麻醉药品临床使用与规范化管理培训聊城肛肠专科医院肖秀林2013-12-26麻醉药品的使用现状一、药品、麻醉药品1 、药品、麻醉药品的定义及范围(1) 药品《中华人民共和国药品管理法》第10 章附则第一百零二条规定：“药品，是指用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应证或者功能主治、用法和用量的物质，包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生化药品、放射性药品、血清、疫苗、血液制品和诊断药品等。
”(2) 麻醉药品《药品管理法》第三十五条规定：国家对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品. 放射性药品，实行特殊管理。
管理办法由国务院制定。
“按国务院颁布的《麻醉药品管理办法》第二条规定：麻醉药品是指连续使用后易产生身体依赖性，能成瘾癖的药品。
”我们实施特殊管理的麻醉药品与日常所说的麻醉药( 或说麻醉剂) 不同，人们常说的麻醉药是指具有麻醉作用的麻醉剂，包括全身麻醉药和局部麻醉药。
而药政管理范畴所说的麻醉药品指的是麻醉性镇痛药，它具有药物依赖性，所以我们说要实施特殊管理的麻醉药品都是具有依赖性的药物。
2 、麻醉药品的品种范围受国际管制的麻醉药品共120 种，联合国麻醉晶公约将其分成四种类型(四个表格) 。
第一类收载了100种麻醉药品，第二类收载了10 种依赖性潜力较低的麻醉药品(例如可待因、右丙氧酚等) ，第三类收载了一些麻醉药品的复方制剂，第四类收载了18种医疗上不准使用的麻醉药品(海洛因、埃托啡等等)(兽用和科研用) 。
国务院1987年颁布的《麻醉药品管理办法》中规定由卫生部确定品种范围。
主要是(1)阿片类，包括药用阿片吗啡、可待因及其制剂，(2)古柯类，包括从古柯树叶中提取的可卡因及其制剂，(3)大麻类，指印度大麻及其制剂，(4)合成类药品，如哌替啶、美沙酮、芬太尼等等。
二、麻醉药品的医疗使用麻醉药品具有明显的两重性，一方面它有很强的镇痛作用，是临床上必不可少的镇痛药，同时它又具有药物依赖特性，若流入非法渠道就成为毒品，会带来严重的药物滥用问题，造成社会公害，必须严格管制。
国际禁毒公约除具有禁止非法种植、生产、贩运和滥用药物的禁毒宗旨外，还有另一重要宗旨，即确保麻醉药品和精神药物的医疗供应和使用。
国际麻醉品管制局(International Narcotics ControlBoard ，INCB) 是联合国三个主要禁毒机构之一，它在迄今报送的麻醉药品37 个品种中，先后将13 种麻醉药品列为主要品种( 前9 种在最早即已列入，后4 种自1995 年起列入) ：①吗啡(morphine) ，②可待因(codeine) ；③哌替啶(pethidine) ；④右丙氧芬(dextropropoxyphene) ；⑤双氢可待因(dihydrocodeine) ；⑥美沙酮(methadone) ；⑦福尔可定(pholcodine) ；⑧乙基吗啡(ethylmorphine) ；⑨地芬诺酯(diphenoxylate) ；⑩芬太尼(fentanyl) ；氢可酮(hydrocodone) ；羟考酮(oxycodone) ；替利定(tilidine) 。
1 、麻醉药品使用现状1982 年世界卫生组织(WHO) 专家委员会提出在全球贯彻实施《癌症三阶梯止痛方案》的倡议，医疗使用麻醉药品缓解癌症疼痛在全球范围得到大力推动，自此之后，20 余年来全球麻醉药品的医疗消耗量有了明显增长( 表15-1) 。
表15-1 全球麻醉药品主要品种的医疗消耗量注：M、M1、M2、M3分别为20世纪90年代(1991～2000年)、90年代前半期(1991～1995年)、90年代后半期(1996～2000年)、本世纪第1，2年(2001—2002年)的年均消耗量与80年代的年均消耗量相比的年均增(+) 、减(-) 倍数。
# 重量单位为g 。
我国执行改革开放政策的20 余年来，特别是20 世纪90 年代初卫生部在全国大力推动贯彻WHO 《癌症三阶梯止痛方案》之后，麻醉药品医疗消耗量明显增加( 表15-2) 。
表15-2 我国几种麻醉药品的历年医疗消耗量注：M 、M1 、M2 、M3 分别为20 世纪90 年代(1991 ～2000 年) 、90 年代前半期(1991 ～1995 年) 、90 年代后半期(1996 ～2000 年) 、本世纪第1 ，2 年(2001 — 2002 年) 的年均消耗量与80 年代的年均消耗量相比的年均增(+) 、减(-) 倍数。
必须指出，麻醉药品消耗量在发达国家与发展中国家之间存在明显差距，现将2002 年发达与发展中国家的前9 个主要品种、吗啡和芬太尼的消耗量进行比较( 表15-3 ～表15-5) 。
反映出如下一致性结果：1. 发达国家的麻醉药品人均消耗量明显高于发展中国家，我国的人均消耗量远未达到发展中国家的人均水平。
2. 人口比例小的发达国家消耗了全球绝大部分的麻醉药品，而人口占很大比例的发展中国家所消耗的麻醉药品只占全球消耗量的较小比例。
前已述及，自1995 年起，INCB 将芬太尼，氢可酮，羟考酮和替利定4 种麻醉药品补充列为主要品种。
此 4 个主要品种新成员的共同特点：一是它们的年均消耗量增长迅速；二是它们在发达国家中的医疗消耗量占绝大部分。
