第十四章常见急症患儿的护理第一节小儿惊厥小儿惊厥：惊厥是指全身或局部骨骼肌突然发生不自主收缩，常伴意识障碍，是儿科常见的急症，婴幼儿多见。
这种神经系统功能暂时的紊乱，主要是由于小儿大脑皮质功能发育未成熟，各种较弱刺激也能在大脑引起强烈的兴奋与扩散，导致神经细胞突然大量异常反复放电活动所致。
一、病因及发病机制病因位置具体说明感染性疾病颅内感染脑膜炎（各种原因）、脑炎、脑脓肿、脑水肿颅外感染高热惊厥（最常见）、中毒性脑病、破伤风等非感染性疾病颅内疾病癫痫、颅内占位性病变、损伤、畸形、脑退行性病等颅外疾病中毒、水电解质紊乱、肾源性、代谢性疾病等二、临床表现临床表现具体说明惊厥典型：突发意识丧失，眼球上翻，凝视或斜视，肌群强直性或阵挛性抽动，持续数秒、数分钟、数十分钟，停止后多入睡（突然抽，眼睛翻，全身抖，抽完就睡觉）惊厥持续状态①定义：发作持续超过30分钟，或2次发作间歇期意识不能恢复（持续长，抽完没醒接着抽）②可致脑水肿、脑损伤，颅内压增高、脑损伤表现热性惊厥①上感引起，6个月～3岁，男多于女②急骤高热开始后12小时之内③发作时间短，很少连续多次，发作后意识恢复快④热退后1周，脑电图正常（突然发烧突然抽，抽完检查都正常）三、辅助检查四、治疗原则五、护理措施护理措施具体说明防止窒息①发作时就地抢救，安静，禁止一切不必要的刺激②去枕平卧，头偏向一侧，松解患儿衣领③舌向外牵拉，清除分泌物、呕吐物，呼吸道通畅④遵医止惊药物，观察呼吸抑制防止受伤①手中、腋下纱布，防止皮肤摩擦受损②牙垫、纱布包裹压舌板，防止舌咬伤③床栏放置棉垫，硬物移开；不要强行牵拉或按压患儿肢体预防脑水肿①保持安静，避免一切刺激，避免脑缺氧②惊厥重、时间长，遵医给氧，血压、呼吸、脉搏、意识、瞳孔③脑水肿：遵医脱水剂健康指导①护理知识、预后，心理支持②预防、急救处理原则、急救方法；遵医给药，避免危险③预防感染④观察神经系统后遗症，及时指导治疗和康复锻炼第二节急性颅内压增高急性颅内压增高：急性颅内压增高是由于多种原因引起脑实质体积增大或颅内液体量异常增加造成颅内压力增高的一种严重临床综合征。
临床主要表现为头痛、呕吐、意识障碍、惊厥、生命体征改变等，若抢救不及时易发生脑疝导致死亡。
一、病因及发病机制病因具体说明颅内、外感染脑膜炎、脑炎、中毒性细菌性痢疾、重症肺炎等颅内占位性病变脑肿瘤、脑寄生虫（囊虫病）、脑脓肿或脑血管畸形等脑缺血缺氧窒息、休克、呼吸心搏骤停、一氧化碳中毒、癫痫持续等脑脊液循环异常先天或后天因素造成的脑积水其他高血压脑病、水电解质紊乱、药物或食物中毒二、临床表现临床表现具体说明头痛①早期不明显，仅前囟紧张或隆起②烦躁不安、尖叫、拍打头部，新生儿表现为睁眼不睡和尖叫呕吐呕吐频繁，晨起明显，多呈喷射性意识改变早期：性格变化、迟钝、嗜睡、兴奋不安；严重：昏迷头部体征头围增长过快、前囟失去正常搏动、颅骨骨缝裂开等脑神经①单侧或双侧麻痹，复视或斜视、眼球运动障碍；②落日眼；双颞侧偏盲、一过性视觉模糊甚至失明③视乳头水肿、小动脉痉挛、静脉扩张，严重者可见视网膜水肿生命体征①早期：血压升高，脉率减慢，呼吸增快②严重：呼吸慢而不规则至暂停脑疝①最常见：小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝②意识障碍加重、肌张力增高、呼吸节律不整、两侧瞳孔不等大、光反射减弱或消失、惊厥等，昏迷、抽搐，呼吸、循环衰竭三、辅助检查四、治疗原则原则具体说明急救处理①气管插管；快速静脉注入20%甘露醇Q2H②颅骨钻孔、脑膜下穿刺降低颅压①高渗脱水剂：首选20%甘露醇 Q4-8H②重症或脑疝者时合并使用利尿剂：首选呋塞米（速尿）③肾上腺糖皮质激素：常用地塞米松④穿刺放液或手术处理其他对症处理及病因治疗五、护理措施护理措施具体说明降低颅内压，预防脑疝①避免一切刺激，头肩抬高;侧卧位休息；避免暴力检查，集中操作②遵医给药：甘露醇注意：a.防结晶；b.不能混合静脉滴注；c.