查房记录表
临床药师药学查房制度 药学查房（pharmaceutical ward round, PWR）：以临床药师为主体，在病区内独立对患者进行的以合理、安全、有效的药物治疗为目的的查房过程，通常包括对患者的疗效评估、不良反应监测、用药教育、用药咨询等药学服务的过程。为认真贯彻落实《医疗机构药师管理暂行规定》、《临床药师管理办法》等文件精神，根据《医疗机构药师管理规定》初步制定我院的临床药师药学查房工作方案，以便规范我院药物的合理使用，真正实现药师与患者面对面交流，以患者为中心，开展药学监护，为患者提供更优质的药学服务。 一、总体原则： 1.专科临床药师要求在自己所在专科进行单独药学查房，这与跟随医师进行医学查房 并不冲突，无特殊情况每周药学查房不少于2次。对于医学知识层次较低或初次进 入临床的药师，可先从跟随医师查房开始，从中学习专科医学知识和用药知识，而 后再逐步开展独立的药学查房。 2.临床药师应具备足够的工作热情，只有积极主动开展查房工作，才能达到预期的目 标，而不仅仅是流于形式。 3.在专科进行单独药学查房的临床药师要求知晓一定的医学知识和药学知识，而且更 重要的是要有责任心，能充分认识到患者的用药安全是药师的责任，指导患者正确 用药是药师的职责，要求药师善于与患者沟通，与患者沟通要掌握原则和技巧，与 医师和护士有一定的沟通能力。 4.临床药师进行查房时需在查房本中做好标记，明确哪些是医学查房、哪些是药学查 房，药学查房记录需在查房本上标记的一目了然。对查房时所涉及的患者进行分层 管理，一般作为查房对象患者的医嘱均需审核，若有不合理者可提出来采用合适的 方式在合适的时间与医生沟通探讨。对于需进行重点用药监护的患者施行药学查 房，同时制定对该患者整体的药学监护计划。 5.查房时临床药师应衣着整洁，着工作衣，佩戴胸卡。 6.临床药师应准时进入所在临床科室，参加所在科室的交班，认真听取医生、护士的 病例回报。 二、具体药学查房模式： 1. 药学查房前的准备工作 1.1 下临床前准备阶段：临床药师在下临床之前首先要掌握所在临床科室的常见疾病的 药物治疗学知识，并熟悉该系统的临床药理学知识。建议理论联系实际，先熟悉了解基本知识，下临床后边学习边记忆更为实用。 1.2 临床学习阶段：药师尽快熟悉和适应临床工作环境，了解临床医师的工作方法，掌
2016年度业务院长查房方案 1．目的 为进一步提高医疗质量、工作效率和管理水平，强化业务院长查房职责，促进医院各项工作顺利有序开展，本年度将开展业务院长查房工作，主要查房内容：检查医疗服务和诊疗质量，听取科室科主任、护士长汇报工作，现场协调解决科室业务方面存在的实际问题。 2．范围 2.1查房科室：总院及分院的临床科室。 2.2查房重点病人：包括高风险病人、疑难病人、危重病人、入院三日未确诊患者等。 3．时间 业务院长查房原则上每月一次，被查房科室由医务科统一安排，保证内科系统各科室一年至少被查房一次；每次查房时间定于下午进行，具体时间由医务科于每月初联系业务院长商定，并提前一天通知参加人员和被查科室主任，被查科室做好充分准备；特殊情况变更时由医务科临时通知参加人员和被查科室。 4．参加人员 业务院长带队，医务科、护理部、包保科长、大内外科主任、副主任和被查科室主任、护士长及相关医护人员（管床医生、上级医生和责任护士）。 5．程序
每次业务院长查房时间由主持人（大内外科主任）控制，原则上临床科室现场查房时间控制在60分钟之内，业务院长点评会控制在40分钟之内，特殊情况下，可适当延长。 5.1 临床科室现场查房程序 5.1.1每次进行查房前，除该科高风险病人外，医务科临时随机抽调1-2例重点病历，不宜过早与被查科室商定。 5.1.2 参加科主任三级医师查房，检查查房质量。 到病房察看高风险病人和1-2例重点病人的临床医疗服务和诊疗质量，具体程序是： (1)住院医师报告病历(背、查、问、讲)：简要汇报病史（诊疗经过），提出初步诊断与诊断依据、鉴别诊断与鉴别要点、诊疗计划，向上级医师提出明确的查房请求。 (2)责任护士和护士长汇报护理工作：就护理诊断、护理计划、护理措施、护患沟通注意事项作汇报。护士长重点讲护理风险预案与防范措施。 (3)主治医师分析病历：总结病历特点，提出明确的入院诊断与确诊依据，鉴别诊断要点、诊疗方案、医患沟通和护患沟通注意事项。 (4)提问、检查和答辩：由科主任、专家组或检查人员提问，指定人员回答问题。 (5)由科主任或副主任医师作小结。重点内容指出病历问题或诊疗程序问题，对病人病情进行综合分析、评估、判断，确定诊疗方案（检查程序、监护措施、治疗方案、
院长行政查房记录 时间： 2018年1月19日下午2： 00 参加人员： 检查科室：五官科骨科二病区消化、肾内、疼痛科ICU 检查内容： 1．药品使用、微生物送检情况 2．电子病历管理、书写情况 3．健康教育、患者安全管理 4．无菌药品、医疗废弃物管理 5．手卫生依从性调查 6．参保病人住院管理 7．环境卫生情况 8．医疗设备运行情况及维护记录 9．满意度测评 10．基础护理、安全护理、优质护理 检查方式：听取科室汇报、现场检查、了解有关情况和存在问题、现场反馈、限时整改记录： 摄影： 本次查房汇总如下： 本次行政查房，各科室无不合理用药现象，病区能正确标识医
