(完整版)临床医疗患者知情同意书

患者参与实验性临床医疗知情同意书[合集5篇]

第一篇：患者参与实验性临床医疗知情同意书

鼎湖区人民医院参与实验性临床医疗患者知情同意书

尊敬的患者：

您好！您将作为临床试验的一名受试者，本项临床试验将有人次参加。为了确保本次试验顺利进行并充分保障您的权益，在您同意参加之前，您需要清楚知道以下相关信息：

一、开展临床试验的介绍

临床试验。

二、研究性质和目的

本研究的主要目的是通过与传统治疗效果进行对比，评价实验性临床医疗的疗效及和安全性。

三、可能存在的风险

本临床试验由于同时使用传统治疗，医生的任何判断可以依据对照治疗进行。本临床试验如发生与试验相关的损害，医院将根据损害程度，依据国家相关法律、法规进行赔偿。

四、受益

凡参加验证的患者由临床经验丰富的医生为您检查、治疗，对您的疑问进行解答，为您提供及时、周到的医疗服务。为了充分保障您的权益，我们制定了详细的临床试验方案，并已通过医院伦理委员会审议批准，我们将严格按照方案实施临床试验。

五、自愿参加与退出

试验前请您对本次临床试验做详细的了解，医院和医生有义务向您提供与该临床试验有关的信息资料，为您解释您所关心的问题，然后由您自愿决定是否参与临床试验治疗，您有权在验证的任何阶段退出，中途退出、随访不会影响对您的常规治疗。

六、保密责任

本次试验所取得的结果与资料归临床验证项目的实施者及医疗机构所有并无偿使用，但您的合法权益不会因为本项研究而受到侵犯，

您的个人资料由我院保密。我院伦理委员会、食品药品监督管理部门、实施者可以查阅您的资料，但是都不得对外披露其内容。除非法律需要，您的身份不会被泄露。研究结果将在不泄露您的身份的前提下因科学目的而发表。本知情同意书一式两份，医生和受试者各一份。鼎湖区人民医院主要研究者：联系电话：项目负责人：联系电话：如果您已充分理解并同意上述内容，请在本知情同意书右下方签字确认。

患者医疗知情同意告知书大全

**人民医院

患者自然信息确认书

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

欢迎您来到我院就诊。为了防止您今后报销医疗费用、核对治疗清单、复印检查报告单及部分病历等过程中出现姓名、性别、年龄、职业、工作单位、家庭住址等信息不准确而造成耽误时间或影响报销等问题，确保您在入院诊治过程中各种医疗文书信息的准确，请您准确填写下列内容，并请核对无误后，履行签字手续。确认后的信息不能随意改动。

谢谢您的合作！

**人民医院

患者姓名性别婚否民族

籍贯：

出生年月日（以身份证为准）

证件名称：身份证军官证学生证退休证驾驶证

证件（身份证）号码：

费别：医保合疗保险自费其它：

合疗（医保）证号：

主管医师合疗（医保）证件审核意见：相符□不相符□

入院日期：年月日

工作单位（或家庭住址）：

联系电话：

患者（授权委托人）签名日期年月日

注：此表存住院病历中

**人民医院

患者授权委托书

科别：床号：住院号委托人（患者）姓名：性别：年龄：岁

第一授权委托人姓名：性别：年龄：与委托人关系：

第二授权委托人姓名：性别：年龄：与委托人关系：

住址：

委托人声明与授权：

委托人因住**人民医院。

1、委托人已明白按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如手术、穿刺、特殊治疗、特殊检查、实验性临床医疗等），应由患者本人签署同意书。

2、委托人现根据自身疾病及身体状况、家属陪护人员更换情况自愿决定在乾县人民医院住院期间授权委托或作为委托代理人。委托权限如下：

（1）、听取经治医师有关委托人的病情、医疗措施和医疗风险等情况的告知及说明；

《医疗知情同意书通用版》

作者：医疗知情同意书编委会

出版社：科学技术出版社

出版日期：2020年3月

规格：604页

定价：￥元

优惠价：￥元

医疗知情同意书通用版

卫生部医政司关于推荐利用《医疗知情同意书》的函

为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构治理条例》等法律法规，尊重患者知情权、选择权和同意权，保护医患两边合法权益，我部依照2020版《病历书写大体标准》有关规定委托中国医院协会对常见病诊疗（手术、操作）知情同意进行标准河统一，修订完成了《医疗知情同意书》通用版，供各级各类医疗机构参考利用。