用15～30分钟内达到浓度；d.不能漏到血管外③生命体征、眼球运动、瞳孔，脑疝先兆通知医生、抢救准备减轻头痛保持安静，分散注意力；遵医给药健康指导介绍预后估计；穿刺说明、指导生活护理、后遗症、肢体锻炼第三节急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭：各种累及呼吸中枢或呼吸器官的疾病导致肺氧合障碍和（或）肺通气不足，影响气体交换，引起低氧血症和（或）高碳酸血症，并由此产生一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。
临床上根据血气分析结果将呼吸衰竭分为两种，即Ⅰ型和Ⅱ型。
Ⅰ型是单纯的低氧血症，见于呼吸衰竭的早期和轻症；Ⅱ型是低氧血症伴高碳酸血症，见于呼吸衰竭晚期和重症。
一、病因及发病机制二、临床表现：主要是呼吸系统表现和低氧血症及高碳酸血症的表现。
临床表现具体说明呼吸系统①周围性：呼吸频率改变、辅助呼吸肌活动增强的表现，如频率加快、鼻翼扇动、三凹征等②中枢性：呼吸节律紊乱，如潮式呼吸、叹息样呼吸及下颌呼吸等，甚至发生呼吸暂停低氧血症①发绀：以口唇、口周、甲床等②消化系统：腹胀、肠麻痹，应激性溃疡出血；肝功能改变等③循环系统：心率增快、血压升高，心排出量增加；心律失常，并发心衰、心源性休克等④泌尿系统：尿中蛋白、红细胞、白细胞、管型，少尿或无尿等⑤神经系统：烦躁、易惹、视力模糊，淡漠、嗜睡、意识模糊等⑥其他：酸中毒、高钾血症等高碳酸血症①烦躁不安、出汗、摇头、意识障碍、皮肤潮红②严重：惊厥、昏迷、视乳头水肿、呼吸性酸中毒等三、辅助检查：血气分析早期或轻症（Ⅰ型呼衰，即低氧血症型），动脉氧分压（PaO2）≤50mmHg（6.65kPa），动脉二氧化碳分压（PaCO2）正常；晚期或重症（Ⅱ型呼衰，即低氧血症并高碳酸血症型），动脉氧分压（PaO2）≤50mmHg （6.65kPa），二氧化碳分压（PaCO2）≥50mmHg（6.65kPa）。
四、治疗原则目的：改善呼吸功能，维持血液气体正常或接近正常，度过危险期。
原则：促进氧气摄取和二氧化碳排出；纠正酸、碱失衡及电解质紊乱；维持重要器官（心、脑、肺、肾）的功能；预防感染。
五、护理措施护理措施具体说明改善呼吸功能①半卧位、坐位休息，减轻呼吸运动限制②保持呼吸道通畅，翻身，拍胸、背部，超声雾化，吸痰等③遵医用氧，吸入氧温湿化﹥鼻导管法，氧流量为0.5～1L/min，氧浓度不超过40% ﹥面罩给氧，氧流量2～4L/min，氧浓度50%～60%﹥严重缺氧、紧急抢救，可用60%～100%纯氧，<4～6小时④遵医尼可刹米、洛贝林等，观察用药状态⑤保证营养供给维持有效呼吸①人工呼吸②气管插管：选管、监测、观察；吸痰前湿化,拍背,每次吸痰时间不宜超过15秒，鼻腔插管不超过2～5日；口腔插管不超过48小时③气管切开：小婴儿不采用，严格无菌操作④人工辅助呼吸：每小时记录；观察胸廓起伏、神态、面色、周围循环等；消毒呼吸机管道；保持呼吸道通畅；撤机准备⑤呼吸停止：遵医尼可刹米、洛贝林等呼吸中枢兴奋药物健康指导第四节充血性心力衰竭充血性心力衰竭：心脏在充足的回心血量的前提下，心排出量不能满足周身循环和组织代谢的需要，而出现的一种病理生理状态。
小儿时期常见的危重急症之一。
一、病因及发病机制病因具体说明心血管疾病①主要是心肌病变引起心肌收缩力减弱，包括：②容量负荷过重：左向右分流型先天性心脏病③心肌收缩力减弱：心肌炎、心包炎、风湿性心脏病等④梗阻性病变：心瓣膜狭窄、主动脉狭窄等非心血管疾病①心脏负荷过重引起继发性心肌收缩力下降，包括：②呼吸系统：肺炎、支气管哮喘等③泌尿系统：急性肾炎严重循环充血④其他：重度贫血、甲亢、维生素B1缺乏、电解质紊乱等诱因①急性感染②输液或输血过量或过速③体力活动过度④情绪变化⑤手术⑥严重失血⑦心律失常等Ⅰ级：仅有心脏病体征，无症状，活动不受限，心功能代偿。
Ⅱ级：活动量大时出现症状，活动轻度受限。