保及新农合病人，医疗设备运行正常，维护记录完善，但仍存在以下问题： 一、共性问题： 抗菌药物使用率普遍偏高，且无微生物送检。 二、个性问题： 五官科： 1.抽查病历发现有病程记录、医嘱未及时完成； 2.抽考医生控感知识回答不熟练； 3.查五位住院病人，知晓床位护士、用药知识，对服务满意，防坠床措施落实较好 4、抽查 5，个参保病人发现元月份次均费用超标。 骨科二病区： 1.抽考医生护士制度情况较好； 2.无门诊病历、无沟通谈话； 3.抽查五个参保病人，基本符合一包管理要求，医生在次均费用控制方面做的较好； 4.查五位住院病人，健康教育合格、基础护理合格，抽考腕带使用规定能熟练掌握。 消化、肾内、疼痛科： 1、查五位住院病人，知晓床位护士、用药知识，对服务满意，安全管理措施落实较好
2．抽考医生护士制度情况较好； 3、主治医师查房内容与首程一致，无门诊病历，病历完成方面存在问题较多; 4、在抽查中发现元月份新农合病人次均费用超标。ICU:1、查四位病人，基础护理合格、管道固定、表示合格。抽考护士处置规范、腕带使用均合格。 2、抽考医生护士消毒、无菌管理制度合格； 3、主治医师查房和记录都是自己，无门诊病历； 4、在抽查病人中发现有病人身份证复印件未放入病历中，下发的有关医保文件未能统一存放，元月份次均费用超标。 针对以上存在问题，现场要求科室立即制定整改措施，并整改到位。 三、满意度测评： 五官科骨科二病区消化、肾内、疼痛科ICU科满意率均达100% 四、科室打分汇总： ICU：88.8五官科： 89 骨科二病区： 91.1 消化、肾内、疼痛科： 90.3
郑州有源中医院 临床药师工作及管理制度 1、临床药师工作职责： （1）参与临床药物治疗方案设计与实施，协助临床医师选药和合理用药，使病人不 受或减少与用药有关的损害，提高临床药物治疗水平，提升患者生活质量。 （2）开展药学信息与咨询服务，进行用药教育，宣传、指导病人安全用药。 （3）进行临床药学研究，为提升药物治疗水平提供科学的监测或实验数据。 （4）承担医院临床药学教育和对药师、医师、社区医师进行培训，开展患者用药教育。 2、临床药师的工作内容： （1）深入临床科室了解药物应用动态，对药物临床应用提出改进意见； （2）参与查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论，对药物治疗提出建议； （3）进行治疗药物监测，设计个体化给药方案；（4）指导护士做好药品请领、 保管和正确使用工作；（5）协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息； （6）提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识；（7）结合临床用药，开展药 物评价和药物利用研究。 3、临床药师深入临床工作程序： （1）首先到病房巡视病人、或通过电脑了解病人一般情况，和最新检查数据。 （2）参加医护查房，在查房讨论中提出用药建议；对病人用药进行指导，询问和观 察用药后的情况，了解药物相互作用，药物和食物间相互作用，保证安全用药，记入 药师书写的药历；如发现药物不良反应，进入不良反应处理程序；对病人用药后是否 需要进行血液浓度监测提出意见，并对血药浓度监测结果进行分析，根据参数制定和 调整给药方案； （3）对特殊病人的用药进行指导； （4）参与危重病人的抢救，现场指导用药；
（5）向医生、护士以及病人提供药物咨询。 4、临床药师参与临床工作制度及指标： （1）根据临床药师工作职责，临床药师应定期深入临床病房，参加临床药物治疗查房、会诊、急救及病例讨论。 （2）临床药师每月深入临床查房应不少于10次，每次不少于２小时； （3）临床药师查房可分为跟随临床医师查房和临床药师单独查房两种。跟随临床医 师查房可重点了解病人病情和治疗难点，查房结束应参加医疗小组的讨论。临床药师 单独查房主要针对有特殊情况（如发生药物不良反应、危重病人、药物治疗复杂及严 重肝肾功能损害者等）的重点病人进行查房，临床药师可结合查阅病历、与医生交流 了解病情后，对病人或陪员进行询问。每周至少进行1次单独药学查房，对重点病人 建立药历，并做好工作记录； （4）参与危重病人的抢救和病案讨论，并做好记录。临床药师在参加会诊前，应事 先查阅病历、问诊，了解病情，进行必要的资料查阅和计算，以提出科学谨慎的观点，协助临床医师提高救治效果。临床药师应积极参加和旁听所在临床科室的其他相关会诊； （5）每周进行工作小结，每月举行1次工作例会，交流心得、沟通信息、讨论疑难 药历； （6）临床药师应积极进行药学情报咨询，对医生、护士和患者提出的问题都应积极 给予答复，若当时不能给予解答，应及时记录，事后咨询有关专家或查阅资料尽量给 予满意答复。对重点咨询或典型问题应有详细记录，年终有总结； （7）收集、整理、分析、反馈药物安全信息，做好药物不良反应监测工作，应主动 关心和指导发生不良反应的病人，帮助他们提高用药依从性。不漏报严重的药物不良 反应，每季度出版1期药讯； （8）根据临床需要和药物特点协助医护人员做好治疗药物监测工作的设计、申请、采样、结果解释及用药调整，应积极做好检测病人状况及监测结果记录，积累群体药 物动力学资料。 （9）结合临床用药，积极开展病历、处方分析等药物评价和药物利用研究每年确立 1个重点用药调研课题，写出调研分析报告；积极与医护人员进行多方面的交流，从 中发现临床所急需的药学科研课题，促进临床药学科研的发展；每年至少开办一次药 学教育讲座，有讲稿，公开发表论文1篇以上；