目录

第一篇公共告知部份

1、入院须知

2、入院宣教

3、授权委托书

4、病危病重通知书

5、输血/血液制品医治知情同意书

6、利用自费药品和医用耗材告知同意书

7、拒绝或舍弃医学医治告知书

8、自动出院或转院告知书

9、劝阻住院患者外出告知书

10、尸身解剖告知书

第二篇临床分科部份

第一章呼吸系统

第一节呼吸系统通用知情同意书

1、肺癌化疗知情同意书

第二节呼吸科

1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书

2、抗结核医治知情同意书

3、内科胸腔镜手术知情同意书

第三节胸外科

1、胸腺切除手术知情同意书

2、纵隔镜手术知情同意书

3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书

4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书

5、食管切除手术知情同意书

6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书

7、硬质气管镜手术知情同意书

8、胸腔闭式引流术知情同意书

第二章循环系统

第一节心内科

1、心脏电生理介入诊疗知情同意书

2、心导管诊疗知情同意书

第二节心外科

1、瓣膜心脏病手术知情同意书

1、入院须知

2、入院宣教

3、授权委托书

4、病危病重通知书

5、输血/血液制品治疗知情同意书

）

）

）

）

1)

6、使用自费药品和医用耗材告知同意书

7、拒绝或放弃医学治疗告知书

8、自动出院或转院告知书

9、劝阻住院患者外出告知书

10、尸体解剖告知书

11、核治疗知情同意书

12、隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书

13、管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书

14、查知情同意书

15、肠镜检查知情同意书

16、下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书

17、糖尿病诊疗知情同意书

1.

2. 3.

4. 5. 6. 7.

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18、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书

19、组织活检术知情同意书

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3)

4)

5)

20、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书

21、免疫抑制剂治疗知情同意书

22、膀胱造瘘术知情同意书

23、包皮环切术知情同意书

24、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书

25、耻骨上前列腺切除术知情同意书

26、妇科检查/治疗知情同意书

27、妇科手术知情同意书

临床试验知情同意书模板

临床试验知情同意书模板

亲爱的患者：

医⽣已经确诊您为（疾病名称）。我们将邀请您参加⼀

项研究,本研究为（基⾦名称）项⽬，课题编号：。本研究⽅案已经得到（伦理委员会名称）伦理委员会审核，同意进⾏临床研究。

在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。它可以帮助您了解该项研究以及为何要进⾏这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友⼀起讨论，或者请医⽣给予解释，帮助您做出决定。

⼀、研究背景和研究⽬的

1.1疾病负担和治疗现况

1.2本研究⽬的

1.3研究参加单位和预计纳⼊参试者例数

⼆、哪些⼈不宜参加研究

根据不同研究⽬的和研究药物规定的⼈群，

另外还有1）正参加其它临床试验的患者；2）研究⼈员认为其他原因不适合临床试验者。

三、如果参加研究将需要做什么？

1．在您⼊选研究前，医⽣将询问、记录您的病史，并检查。

您是合格的纳⼊者，您可⾃愿参加研究，签署知情同意书。

如您不愿参加研究，我们将按您的意愿施治。

2. 若您⾃愿参加研究，将按以下步骤进⾏：

简单叙述患者分配流程、各治疗⽅案（药物：剂量、疗程、使⽤说明和注意事项、药物⽣产⼚家和批号；采⽤的治疗和诊断仪器：⽣产⼚家、⽣产企业许可证、注册证号等）

患者到医院进⾏检查和随访的时间、次数、注意事项。

3. 需要您配合的其他事项

您必须按医⽣和您约定的随访时间带着（⼀般为病历、个⼈治疗⽇记卡等）来医院就诊（随访阶段，医⽣可能通过电话、登门的⽅式了解您的情况）。您的随访⾮常重要，因为医⽣将判断您接受的治疗是否真正起作⽤，并及时指导您。

方案名称版本号版本日期

知情同意书•知情告知页

方案名称：

研究单位：

负责人：

地址：

亲爱的患者：

您的医生已经诊断您患有##疾病。

我们将邀请您参加一项####的试验性治疗研究。

在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请您的医生给予解释，帮助您做出决定。

一、研究背景和研究目的

研究背景：

研究目的：

本研究将在##、##研究中心进行，预计有##名受试者自愿参加。岳阳医院伦理委员会已经审议此项研究是遵从《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》及《赫尔辛基宣言》原则，符合医疗道德的。

