坚持标本兼治，以强意识、建机制、制度化、严考核为重点抓手，采取行之有效的措施，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。
二、活动目标
（一）通过广泛深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，有效遏制细菌耐药。
（二）完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进，使全市抗菌药物临床应用管理水平有较大提升，广大医务人员合理使用抗菌药物的意识和自觉性明显增强，抗菌药物临床应用行为进一步规范，抗菌药物采购、使用和管理中存在的突出问题得到有效遏制。
三、组织管理
院长负总责，业务副院长具体抓落实，成立了领导小组，领导小组下设办公室，办公室设在医务科。
组长：院长
副组长：书记及各副院长
办公室主任：医务科主任
副主任：药械科主任
成员：各临床科室主任及护士长
各临床科室成立抗菌药物临床应用管理小组，科主任任组长，成员由护士长及医护质控员组成。
四、工作职责
(一)明确抗菌药物临床应用管理责任制。
1.院长是我院抗菌药物临床应用专项整治活动的第一责任人，业务副院长具体负责落实，全院将以此次活动为抓手，将抗菌药物临床应用管理作为我院医疗质量安全和医院管理的重要内容。
2.层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。院方与各临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。
(二)开展抗菌药物临床应用基本情况调查
我院相关职能部门组织开展院、科两级抗菌药物临床应用情况专题调查，调查内容包括抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用强度、金额、使用量排名前几位的抗菌药物品种、住院患者抗菌药物使用率、门诊抗菌药物处方比例、I类切口手术抗菌药物预防使用率及时间等。通过基本情况调查，找出我院在抗菌药物临床应用中存在的突出问题，对照下发的实施方案要求，研究制定切合实际的专项整治
工作计划和措施，并狠抓落实。
(三)建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系
1.设置感染性疾病科和配备感染专职人员；加强检验科临床微生物室建设发展，配备微生物专业技术人员，负责对各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导及相关专业培训，参与本院抗菌药物临床应用管理工作。
2.加强药学部门建设，培养临床药师，对抗菌药物临床应用提供技术支持及相关专业培训，指导患者合理使用抗菌药物，参与我院抗菌药物临床应用管理工作。
3.制定抗菌药物使用目录和抗菌药物临床应用相关文件，由医务科监督实施。
4.结合抗菌药物临床应用管理的相关要求，与电子病历、医院信息管理系统、临床路径管理相结合，努力实现抗菌药物等药物临床应用监测的自动化、信息化。
(四)严格落实抗菌药物分级管理制度和医师及药师资质管理。
1.医院相关职能部门每年至少组织一次对本院医务人员进行抗菌药物相关专业知识及规范化管理的全员培训和考核，培训内容至少应当包括：
(1)《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家处方集》等相关法律、法规、规章和规范性文件；
(2)抗菌药物临床应用及管理制度、法律责任等；
(3)细菌耐药预防与抗菌药物相互作用；
(4)抗菌药物不良反应的防治。
2.医院抗菌药物管理工作组每年至少组织两次相关部门对公众合理使用抗菌药物宣传教育，引导广大患者加深对科学使用抗菌药物知识的认识，配合医院和医务人员科学合理使用抗菌药物，共同遏制抗菌药物滥用。
3.根据卫生部相关文件制订抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。临床执业医师及药师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，由医务科授予相应级别的抗菌药物处方权或调剂资格。
4.明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。按照卫生部和省卫生厅相关文件，明确限制使用抗菌药物和特殊使用级抗菌药物的临床应用程序，并严格执行。严禁超处方权和违反程序使用抗菌药物。具有执业医师资格的医师均可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；具有主治医师以上专业技术职务任职资格或经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师审核并签名后方可开具限制使用抗菌药物处方；特殊使用级抗菌药物须经抗菌药物管理工作组认定的人员会诊并签字同意后，再由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具。
5.预防感染。治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格掌握特殊使用级抗菌药物用药指征，并严格控制特殊使用级抗菌药物的使用。紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量仅限于1天用量。
6.门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。门诊药房不得配备特殊使用级抗菌药物。
(五)加强抗菌药物购用管理
1.对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种。
2.严格控制抗菌药物购用品规数量；抗菌药物品种不超过35种。
3.抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型、规格、生产厂家、零售价格）报市卫生局进行备案。
（六）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。
1. 每月住院患者抗菌药物使用率不超过60%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD/100人/天以下。各科逐步控制在以下指标以内。
门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，各科逐步控制在以下指