2017年院长业务查房工作方案 为保证医院“十三五发展规划”稳步实施，促进医院“作风与能力建设”、“人才队伍与学科建设”及“场所精神构建”等中心重点工作的推进，配合医院行政查房的开展，特制订本方案。 一、查房目的 促进临床医技科室持续改进医疗质量，推动临床人才与学科建设。 二、组织和分工 院长业务查房一般每月一次，由医教科负责牵头，召集护理部、医院感染管理科、药剂科参加（必要时召集其他职能科室）。 医教科负责检查科室的医疗、教学、科研等工作开展情况；护理部负责检查护理质量及患者对医疗护理的满意度；院感管理科负责检查院内感染控制；药剂科负责检查诊疗过程中的合理用药等。 三、查房内容 （一）医疗护理质量 1.医疗文件书写质量 2.核心制度执行情况 3.诊疗质量 4.质控指标等 （二）科室规范管理 （三）科研教学 （四）重点专科创建情况（可涵盖以上内容） 四、查房方法及流程 （一）病案质量检查 院长通过信息管理系统，随机调取拟查科室在架病历，或至病区随机抽查在架病历。
（二）科室检查 1.各职能科室按分工分别检查科室相应规范管理情况，积极应用追踪法。 2.院长跟随医师到床边进行三级查房，医教科、护理部、药剂科、院感科随同。 3.科室示教室集中，进行以下流程： （1）主任医师（或学科带头人）对该病例进行分析，并评述住院医师及主治医师诊治汇报是否合理恰当，提出改进意见； （2）医教科对三级查房过程进行评述； （3）药剂科对科室的合理用药情况进行评述； （4）院感管理科对科室的院感控制工作进行评述； （5）护理部对科室的护理质量及医患满意度进行评述； （6）科室主任汇报省或市级临床重点学科建设取得的进展及存在的困难，提出解决思路，及需要的帮助； （7）医教科对科室的医教研及学科建设情况进行评述； （8）院长对科室的全面情况进行评述，作查房结论，提出指令性意见。 五、相关要求 1.被查科室所有医师、科护士长、病区护士长及护理骨干必须参加院长业务查房。 2.被查科室接到检查通知后，需安排好示教室和检查记录人员，检查结束2天内完成《院长业务查房记录表》，一式二份，交一份至医教科，科室存留一份。 3.被查科室和各职能部门在院长业务查房后必须按照指令性意见制订具体工作计划和执行方案。
临床药师岗位职责 临床药师是经过规范化培训且考核合格后进入临床药师工作岗位，开展以病人为中心、以合理用药为核心的临床药学工作。其岗位职责如下： 1、深入临床一线工作，专职专科直接参与用药相关的临床工作，在选定专业的临床科室参加日常性药物治疗工作。 2、参与临床查房且开展药学查房，对重点患者实施药学监护和建立药历，体现临床药师用药分析能力和对患者实施持续药学监护的过程。 3、参加临床病例讨论，提出用药意见和个体化药物治疗建议。 4、参加院内疑难重症会诊和危重患者的救治，协助临床医师做好药物鉴别遴选工作。 5、审核参与的临床科室患者用药医嘱，对不合理用药进行干预并记录。在用药实践中发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题，促进药物的合理使用，提高医疗质量，与医师、护士合作，尽力保护患者免受或减少、减轻与用药有关的损害。 6、定期为临床医师、护士提供合理用药培训，宣传合理用药知识，促进临床合理用药。 7、掌握与临床用药有关的药物信息，为医护人员和患者提供及时、准确、完整的用药信息及药学咨询服务。
8、对患者进行用药教育，视患者情况修正其不当用药行为，指导患者安全用药。 9、在临床工作实践中，与医师、护士共同做好药品不良反应、用药错误和药害事件监测，并及时做好收集、整理和反馈工作。 10、定期收集、整理药学信息，通过《临床药学信息》宣传药学信息，促进临床合理用药。 11、检查所在临床科室备用药品的管理与使用情况，指导护士做好药品的正确保管与贮存工作。 12、参与医院医疗质量管理工作，重点关注药品质量、药物临床合理应用情况以及与药物治疗相关的临床工作，处方或用药医嘱点评、药物治疗质量评价等工作。 13、结合临床用药实践开展药学科研工作，如药物评价和合理用药调研；临床药物治疗经验总结和用药病例分析；与医师共同进行新药上市后临床安全性和有效性研究。 14、做好其它与医院药学相关的专业技术工作。
业务院长查房实施方案 一、目的 为进一步提高医疗质量、工作效率和管理水平，强化业务院长查房职责，促进医院各项工作顺利有序开展，本年度将开展的业务院长查房工作，主要查房内容：检查医疗服务和诊疗质量，听取科室科主任、护士长汇报工作，现场协调解决科室业务方面存在的实际问题。 二、范围 1、查房科室：各临床科室。 2、查房重点患者：输血患者、院内感染患者、疑难危重患者、纠纷隐患患者等。 三、时间 业务院长查房原则上每月一至两次，被查房科室由医务科统一安排，保证各科室一年至少被查房一次；每次查房时间定于上午进行，具体时间由医务科于每月初联系业务院长商定，并提前一至两天通知参加人员和被查科室主任，被查科室做好充分准备；特殊情况变更时由医务科临时通知参加人员和被查科室。 四、参加人员 业务院长带队，医务科科长、院感科科长、被查科室主任、护士长及相关医护人员（管床医师、上级医师）。 五、程序 （一）现场查房程序 1、查看三级医师查房制度落实情况。具体程序是：