二、适合参加的人群及不适合参加的人群

1.纳入标准

2.排除标准

三、如果参加研究将需要做以下工作：

1.在您入选研究前，您将接受以下检查以确定您是否可以参加研究,医生将询问、记录您的病史，对您进行体格检查。您需要做##等理化检查。

2.若您以上检查符合入选条件，将按以下步骤进行研究：

研究开始将根据随机数字，决定您接受##或##治疗。参加这项研究的患者分别有##%的可能性被分入这两个不同的治疗组。您和您的医生都无法事先知道和选择任何一种治疗方法。治疗观察将持续##天。

方案名称版本号版本日期治疗后第#天：您应到医院就诊，并如实向医生反映病情变化，医生将收集您的病史及体检结果。

……

治疗后第#天：这时候治疗结束了。您应到医院就诊，医生将询问记录您病情的变化，给您做体格检查，还将做##等理化检查。

临床研究中的患者知情同意书患者知情同意书

尊敬的患者：

您好！在开始正式进行本临床研究前，我们希望向您详细介绍本研究的目的、内容、方法、风险和利益，并征求您的知情同意。在您熟悉并理解研究相关信息之后，请您签署本同意书，表示您自愿参加本临床研究。

一、研究目的：

本临床研究旨在探究新型药物对特定疾病的疗效和安全性，以期为患者提供更有效、安全的治疗方案，提高患者的生活质量。

二、研究内容：

本研究将对参与者进行详细的身体检查、病史询问以及必要的实验室检验，同时监测药物的疗效和不良反应。参与者需按照研究方案规定进行药物使用和定期随访，配合医护人员收集研究相关数据。

三、研究方法：

在研究开始前，我们将对您进行全面的身体检查以确认您是否满足研究入组条件。如果您符合条件并同意参与研究，我们将为您制定个性化的治疗方案。在研究过程中，我们将随时关注您的身体状况，定期收集和分析您的生化指标，并记录药物的使用情况和您的反应。

四、风险与利益：

本研究涉及使用新型药物，因此药物的疗效和不良反应尚无明确的

数据支持。在参与研究的过程中，可能会出现不适、过敏反应等不良

症状。但是，我们将严格把控药物使用的安全性，并在任何时候保障

您的健康和安全。

参与本研究的好处是您有可能获得先进的治疗方案，有机会接受个

性化的医疗照护，并且为未来提供更好的医疗条件做出贡献。

五、保密与隐私：

我们将对您的个人隐私信息进行严格保密，遵守法律法规的相关规定。在研究发布与报告的过程中，您的个人信息将被匿名处理，以保

护您的隐私权。

六、自愿参与与随时退出：

您的参与完全是自愿的，您有权在任何时候选择退出研究，而不影

医疗知情同意书

医疗知情同意书（一）

康复治疗是以现代康复医学和临床医学为基础的一种治疗方法，采用功能训练、物理因子等治疗并辅以必要的药物和手术，促使患者受限或丧失的功能和能力得到最大限度的恢复，从而提高生活质量并回归社会。由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生：

1、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。

2、疾病的复发或发生其他新的疾病。

3、为患者施行特殊检查或治疗时可能出现的不良后果或损伤。

4、因多种因素（如疾病性质、病程、患者积极性、体质、单位或家庭支持情况、合并症等）导致疗效达不到患者及家属的满意。

5、在康复治疗过程中，可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。

6、康复治疗可能诱发各种栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命。

7、康复训练致使疼痛加剧、骨折、关节损伤、关节紊乱及关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤。

8、肿瘤、长期卧床、老年等各种原因引起的骨质疏松，可能会在正常的康复治疗过程中造成骨折，或者摔伤致骨折。长期卧床易发生压疮、泌尿系统感染等。

9、各种康复器械引起的损伤。

10、电疗时可能出现电击伤、皮肤灼伤、烫伤、红斑、水疱、表皮脱落及色素沉着等。

11、针刺时可能出现晕针、滞针、断针、血肿、感染、血气胸等症状。

1、入院须知

2、入院宣教

3、授权委托书

4、病危病重通知书

5、输血/血液制品治疗知情同意书

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1)

6、使用自费药品和医用耗材告知同意书

7、拒绝或放弃医学治疗告知书

8、自动出院或转院告知书

9、劝阻住院患者外出告知书

10、尸体解剖告知书

11、核治疗知情同意书

12、隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书

13、管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书

14、查知情同意书

15、肠镜检查知情同意书

16、下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书

17、糖尿病诊疗知情同意书

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2. 3.

