《张仲景方证化裁全解》之麻黄附子甘草汤与麻黄细辛附子汤大家好，今天我们学习两张方子，麻黄附子甘草汤与麻黄细辛附子汤。
【麻黄附子甘草汤】
麻黄（去节，二两）甘草（炙，二两）附子（炮，去皮，破八片，一枚）上三味，以水七升，先煮麻黄一两沸，去上沫∶内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
在上轮《类方讲伤寒》中李明国老师已经把这张方子讲得很详细了。
我们还是先用刘志杰经方解析法来分析一下这张方子。
君药：麻黄2两（辛苦温）
臣药：炮附子1枚（辛苦热）
佐药：炙甘草2两（甘滋平）
使药：无
这张方子还是在甘草麻黄汤的基础上的化裁，把麻黄减二两，加了一味附子。
既然是甘草麻黄汤加减，那么这张方子是否也应该可以治水肿呢？
应该是可以的
在《金匮要略》有一条文：
水之为病，其脉沉小，属少阴，浮者为风，无水虚胀者为气。水，发其汗即已。脉沉者，
宜麻黄附子汤。浮者，宜杏子汤。
这里的麻黄附子汤与我们今天讲的麻黄附子甘草汤组方是一样的，只是麻黄用了个升散的量，三两。
少阴的风水，发汗祛水，加附子温阳更合适。
我们来看看各药药症
麻黄温辛苦
《神农本草经》主中风伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破症坚积聚。
《名医别录》五藏邪气缓急，风胁痛，字乳余疾，止好唾，通腠理，疏伤寒头痛，解肌，泄邪恶气，消赤黑斑毒。不可多服，令人虚。
甘草平甘滋
《神农本草经》主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。
《名医别录》温中下气，烦满短气，伤藏咳嗽，止渴，通经脉，利血气，解百药毒，为九土之精，安和七十二种石，一千二百种草。
这两个药症我们之前都讲过了，我们重点来看下附子这个药。
附子热苦辛有毒
《神农本草经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不
能行走。
《名医别录》脚疼冷弱，腰脊风寒，心腹冷痛，霍乱转筋，下痢赤白，坚肌骨，强阴，堕胎，为百药长。
这个药，热性大，有毒，能走表入里，祛表证虚寒中风伤寒。
既能能降逆止咳，又可化凝聚之寒邪，温通力量大
还能活血回阳救逆，可以续绝阳，是一个对治寒饮的霸道药。为北方玄武类主药。
附子在经方中有着举足轻重的作用。可以说很多重症沉疴都离不了他
但由于附子的毒性，很多人又不敢去用
既使用，也是量少或是用黑顺片或是白附片等
关于附子炮制的问题，历代比较乱
从古至今炮制方法多大四十余种
如蜂蜜煮制，甘草煮制，生姜煮制，黑豆，防风煮制，童便浸或是煮等等
这些方法现在用得很少
但这些方法都说明一个问题，这些伴制的药都能解附子毒。可以做为附子中毒后的解药李可老先生喜欢加大量附子中加入黑豆或是防风，也是这道理
而现代的附子炮制方法都是有问题的
拿临床用得多的黑顺片与白附片的炮制来说吧
注意，这里说的是白附片，不是白附子，有些人把白附片与白附子搞混淆了。白附子是天南星科的。
都得用胆巴浸泡5天以上，然后再煮，去皮，切片再蒸。
白附片是等到蒸完后晒干，再用硫薰，这样就会变白
而黑附片则是从胆巴池中捞上来后再切片，清水漂后再用调色液浸泡，调色液是何物，我也不清楚
但可以用红糖，调成浓茶色，就成了我们现在药房看到的黑顺片。
那么通过以上的一些所谓的流程，说是去附子的毒性，实则附子的有效治疗成份已经所剩无几。且很多时候还有可能导致胆巴的中毒
胆巴又名卤碱、卤水、盐卤，是制盐的时候产生的一种附属品
其主要成份是氯化镁，还含有少量的氯化钠，氯化钾和一些其他金属离子
胆巴能凝固蛋白质，也能用来点豆腐。
这东西对胃有强烈的腐蚀作用，使人体器官的蛋白质凝固，而且镁离子被吸收后能抑制心血管和神经系统。如果过量口服可能出现胃部烧灼感、恶心呕吐、口干、痉挛性腹痛、腹胀、腹泻，可伴有头晕、头痛、皮肤出疹等症状甚至，严重者可致昏迷，甚至呼吸麻痹和休克，以致循环衰竭而死亡
所以有时用黑顺片或是白附片，患者出现不适，往往医生会认为附子量用大了原因。其实很有可能是胆巴中毒反应。
我曾经用过出过两例用白附片出现类似中毒反应的，一位是用了15克，一位是20克
用15克的这位反应很大，呕吐，腹泻，手脚发麻，短暂休克。后来到医院住了几天才稳定
所以近两年都不敢用了。反倒是用生附子没出过这些反应。
今年10月份我给一位在卫生院工作的同学的妻子治疗月经病，当时开的当归四逆汤加附子
我用的自己炮的附子，开了十天的量，我这里代煎的，吃着很舒服
后来药喝完了，问我能不能在自己医院抓药自己熬，我说可以
他们医院是黑顺片，我开的剂量十五克。病人吃了很不舒服，恶心，腹泻，腹胀，且味道和我煎的药明显不同
后来我让其停药，再重新到我这里抓药自己煎。就没反应了。
我们再回到原方，这里的附子用的是炮附子，量为一枚，一枚生附子大概15克左右
由于《伤寒论》里面的炮制法我们无法去考证
从“炮”这个字的意思来理解
《说文解字》载：“炮，毛炙肉也。”段玉裁注：“毛炙肉，谓不去毛炙之也。”郑玄注：“炮者，以涂烧之为名也。”孙希旦集解：“裹物而烧之谓之炮。”
不管如何解释，都在提示我们，“炮”得用火去烤或是火煨
也在告诉我们，附子的毒性可以通过高温来破坏掉
所以我们汉传多主张用生附子，久煎一小时到一个半小时。从5克起量。这个还是很安全
的。
当然，有人一定要去用炮附子，怕生附子不安全怎么办
个人的经验是，用生附片自己炮制，我一般是用粗砂炒生附片，先把砂子炒热，然后放入生附片，炒到附子表面微黄，断开后中间微微带些黄就行
这样的话，一般1千克干燥的生附片约能炒成900克左右的炮附片
当然，我们用生附子的话，用5克的量也比15克炮附子要强
所以如果方子用生附子，那这个方子的君药就会发生改变，原则上得以生附子为君药。且这个治疗效果更强。
我平时两种都用，对于一些年老的，或是自己要求带回家煎的，不是以痹痛为主症的，我多是用炮附子
如果病证严重，要求救急，比如说四逆证，疼痛严重的虚寒性腹痛，严重的风湿痹痛，痛风等，我还是用生附子
这是个人经验，给大家做个参考。
另外就是附子配伍的问题
尤其很多中医受十八反十九畏的影响严重
所以一些病案中，经常会有人提出一些质疑
比如附子（乌头）与半夏配伍，附子（乌头）与天花粉（瓜蒌根）配伍
其实有关十八反十九畏的问题，这些都是后世搞出来的，理论来源我们也没法去考证