1.1住院医师报告病历（背、查、问、讲），简要汇报病史（诊疗经过），提出初步诊断与诊断依据、鉴别诊断与鉴别要点、诊疗计划，向上级医师提出明确的查房请求。 1.2主治医师分析病历：总结病历特点，提出明确的入院诊断与确诊依据，鉴别诊断要点、诊疗方案、医患沟通和护患沟通注意事项。 1.3副主任以上医师小结：重点内容指出诊疗程序问题，对患者病情进行综合分析、评估、判断，确定诊疗方案（检查程序、监护措施、治疗方案、预后评估等），医疗风险防范措施与医患沟通要点，必要时介绍诊疗新进展。 1.4提问、检查和答辩：由科主任、业务院长及检查人员提问，指定人员回答问题。 2、检查科室的病历书写质量，医务科随机抽取病历，重点检查疑难病历、会诊病历、转院转科病历、输血病历等。 3、检查科室的医疗质量安全核心制度的落实情况。 4、检查医院的各项考核指标落实及完成情况。 5、检查医院的感染管理情况。 （二）业务院长点评会议程序 1、科主任汇报工作，重点是科室质量持续改进效果、当前科室存在的主要问题和需要医院解决的困难。 2、检查人员就本次查房反映出的突出问题进行反馈并提出整改意见。 3、业务院长作查房结论和综合评价，提出医疗质量改进计划的指导性意见。
XXX人民医院护理业务查房记录表科室：XX科查房日期：XX年x月x日15:00
4、焦虑：与担心疾病有关。 5、知识缺乏：缺少相关的用药和自我护理知识，病人对尿糖监测，饮食调节，皮肤的自我护理知识缺乏。与未接受系统相关知识的教育有关。 6、营养失调/低于机体需要量：与体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用或控制饮食不当有关。 7、有便秘的危险：与长期卧床，活动量减少有关。 8潜在并发症：感染性休克、糖尿病酮症酸中毒、低血糖、心力衰竭、呼吸衰竭。 三、护理措施 1、一般护理：（1）休息与体位：抬高床头，有利于患者呼吸。病室 保持安静，严格限制探视。各项护理操作集中，动作轻柔。（2）基础护理: a. 口腔护理每天2次，以增进食欲，保持口腔清洁，预防口腔感染。 b.尿道口护理每天2次，并保持尿管引流通畅。c.保持皮肤清洁，修剪指甲。d.保持床单元的清洁、干燥、平整，每2-3h协助患者翻身并进行拍背护理，以利于痰液的排除，遵医嘱给超声雾化吸入，每天2次。（3）饮食护理：以清淡为主，避免偏食及高糖油腻食物，多选高纤维食物，限 制总能量、脂肪、胆固醇的摄入，蛋白质适量，增加膳食纤维的摄入，少量多餐，按时就餐，并且要保证进食安全。（4）保持大便通畅，为病 人提供安全而隐蔽的排便环境。 2、病情观察：密切观察生命体征和病情变化，当出现高热骤降至常温以下，脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出汗、尿量减少（小于30ml/h ）等早期休克征象，立即报告医生。准确记录24小时出入
五、健康指导
4、注意低血糖并迅速处理。
记录人：xxxx
2015年度业务院长查房方案 1．目的 为进一步提高医院医疗安全水平、服务质量、工作效率和管理水平，强化院领导查房职责，促进医院各项工作顺利有序开展，检查科室临床医疗服务和诊疗质量，听取科室科主任、护土长汇报工作，现场协调解决科室业务方面存在的实际问题。 2．范围 2.1查房科室：临床、医技科室及分院，以临床科室为主。 2.2查房重点病人：包括疑难病人、危重病人、重大手术病人（多次手术病人）、有并发症或合并症病人等。 3．时间 业务院长查房原则上每两周一次，被查房科室由医务科统一安排，保证全院各科室一年至少被查房一次以上；每次查房时间定于下午进行，具体时间由医务科提前一天通知参加人员和被查科室主任，被查科室做好充分准备；特殊情况变更时由医务科临时通知参加人员和被查科室。 4．参加人员 业务院长带队，质控办、医务科、内/外科高风险病人查房专家组成员和被查科室主任、护士长及相关医护人员（管床医生、上级医生和责任护士）。 5．程序 每次业务院长查房时间由主持人控制，原则上临床科室现场查房
时间控制在60分钟之内，业务院长点评会控制在40分钟之内，特殊情况下，可适当延长。 5.1 临床科室现场查房程序 5.1.1每次进行查房前，除该科高风险病人外，医务科临时随机抽调1-2例重点病历，不宜过早与被查临床科室商定。 5.1.2 参加科主任三级医师查房，检查查房质量。 到病房察看高风险病人和1-2例重点病人的临床医疗服务和诊疗质量，具体程序是： (1)住院医师报告病历(背、查、问、讲)：简要汇报病史（诊疗经过），提出初步诊断与诊断依据、鉴别诊断与鉴别要点、诊疗计划，向上级医师提出明确的查房请求。 (2)责任护士和护士长：就护理诊断、护理计划、护理措施、护患沟通注意事项作汇报。护士长重点讲护理风险预案与防范措施。 (3)主治医师分析病历：总结病历特点，提出明确的入院诊断与确诊依据，鉴别诊断要点、诊疗方案、医患沟通和护患沟通注意事项。 (4)提问、检查和答辩：由科主任、专家组或检查人员提问，指定人员回答问题。 (5)由科主任或副主任医师作小结。重点内容指出病历问题或诊疗程序问题，对病人病情进行综合分析、评估、判断，确定诊疗方案（检查程序、监护措施、手术方式、手术时机等），医疗风险防范措施与医患沟通和护患沟通要点，必要时介绍诊疗新进展。
黑龙江省医院业务院长医疗质量查房制度（试 行） 一、查房方法 业务院长医疗质量查房原则上于每周三上午8:30分在所查科室进行，如遇到特殊情况，可临时变动，但每月至少查房二次。查房科室以临床科室为主，内外科交插。 二、查房内容 （一）医疗质量 1、病历书写质量； 2、三级医师查房质量； 3、五种病人管理； 4、护理质量； 5、院内感染控制质量； 6、合理用药和临床药学质量； 7、临床用血管理质量； &医保、新农合患者管理质量。 （二）科室质量管理：查看科室各种记录本。 （三）科室汇报 1、科主任、护士长的汇报应按照简明、清楚的要求，时间限定 在20分钟之内，主要汇报以下内容：