4. 5. 6. 7.

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18、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书

19、组织活检术知情同意书

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3)

4)

5)

20、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书

21、免疫抑制剂治疗知情同意书

22、膀胱造瘘术知情同意书

23、包皮环切术知情同意书

24、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书

25、耻骨上前列腺切除术知情同意书

26、妇科检查/治疗知情同意书

27、妇科手术知情同意书

ＸＸ医院病人知情同意书基本格式

一、知情同意书●告知页

1、研究背景；

2、研究目的;

3、研究方法及步骤;

4、研究持续的时间;

5、受试者风险与受益；

受试者因参加研究应获得合理补偿;减轻或者免除受试者在受试过程中而承担的经济负担（与研究相关的药物和检查、检测费用）。

在知情同意书中，明确受试者若发生与试验药物有关的不良反应或严重不良反应时,应获得积极、免费治疗及相应的经济补偿，所有费用由申办者支付。

考虑适当减免或免除受试者在参与研究中所产生的随访检查、挂号、交通费用等。

6、风险防范与救治预案

7、保密措施；

8、自愿原则；

9、病人应该了解的其他事项；

二、知情同意书●同意签字页

包括病人同意申明,病人签名及联系电话、研究者签名及联系电话等。

一式三份提交全套申报审查材料（含附件）

ＸＸ医院临床试验专委会

同意申明（模板）

本人已仔细阅读“临床研究受试者须知”，已了解这是一项新药安全性及有效性评价的临床研究,临床试验研究者已就此药的特点和可能存在的不良反应向我做了详细解释,并对有关问题给予了解答。我在充分了解受试者须知的全部内容以及参加受试带来的利弊后，志愿参加本试验。我已充分理解：

1、此项研究是经国家食品药品监督管理局批准的临床试验(批件号为：）.

2、作为受试者,我将遵守受试者须知要求，自愿参加本试验，并与研究人员充分合作,如实、客观地向研究人员提供参加本研究前的健康状况及相关情况。

3、本临床试验的结果只用于科研目的,除外国家食品药品监督管理局、ＸＸ医院伦理委员会、申办单位、研究者或监查员等,我参加试验及试验中的个人资料均属保密,将依照法律规定

知情同意书

尊敬的病友：

您现在所患疾病是XXXXXX，且_______________________ （如有额外标准，请说明，例如：已经服用XX药物XX年以上），我们邀请您参加一项临床研究。参加这项研究完全是您自主的选择。本知情同意书将提供给您一些信息，请您仔细阅读，并慎重做出是否参加本想研究的决定。如有任何关于本项研究的疑问，您可以请您的医生或研究人员给予解释。您可以和家人及朋友讨论，以帮助您决定是否自愿参加此项临床研究。您有权拒绝参加本研究，也可随时退出研究，且不会受到处罚，也不会失去您应有的权利。

如果您同意参加，我们将需要您签署本知情同意书并注明日期。您将获得一份已签字并注明日期的副本，供您保存。

您参加本次研究是自愿的，本项研究已通过本院医学伦理委员会审查。

【研究名称】XXXXXX （名称必须与申请表、自查表、研究方案和立项证明文件中的名称一致）

【研究单位】中山大学附属第三医院XX科（如为多中心研究，请标注为“XX X医院为研究牵头单位，中山大学附属第三医院医院为参与单位”）

【主要研究者】XXX （即主要研究医师、项目负责人，一般不超过2人）

【研究资助者】（若为本院医生自己发起的则写为“研究者自发”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”；若为科研课题支撑的就写课题资助单位）