Ⅲ级：活动稍多即出现症状，活动明显受限。
Ⅳ级：安静休息时也有症状，活动完全受限。
二、临床表现临床表现具体说明年长儿①与成人相似②左心衰竭：肺循环淤血③右心衰竭：体循环淤血④左右心同时衰竭：上述两方面,儿童常见.婴幼儿①表现不典型②喂养困难、烦躁多汗、哭声低弱③颈静脉怒张、水肿、肺部啰音等体征不明显临床诊断指标①安静时心率增快，婴儿＞180次/分，幼儿＞160次/分②呼吸困难、青紫突然加重，安静时呼吸达每分钟60次以上③肝大达肋下3cm以上，或短时间内较前增大④心音明显低钝或出现奔马律⑤烦躁不安，苍白或发灰，不能用原发病解释⑥尿少、下肢水肿，排除营养不良、肾炎、维生素缺乏等原因⑦上述①～④项为主要临床诊断依据三、辅助检查四、治疗原则主要是采取综合措施。
除吸氧、镇静外，还要应用速效强心苷制剂。
同时快速强效利尿剂、血管扩张剂。
积极祛除病因及诱因，并给予促进心肌代谢药物。
治疗原则具体说明一般治疗卧床休息，必要时给镇静剂；限制盐和水的入量；酌情吸氧强心苷地高辛最常用口服、静脉注射；毛花苷丙（西地兰）等药物利尿剂呋塞米（速尿），间歇用药其他卡托普利、硝普钠等五、护理措施护理措施具体说明减轻心脏负担，增强心肌功能①休息：半卧位休息，床头抬高15°～30°，左心衰时,患儿半卧位或坐位,腿下垂②减轻心负荷：避免用力，减少刺激，帮助翻身、伸手可取喜爱物品，遵医镇静药物；慢速输液，每小时＜5ml/kg③密切观察：生命体征、精神状态、肢体温度、尿量等④遵医强心苷、血管扩张剂、利尿药，心率、心律、血压、尿量第五节急性肾衰竭急性肾衰竭：由于肾本身或肾外因素引起肾功能急性衰退，肾排除水分及清除代谢废物的能力下降，以致不能维持机体的内环境稳定。
临床上出现少尿或无尿及氮质血症等改变的一组临床综合征。
一、病因及发病机制二、临床表现：少尿型肾衰临床表现具体说明少尿期①1～2周，时间越长，肾损害越重②水钠潴留：全身水肿、高血压、肺水肿、脑水肿和心力衰竭；③电解质紊乱：“三高三低”，高钾磷镁、低钠、钙、氯血症④代谢性酸中毒：嗜睡、乏力、呼吸深长、口唇樱桃红等⑤尿毒症：食欲减退、呕吐、腹泻；意识障碍、焦躁、抽搐、昏迷等；高血压、心律失常、心衰等；贫血、出血倾向等⑥感染：最常见，呼吸道、泌尿道感染多见，金黄色葡萄球菌革兰阴性杆菌最多见多尿期①少尿期后②尿量逐渐增多，1～2周（长者可达1个月）③脱水、低钠、低钾血症、免疫力降低易感染恢复期①多尿期后②肾功能逐渐恢复，血尿素氮、肌酐逐渐恢复正常③肾小球滤过功能恢复快，肾小管功能恢复慢三、辅助检查：四、治疗原则：祛除病因、治疗原发病、减轻症状、改善肾功能、防止并发症。
五、护理措施护理措施具体说明体液平衡①控制液体的入量，“量入为出”每日液量＝尿量＋异常丢失＋不显性失水-内生水②24小时出入液量：口服和静脉输入的液量、尿量、异常丢失量③每日定时测体重营养均衡①少尿期：限制水、盐、钾、磷、蛋白质，足够热量②蛋白质控制：每日0.5～1.0g/kg，优质蛋白，富含维生素③静脉营养：补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等④透析治疗：不需限制蛋白⑤长期透析：可输血浆、水解蛋白、氨基酸等观察病情①心衰、电解质紊乱、尿毒症等②血钾＞6.5mmol/L危险界限﹥5%碳酸氢钠每次2ml/kg静脉注射；﹥10%葡萄糖酸钙10ml静滴；﹥高渗葡萄糖和胰岛素（每3～4g葡萄糖配1U胰岛素）；③血液透析1～2小时血钾降至正常范围，腹膜透析4～6小时预防感染①居室卫生，严格无菌操作，探视管理②皮肤、黏膜护理，清洁、干燥③呼吸道通畅，翻身、拍背；空气消毒心理支持健康指导①原因、护理要点②生活护理与预后③取得配合第六节心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停：心跳呼吸骤停是临床上最危重的急症，表现为呼吸、心跳停止，意识丧失或抽搐，脉搏消失，血压测不出。