（1）本周期内医疗指标完成情况（包括出院病人数、业务收入、平均住院药品、外科手术例数、三四级手术例数、医疗纠纷等相关指标）； （2）本周期内医疗质量改进计划要点及计划完成情况； （3）当前医疗质量管理存在的主要问题及主要原因分析； （4）对有关科室及院级医疗质量管理问题的意见和建议。 *本周期指上一年全年以及当年1月份至查房日 （四）综合评估 综合评估是业务院长医疗质量查房的一项重要内容，由医务部、护理部、质控办、院感科、医保办、新农合办公室、病案科、药剂部、输血科等相关部门根据本次检查结果及本周期内质控情况分别对科室工作进行评估。 （五）医疗质量持续改进 业务院长在每次医疗质量查房时提出医疗质量持续改进方案，被查科室和各行政职能部门在查房后应按照医疗质量持续改进方案制订具体计划并由质控办负责监督、指导质量改进计划的制订和执行。 （六）做好业务院长医疗质量查房记录 业务院长医疗质量查房记录是医院医疗质量管理的重要质量信息资料，也是考核业务院长、行政职能部门和科室质量管理绩效的重要依据。 三、程序 （一）医疗质量检查 1、医务部、病案科对环节病历的书写进行检查； 2、医务部随机选取一名患者（主要在“五种病人”中选取）进行三级查房检查；
一、临床药学室工作制度 1、本室为药剂科临床药学研究部门，承担药代动力学与生物利用度研究，体液药物浓度监测，临床合理用药，中西新制剂研究和药理、毒理研究等工作。 2、深入临床科室了解药物应用动态，对全院药品合理使用进行监督和评价，开展处方点评工作。 3、参与查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论，对药物治疗提出建议； 4、进行治疗药物监测，设计个体化给药方案； 5、指导护士做好药品请领、保管和正确使用工作； 6、协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息； 7、提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识； 8、结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究。 9、参与临床工作制度及指标： （1）根据临床药师工作职责，临床药师应定期深入临床病房，参加临床药物治疗查房、会诊、急救及病例讨论。 （2）临床药师每周深入临床查房应不少于4次，每次不少于２小时； （3）临床药师查房可分为跟随临床医师查房和临床药师单独查房两种。跟随临床医师查房可重点了解病人病情和治疗难点，查房结束应参加医疗小组的讨论。临床药师单独查房主要针对有特殊情况（如发生药物不良反应、危重病人、药物治疗复杂及严重肝肾功能损害者等）的重点病人进行查房，临床药师可结合查阅病历、与医生交流了解病情后，对病人或陪员进行询问。每周至少进行1次单独药学查房，对重点病人建立药历，并做好工作记录； （4）参与危重病人的抢救和病案讨论，并做好记录。临床药师在参加会诊前，应事先查阅病历、问诊，了解病情，进行必要的资料查阅和计算，以提出科学谨慎的观点，协助临床医师提高救治效果。临床药师应积极参加和旁听所在临床科室的其他相关会诊； （5）每周进行工作小结，每月举行1次工作例会，交流心得、沟通信息、讨论疑难药历； （6）临床药师应积极进行药学情报咨询，对医生、护士和患者提出的问题都应积极给予答复，若当时不能给予解答，应及时记录，事后咨询有关专家或查阅资料尽量给予满意答复。对重点咨询或典型问题应有详细记录，年终有总结；
2013. 护理部业务查房记录 科别:骨伤科 日期2013-01-25 主持人: 责任护士: 主查人员: 考核人员:护理部主任陈俊主任护师 患者姓名: 床号:9床 查房病例1右股骨粗隆骨折2左股骨裸上骨折3左肋骨骨折，4左侧肩脚骨粉碎性骨折 参加人员：护士长***。责任护士****各科护士长护理部主任 业务查房内容:1右股骨粗隆骨折2左股骨课上骨折3左肋骨骨折，4左侧肩脚骨粉碎 性骨折 一、主持人(开场白):各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加骨伤科组织的业务查房。今天我们选择的是一例全身多处骨折的重症病例，虽然全身多处骨折是我科的常见病，但是其并发症多，死亡率、致残率高。但若能及时给予恰当的治疗和护理可提高治愈率，降低死亡率及致残率。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨治疗该病的措施及方法，减轻致残率，促进病员肢体功能及早恢复。今天我们使用三级查房体系，由主管护师一护师一护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士**汇报简要病史。 二、查房步骤 一、听: 首先全体参加者来到示教室，听取责任护士**汇报病史 简要病史: 患者男性，62岁，因车祸伤致头痛，出血胸痛，双下肢疼痛伴活动受限1+小时于2013年1月2日急诊入院，X检查示左肋骨皮质欠连续，左股骨下段骨折，右股骨粗隆间骨折。头部MRI:左侧上颌窦，蝶窦积液。颅内未见异常。于1月2日以骨折病收入我科。