【为什么要进行该项研究？】

（请描述研究目的和背景，语言须通俗易懂。主要回答：本项目的研究对象面临

的问题和本课题组拟解决的问题，邀请患者/健康人参与本项目的原因）

【本研究如何进行？】（请描述研究的设计及过程，以下仅为示例，请根据实际研究内容填写）

医院常用知情同意书格式及说明

1、临床常见知情同意书包括：治疗方案知情同意书、特殊检查（治疗）知情同意书、输血治疗同意书、手术知情同意书和麻醉知情同意书等。

2、上述知情同意书基本格式与内容主要包括以下内容：

（1）关于医师已明确履行告知义务（包括提供可行的检查、治疗方案及利弊，交代风险及原因等）的说明；

（2）医疗措施可能出现的并发症和不良后果及治疗风险；

（3）患方意愿的表达，包括表明自愿选择特定的检查、治疗方案并承担相应风险以及对医师某些特殊医疗行为的授权，或者自愿选择拒绝、放弃检查、治疗等；

（4）医患双方签名及注明各自签名时间。

3、常规谈话方式：如系《病历书写基本规范》明确制度的谈话签字人，可直接与责任人谈话。在如实介绍病情，说明拟选检查、治疗方案利弊的前提下，由患方选定检查、治疗方案，并就该方案详细向患方说明可能的利益之处及不良后果，应如实解答患者的疑问，最终由患方决定是否接受特殊的检查、治疗方案并承担相应的风险，医患双方签名并注明时间。

4、特殊情况下谈话方式：如系由于保护性医疗措施，尚不宜直接与患者谈话的，应按《病历书写基本规范》确定的顺序选择谈话对象，若患者为完全民事行为能力者，应要求谈话对象获得患者的书面特别授权委托书。

5、选择近亲属的顺序如下：

（1）患者为无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人，依次为：①配偶；②父母；③成年子女；④其他近亲属以及关系密切的其他亲属；⑤朋友愿意承担监护责任的人。后者需经精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、

村民委员会同意。

（2）患者为未成年人，其父母是法定代理人。其父母已经死亡或者没有监护能力的，·依次为下列人员中有监护能力的人：①祖父母、外祖父母；②兄、姐；③关系密切的其他亲属；④朋友愿意承担监护责任。后者需经该未成年人住所地的居民委员会、村民委员会同意。

1、入院须知

2、入院宣教

3、授权委托书

4、病危病重通知书

5、输血/血液制品治疗知情同意书

）

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1)

6、使用自费药品和医用耗材告知同意书

7、拒绝或放弃医学治疗告知书

8、自动出院或转院告知书

9、劝阻住院患者外出告知书

10、尸体解剖告知书

11、核治疗知情同意书

12、隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书

13、管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书

14、查知情同意书

15、肠镜检查知情同意书

16、下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书

17、糖尿病诊疗知情同意书

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18、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书

19、组织活检术知情同意书

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20、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书

21、免疫抑制剂治疗知情同意书

22、膀胱造瘘术知情同意书

23、包皮环切术知情同意书

24、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书

25、耻骨上前列腺切除术知情同意书

26、妇科检查/治疗知情同意书

27、妇科手术知情同意书

患者知情同意书模板范文 Informed Consent Form Template.

Patient Information.

Name:

Date of Birth:

Address:

Phone Number:

Email Address:

Procedure Information.

Procedure Name:

Description of Procedure:

Risks and Benefits of Procedure:

Alternatives to Procedure:

Consent.

I, the undersigned, have been fully informed of the following:

The nature of the procedure and its expected results.

The risks and benefits associated with the procedure.

The alternatives to the procedure.

The potential consequences of not having the procedure.

I understand that this procedure is voluntary and that

I have the right to refuse or withdraw my consent at any time.

I have had the opportunity to ask questions and have received satisfactory answers. I am satisfied that I fully understand the information provided to me.

患者知情同意书模板范文

英文回答：

Informed Consent Form Template and Sample.

I understand that before undergoing any medical procedure or treatment, it is important for me to be fully informed about the risks, benefits, and alternatives involved. This is to ensure that I am able to make an informed decision about my own healthcare.

I hereby acknowledge that I have been given the opportunity to discuss my condition, treatment options, and any potential risks or complications with my healthcare provider. I have also had the chance to ask any questions I may have had, and these have been answered to my satisfaction.

I understand that the purpose of this informed consent form is to provide me with written information about the

1、入院须知

2、入院宣教

3、授权委托书

4、病危病重通知书

5、输血/血液制品治疗知情同意书

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1)

6、使用自费药品和医用耗材告知同意书

7、拒绝或放弃医学治疗告知书

8、自动出院或转院告知书

9、劝阻住院患者外出告知书

10、尸体解剖告知书

11、核治疗知情同意书

12、隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书

13、管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书

14、查知情同意书

15、肠镜检查知情同意书

16、下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书

17、糖尿病诊疗知情同意书

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18、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书

19、组织活检术知情同意书

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20、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书

21、免疫抑制剂治疗知情同意书

22、膀胱造瘘术知情同意书

23、包皮环切术知情同意书

24、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书

25、耻骨上前列腺切除术知情同意书

26、妇科检查/治疗知情同意书

27、妇科手术知情同意书