表15-3 发达与发展中国家2002 年麻醉药品9 个主要品种的医疗消耗量比较A ：发达国家；8 ：发展中国家；C ：中国A ：B=13.1 ；A ：C=66.1 ；B ：C=5.1表15－4 发达与发展中国家2002 年的吗啡医疗消耗量比较A ：发达国家；B ：发展中国家；C ：中国A ：B=35.6 ；A ：C=124.1 ；D ：C=3.5表9 — 5 发达与发展中国家2002 年芬太尼的医疗消耗量比较A ：发达国家；B ：发展中国家；C ：中国A ：B=85.0 ；A ：C=358.0 ；D ：C=4.2世界卫生组织在《癌症三阶梯止痛方案》中推荐吗啡作为缓解重度疼痛的代表药物，并提出以吗啡的消耗量作为评价对《癌症三阶梯止痛方案》贯彻力度的一项重要指标。
在WHO 和INCB 多年来的大力推动下，吗啡的全球医疗消耗量逐年上升。
如前指出，吗啡医疗消耗量在两类国家之间发展极不平衡，表15-6 列出发达国家、发展中国家和我国各年的吗啡人均消牦量，从中可看出两类国家之间存在着很大差距。
现将吗啡人均年消耗量划分为高、中、低三个等级，依次为≥ 10mg/ 人、1 ～9mg/ 人、<1mg/ 入，按此划分标准将2002 年各国的吗啡人均消牦量进行分级统计，结果见表15-7 。
INCB 在1994 年审查了三个禁毒公约的运行情况和效果，在当年的年度报告中特别指出所查出的一个缺点是：未能普遍实现确保充足供应医疗用途的麻醉药品特别是阿片类药物这一条约目标。
随着人类文明社会的发展，人们普遍认识到，疼痛必须得到有效的缓解，已把它提到保障人权的高度来认识。
表15－6 发达与发展中国家20 世纪90 年代以来各年的吗啡人均消耗量(mg) 比较表15－7 2002 年发达与发展中国家吗啡的医疗消耗量按等级分类A: 发达国家B ：发展中国家C ：我国INCB 在年度报告中指出，各国在阿片类药物可获量方面存在的障碍有：①管理和药物管制系统的障碍；②医疗方面的障碍；③经济障碍；④社会和文化障碍。
阿片类药物可获量不足常见的原因有：①限制性规章；②繁琐的行政手续；③担心麻醉药品被非法转移；④担心医源性成瘾；⑤对专业人员的培训不当或不足。
WHO 指出，执行癌症三阶梯止痛计划必须贯彻三项关键措施：1. 调整国家政策，加强管理，保证医疗的合法需求。
2. 开展教育，解除“成瘾恐惧症”的思想束缚。
3. 研制开发和生产麻醉药品，保证癌症止痛的需要。
2 、影响我国麻醉药品合理使用的症结（1 ）“成瘾恐惧症”的思想束缚《癌症三阶梯止痛方案》在我国全国范围的实践中，阻碍此方案有效贯彻的最大障碍仍然是“成瘾恐惧症”的思想束缚。
20 世纪60 年代WHO 建议用“药物依赖性” (drugdependence) 作为取代“药物成瘾性” (drugaddiction) 的科学术语。
定义如下：“药物与机体相互作用所造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，它表现出一种强迫要连续或定期使用该药的行为和其他反应，为的是要去感受它的精神效应，或是为了避免由于断药所引起的不舒适，可以发生或不发生耐受性，同一人可以对一种以上药物产生依赖性”。
药物依赖性是某些药品或化学物质具有的一种特殊毒性，使人处在一种特殊的精神状态，出现“欣快感(euphoria) ”，对所用物质产生强烈“渴求(craving) ”，用药者在这种渴求感驱使下出现“觅药行为(drug seeking behavior) ”和频繁的“用药行为(drug taking behavior) ”，这种特殊的精神状态和引发的行为称为“精神依赖性(psychic dependence) ”，由于频繁滥用毒品，机体对毒品产生“身体依赖性(physical dependence) ”，这时若中断使用毒品将会发生严重反应称“戒断症状(withdrawal syndromes) ”。
“药物滥用(drug abuse) ”是全球通用的另一术语，我国习惯称吸毒，指的是“非医疗目的(non-medical purpose) ”大量使用有依赖性特性的药物，滥用者对该药或物质产生依赖状态( 无止境追求用药) ，带来严重的个人健康和公共卫生问题以及社会问题，构成社会公害。
药物依赖性它包含精神依赖性和身体依赖性两方面内容。
长期以来人们误将戒断症状作为判断药物成瘾性的主要依据，实际上药物成瘾性指的是药物的精神依赖性而非它的身体依赖性，这一错误认识在20 世纪90 年代得到了澄清。
因此，对“药物成瘾性”即药物精神依赖性的正确认识应该是药物或物质所产生的特殊精神效应。
药物成瘾性( 即精神依赖性) 是一种脑病，是因为调节、形成和控制人们的认识( 认知) 、情绪以及社会行为的脑部机制遭到长期滥用毒品的损害，导致一种独特的行为障碍。
中脑边缘多巴胺系统是介导产生欲望和奖赏行为的部位，称之为“奖赏系统(reward system) ”。
依赖性药物对这一系统的反复刺激使这部分脑部的功能发生变化，吸毒者对该毒品产生无法控制的强烈需要( 渴求) ，并付诸行动，即克制不住的反复觅药与滥用该药的行为。
海洛因是在全球被广泛滥用的阿片类毒品，具有很强的精神依赖性。
判断是否产生药物成瘾性即药物精神依赖性时，还应正确区分以下情况：1) 正确区别是“医疗目的”还是“非医疗目的”用药。
前者属于合理使用，后者属于药物滥用即吸毒。
2) 将“耐受性(tolerance) ”与成瘾性区别开来。