查体:神志清楚，言语清晰，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左眼眶外侧见约7cm弧线裂口，左上唇有lcm皮肤裂伤，口鼻内有血迹，左髓部压痛，扣痛明显，右髓关节被动活动无明显受限，扪及骨擦感，右下肢外旋畸形，可见明显肌肉萎缩，感觉如常。左股骨下段近膝处畸形，反常活动，压痛，扣及骨擦感，活动受限，左下肢明显肌肉萎缩，小腿明显，远端感觉可。T: ℃、P: 100次/分、R：20次/分、BP: 111/77mmHg。患者数十年前因外伤致双下肢肌肉萎缩，活动受限，既往10余年出现左腹股沟包块。 当时存在护理问题有:1疼痛，与损伤，牵引有关，2自理缺陷:与骨折后活动限制有关3躯体移动障碍与骨折脱位，制动，固定有关4潜在并发症:脂肪栓塞综合症，骨筋膜室综合症，关节僵硬等，深静脉血栓，肺部感染，5知识缺乏，缺乏康复锻炼知识，6焦虑与担忧骨折预后有关、7营养失调-低于机体需要量，8排尿异常-留置导尿，9便秘:与长期卧床、手术后活动受限有关，10有皮肤完整性受损的可能:与长期卧床，限制活动有关。针对这几个护理问题护理上密切监测神志、瞳孔大小及对光反射变化，监测生命体征，双胫骨结节牵引，保持牵引有效，患肢抬高观察患肢肢端循环感觉运动，头抱美唑抗炎治疗，鼻导管给氧，做好口腔护理和会阴护理等基础护理，软食，指导病员间断饮水，协助翻身拍背咳痰，指导病员功能锻炼等措施。患者现在神清，生命体征稳定，患肢抬高肢端循环感觉运动可。 病员于2013年01月07日，患者在全麻下行左股骨跺上骨折、右股骨粗隆间骨折切开
随着医院药学工作模式和服务职能的改变，以及《医疗机构药事管理暂行规定》中临床药师制度的提出，临床药师以促进合理用药为核心参与临床工作，确保药物使用的安全性、有效性和经济性，已成为医院药学的一项重要内容。但目前这项工作仍处于探索阶段，临床药师具体的工作内容和工作方式还没有规范统一的模式。上海交通大学医学院附属新华医院临床药师在参与临床查房的实践中，根据实际情况建立起一套适合自己的文档记录方式，在实际应用过程中，对临床药学工作有很大的促进作用，现介绍如下。 1各类文档记录 1.1查房日志查房日志是以随笔的形式记录查房过程中接触到的临床信息，以及需要解决的问题。一般采用活页形式的记录本，方便查房时以手持方式正反面书写，大小以能装入白大衣口袋为宜，以便随时进行其他操作。查房日志一般以日期为顺序，记录各床号病人的基本情况，是查房工作的原始记录。记录内容包括病人诊疗过程中的各个重要环节，如新收治的病人需记录病人姓名、病历号、诊断、拟实行的治疗方案。原有病人需记录在诊疗过程中病人症状的改变、当前的检验值（尤其是阳性值和有意义的阴性值）、用药方案、可能的不良反应等。另外，在查房日志中还可记录临床医生对病人诊断、治疗的各类分析，即临床思维，以利于临床药师回去进一步学习；还需记录临床医生咨询的问题、或需进一步查询资料来回答的问题、临床药师认为可能存在用药问题（如药物相互作用、药品不良反应、不恰当的给药方式等）需进一步与医生沟通的问题，这些问题将在查房结束后通过继续寻找证据或与医生讨论解决。查房日志是临床药师开展工作的基础，有快捷、及时的特点，在查房日志的基础上，可以建立其他标准化文档。 1.2药历药历是以查房日志为基础，针对某一个具体的病例，以治疗时间为顺序，以药学服务为中心内容而归纳整理的一份临床药学工作文件。它不是病历的重复书写，体现药师工作特色是药历书写的主线[1]，完整地写出有质量的药历有利于后期的学习和总结。本院以美国SOAP模式药历为参考，结合自身工作的特点，自拟了一份药历格式（见表1，因篇幅所限，主要将表头内容展示出来供读者参考，并非完整表格，以下同），主要包括药历首页、药物治疗日志和治疗药物总结。其中药历首页部分包括病人的体重、既往用药史、诊断、治疗原则等；药物治疗日志则以日期为顺序，记录病人每天的各类检查结果（包括实验室检查、影像检查、体格检查）以及用药信息与治疗结果，并对所用药物的适应证、用法用量、用药疗程等进行评价，对可能存在的药物不良反应进行分析，同时记录临床药师进行用药干预的过程。
临床药师的工作内容及作业流程 全程化药学服务的发展对临床药师提出更高的要求，临床药师的角色也在逐渐变得更加丰满和多元化，工作范畴也得以进一步扩展。由于老龄、慢性病、妇女和儿童等人群特殊健康要求的增加，各国政府日益重视初级卫生保健工作，临床药师将成为初级卫生保健的重要一员，药师除了关心医疗机构中的病人，也要服务于门诊所、家庭病床护理站等社区服务机构的病人。临床药师的工作内容在本书第七章“药学服务”、第十章“门急诊药房的药品调配”、第十一章“住院调剂室的药品调配”、第十九章“临床药学”、第二十一章“临床药理”和第二十五章“医院药学信息”等章节有详尽阐述。本节将结合临床药师主要岗位的工作内容探索其作业流程。 一、熟悉疾病诊疗操作规律 获准上岗的临床药师熟悉诊疗操作常规是必修课，可能早已熟记于心，但每个医疗单位、不同病房科室的诊疗流程既有统一规范又各具特点，约定成俗。临床药师上岗时首先要深入明辨，如有必要可再跟班作业一周，这期间熟悉疾病诊疗操作的规律。 1.熟悉诊疗作业制度：首诊负责制度，急诊制度，门诊急诊抢救室工作制度，病种疾病收治范围的规定，请示报告制度，值班交接班制度，入院、出院、转院、转科制度，检诊制度，医嘱制度，处方制度，查对制度，会诊制度，危重伤病员抢救制度，临床病例讨论制度，施行手术的制度，医疗、医药费用管理规定，预防和处理医疗纠纷办法和差错事故登记报告处理等制度。 2.了解、熟悉医疗网络数据传输及录入、导出过程，熟悉医疗网络生成医疗文书的方法，掌握医护工作站（终端）使用方法，熟悉医疗网络操作规程和制度。 二、病房岗位临床药师的作业流程 各医院可根据属性和规模配属病房岗位临床药师，各有分工，一般侧重于小儿用药、抗感染用药、心内科用药、疼痛治疗用药、抗凝用药、神经精神及肿瘤化疗用药等方面。住院临床药师重点编配于呼吸感染性疾病科、儿科、外科、肿瘤/骨髓移植料、精神科和其它内科病房。 临床药师8:00上班后浏览或打印一份该病区各病人的简要情况，其中包括病人姓名、床号、身份号、性别、年龄、主要疾病、用药及实验室检查的最新数据和结果，需要更详细的数据时，再随时从网络上调出查阅。通过这些资料临床药师可掌握该病区病人的基本情况，重点巡视病房的某些病人，交谈、了解情况和进行用药教育；对需要调整剂量的药品，可预先查阅资料或进行计算。临床药师每天8∶30或9∶00到病房查房，和主治医师(或上级医师)、住院医师及床位护士讨论每个病人的情况和处置。先由住院医师介绍病人基本情况并提出需讨论的某些问题，大家发言探讨，由主治或上级医师给出当天医嘱。查房后药师的干预措施（如更改剂量、换药或停药）应输入网络工作站或电脑以备统计工作量或供进一步研究用。如有需要，药师下午也可去病房。其余时间做资料查询或参加病例讨论、会诊。详细作业流程如表20-2。
临床药师的主要工作有哪些？ 一、临床药师的主要工作 临床药师要做常规工作，还要做创新工作和开拓工作。常规工作按照规范进行，创新工作看成果，开拓工作则看局面。 (一) 常规工作 1 、常规工作的内容 作为临床药师要参加临床日常工作，要参加查房，与病人交谈（尤其新入院和出院病人），讨论药物治疗的方案 , 开展药学的监护、咨询和用药的指导，对病人、对护士进行用药指导，有关用药的问题请临床药师会诊，报告不良反应，要在临床做药学的讲座，带教临床药师，做各种记录、写药历。 2 、常规工作的考核 药师常规工作常通过以下手段进行考核：临床药师受欢迎情况、临床药师意见被采纳情况及其效果、处方和医嘱分析、药历、用药指导、工作记录、教学质量反馈等。 临床药师必须从药历上能反映出临床药师提的意见和建议及采纳纳情况和临床实际效果等。用药指导要结合具体的病人、具体的用药情况。临床药师写的工作记录可反映其日常的工作情况。带教工作理论课和临床带教，要有学生的反馈意见和考查带教工作质量。 3 、提高常规工作的措施 第一，临床药学专业临床药学系的本科生教育要进行改革。包括教科书、教学方法、课程设置、带教设置等。第二，本科毕业生成为正式的临床药师以前，要经过规范化培养和临床考核。第三，终生的继续教育。经过规范化培养以后临床药师需要继续教育，不断的学习和提高。第四，临床药师要制定和执行各项规章制度。第五，临床药师要做好常规工作，要专职专科化。第六，检查药历和修改临床药师的药历。从药历能看到常规工作的质量，药剂科要结合临床活动组织学术活动，特别是组织学术讨论、病例讨论。第七，了解各部门对
临床药师工作的信息反馈，把意见归纳后以帮助和指导临床药师改进工作。第八，临床能力考核。第九，教学水平的高低，要集体备课和试讲。 （二）创新工作 1 、创新工作的内容 创新工作的内容有临床药学科研、临床药学教学改革、开展新项目、改善原有的程序规范。创新是要看成果的。好的临床药师也需要有创新意识和创新能力，在临床上围绕临床药学开展科研工作和科研课程，可以是临床治疗的风险，也可以是动物实验等。临床药学可以进行教学改革。临床用的新项目开展起来，以后用来指导临床用药，提高疗效，或者能够估计病人的用药效果和不良反应。对原来工作的程序规范进行改善提高，也是创新。 2 、创新工作的考核 创新工作的考核可通过检查申请和承担的课题、申请和获得的经费、申请和获得的专利、发表论文、出版专著、学术会议报告情况和开展新项目等进行。 3 、提高创新工作的措施 提高创新工作的措施有学习国内外文献、定期读书报告会、组织科研开题、中期汇报、结果讨论会、参加研究生开题、预答辩、答辩、组织和参与学术会议、外出学习、引进人才、加强国内外合作等。 (三) 开拓工作 1 、开拓工作的内容 开拓工作的内容有扩大药师参与临床团队的病区和学科、开设和增加专病专项药学咨询门诊、建立国内外交流协作关系、开设研究生学位点、开设选修或必修课程、设立论坛网站、创办或参与临床药学杂志。 开拓是打开局面，如药师参加临床团队的病区和学科越来越多，则是开拓了。门诊上不断的增加专科病或者专项的咨询门诊，如抗凝剂、抗排斥，就器官移植人的抗排异用药进行指导，或者进行孕妇用药指导门诊、雾化吸入指导门诊等。开拓工作还表现在国内外有哪些协作工作。
2017 年院长业务查房工作方案 为保证医院“十三五发展规划”稳步实施，促进医院“作风与能力建设”、“人才队伍与学科建设”及“场所精神构建”等中心重点工作的推进，配合医院行政查房的开展，特制订本方案。 一、查房目的 促进临床医技科室持续改进医疗质量，推动临床人才与学科建 设。 二、组织和分工院长业务查房一般每月一次，由医教科负责牵头，召集护理部、医院感染管理科、药剂科参加（必要时召集其他职能科室）。 医教科负责检查科室的医疗、教学、科研等工作开展情况；护理部负责检查护理质量及患者对医疗护理的满意度；院感管理科负责检查院内感染控制；药剂科负责检查诊疗过程中的合理用药等。 三、查房内容 （一）医疗护理质量 1. 医疗文件书写质量 2. 核心制度执行情况 3. 诊疗质量 4. 质控指标等 （二）科室规范管理 （三）科研教学 （四）重点专科创建情况（可涵盖以上内容） 四、查房方法及流程 （一）病案质量检查 院长通过信息管理系统，随机调取拟查科室在架病历，或至病区随机抽查在架病历。
（二）科室检查 1. 各职能科室按分工分别检查科室相应规范管理情况，积极应用追踪法。 2. 院长跟随医师到床边进行三级查房，医教科、护理部、药剂科、院感科随同。 3. 科室示教室集中，进行以下流程： （1）主任医师（或学科带头人）对该病例进行分析，并评述住院医师及主治医师诊治汇报是否合理恰当，提出改进意见； （2）医教科对三级查房过程进行评述； （3）药剂科对科室的合理用药情况进行评述； （4）院感管理科对科室的院感控制工作进行评述； （5）护理部对科室的护理质量及医患满意度进行评述； （6）科室主任汇报省或市级临床重点学科建设取得的进展及存在的困难，提出解决思路，及需要的帮助； （7）医教科对科室的医教研及学科建设情况进行评述； （8）院长对科室的全面情况进行评述，作查房结论，提出指令性意见。 五、相关要求 1. 被查科室所有医师、科护士长、病区护士长及护理骨干必须参加院长业务查房。 2. 被查科室接到检查通知后，需安排好示教室和检查记录人员，检查结束2 天内完成《院长业务查房记录表》，一式二份，交一份至医教科，科室存留一份。 3. 被查科室和各职能部门在院长业务查房后必须按照指令性意见制订具体工作计划和执行方案。
二、业务副院长查房制度 1、业务副院长查房是指由业务副院长带领相关职能科室负责人，有计划的定期深入科室，通过现场查房，实施医疗管理的活动。 2、业务副院长查房体现业务副院长在医疗管理中的主导作用和职能部门的检查监督作用，以查房形式全面了解临床、医技科室业务工作与管理情况,落实三级医师负责制,全面控制医疗质量,培养和考核各级医务人员,进行病案环节质量控制和医疗安全监控，促进医疗质量的管理。 3、医院医务科制定业务副院长查房安排表，业务副院长查房每月至少开展一次。 4、参加业务副院长查房的对象为：医务科、护理部、药剂科、感染管理科等相关部门负责人；被查科室科主任、护士长、床位主治医师、住院医师、进修医师、实习医师；根据需要，业务副院长或医务科指定的相关部门或科室人员。 5、医科处提前一周通知被查科室，被查科室自接到查通知3日内将需要提请解决的问题报医务科。医务科根据情况确定参加查房的人员，报业务副院长。相关职能部门事先对查房科室日常工作情况进行了解。 6、业务副院长查房内容包括医护质量、医疗制度、病区管理等，具体包括： （1）三级医师查房质量考核； （2）死亡、疑难危重病历讨论； （3）病历质量情况； （4）核心制度执行情况； （5）院内感染监测情况；
（6）抗生素合理使用情况； （7）三基考核情况； （8）医院规定的其他情况。 7、查房程序为： （1）职能科室人员提前10分钟到病房，科室提供相关资料、一定数量的病历。 （2）科主任进行主任查房。 （3）科主任提出科室工作中需要领导或有关职能科室帮助解决的问题。 （4）职能科室按医务科、护理部、药剂科、感染管理科的顺序发言，指出科室存在的问题，提出改进要求。 （5）业务副院长进行总结发言，提出改进工作的要求。 8、医务科对业务副院长查房情况进行记录，定期在科主任会议上公布情况。
2015年11 月护理部业务查房记录 科室肾内日期2015/11/16主持人方伟 责任护士郑利娟主查人员徐颖记录人徐静 患者姓名韩恩宝床号B11-50诊断糖尿病肾病 徐颖、李雪、张晓彬、徐静、孟葳、 参加人员 韩春媛、 迟晓欣、赵慧丽、齐莹、崔岩 一、主持人：方伟 二、查房步骤 （—）听汇报病史： 1.简要病史：患者于四年前于我院内分泌科入院时检查发现尿蛋白4+，无发热，无腰酸、腰疼，无光过敏， 无全身关节疼痛，给与相关治疗，病情有所减轻。四个月前发现血肌酐升高。十天前无明显诱 因发现双下肢水肿，水肿呈对称可凹陷性，数日后发现双上肢及颜面水肿，但未行医院系统治 疗。今日自觉头晕，于我愿急诊科测得血糖为 3.3mmol/L ，以糖尿病肾病，高血压病，头晕待 查收入我科。患者自发病以来一般状况尚可，24 小时尿量无明显减少，大便尚可。 2.辅助检查（主要阳性结果）： ?10月 27号尿常规：尿蛋白 3＋ ?10月 27号电解质：钾 3.10mmmol/l钠 141.1mmol/l ?10月 27号肾电示：肌酐 377.8umol/l（ 44-133umol/l)尿素氮9.05mmol/l（ 2.9-8.2mmmol/l ）尿酸 383.9umol/l （ 208-428umol/l ） ?10月 30号 24 小时尿标本示：尿微量白蛋白8.45g/24 小时（ 0-0.15g/24 小时 ) ?10月 30 号电解质：钾 3.86mmol/l钠 143.2 mmmol/l ?11 月 4 号肾电示：肌酐400.0umol/l尿素氮 8.20mmol/l尿酸 429.9umol/l ? 3.治疗要点：休息 低盐、低脂、糖尿病饮食 降糖、降压、扩容、利尿、补钾 4.入院时存在的护理问题： ?1、体液过多：与肾小球滤过率下降导致水、钠潴留有关。 ?2、营养失调：与蛋白尿、摄入量减少有关 ?3、皮肤完整性受损：与双下肢水肿有关 ?4、活动无耐力：与心肌需氧量有关 ?5、知识缺乏：缺乏药物治疗与疾病相关知识 ?6、潜在并发症：高血压危象、低血糖 5.现仍存在的护理问题： 1、活动无耐力：与心肌需氧量有关 ?2、潜在并发症：高血压危象、低血糖