住院记录1—5

ⅩⅩ市ⅩⅩ医院病史记录科室：内5 病区：床号：住院号：1姓名：ⅩⅩ性别：ⅩⅩ年龄：ⅩⅩ婚姻：ⅩⅩ职业：ⅩⅩ民族：汉族出生地：ⅩⅩ住址：ⅩⅩ病史陈述者：患者本人可靠程度：供参考入院日期：2012-05-03，09：00 记录日期：2012-05-03，14：00主诉：反复趾指关节肿痛10年，加重7天。

现病史：患者10年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿，以夜间发病多见，持续数天后自行缓解，未予足够重视，后渐累及趾指各关节，同时伴关节功能障碍，疼痛发作时不能屈伸，曾于上海市长征医院就诊，确诊为“痛风”，平时不规则服用“小苏打片、别嘌醇”，患者关节肿胀渐为严重，关节畸形变硬，近7天来患者前述症状更为明显，经当地游医针刺疗法后，关节出现溃烂，疼痛难忍，故来本院要求住院治疗。

本病程中患者无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无咳嗽、咯痰，无腹泻、黑便，无尿频、尿急、尿痛、血尿，无双下肢水肿。

发病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。

既往史：患者原有“冠心病”史4年，否认有肝炎、肺结核、血吸虫病等传染病病史，否认高血压、糖尿病史，无溃疡病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。

个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。

适龄结婚，配偶体健，育有三儿二女，子女体健。

家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。

体格检查T 36.9℃P 74次分R 19次/分Bp 135/80mmHg神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，体检合作。

全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形。

眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳鼻无畸形，无脓性分泌物。

唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。

颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。

胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音。

【病历示例】住院记录姓名： X X X 出生地：X X市性别：男常住地址：X X市X X 街X X号年龄：59岁单位：X X市X X厂民族：汉族入院时间：1999年2月23日9时10分婚况：已婚病史采集时间：1999年2月23日9时30分职业：干部病史陈述者：患者本人发病节气：雨水前1天可靠程度：可靠主诉：突发左侧半身不遂，伴口角歪斜5天。

现病史：1999年2月17日由于家庭纠纷而生闷气，次日10时许在工作时，突感心悸、气促、胸部闷痛，即去医务室就诊，予“硝酸甘油”0．3mg舌下含服，“氨茶碱”0．1g口服，半小时后症状略有好转。

下楼时，骤然心悸加重，头晕倒地。

被扶起时，发现左侧肢体完全不能活动，失语，口角向右歪斜，两眼向左凝视，冷汗频出，双手发冷，喘促，烦躁不安。

即送X X人民医院急诊，当时查BP l6/20kPa，心率132次／分，心律绝对不齐，心尖区闻及双期杂音，心电图示“二尖瓣P波，心房纤颤”。

西医诊断为“脑栓塞；风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全，心房纤颤”。

予“烟酰胺”200mg加“10％葡萄糖”250mL 静滴，1次／日；“维生素E”0．1S，2次／日；“阿司匹林”40mg，1次／日；“三磷酸腺苷”20mg，3次／日；“20％甘露醇”125mL，静滴，1次／8小时。

下午6时眼球已无偏斜，但心悸、半身不遂未好转。

至2月23日，半身不遂仍无好转，遂由亲友抬来我院求治，门诊以“缺血中风，心痹；脑栓塞，风湿性心脏病”收住院治疗。

现左侧肢体不能活动，语言欠流利，口角歪斜，头痛沉胀如裹，胸闷，气促，心悸，难于平卧，咳嗽，咯黄稠痰，食少，恶心，下肢水肿，夜寐不安，神疲倦怠，尿少，2月18日以来未解大便。

既往史：既往体质较差，1979年2月起有咽部疼痛反复发作及“风湿性关节炎”病史，但1990年3月以来无关节肿痛。

1989年5月因心悸、气短，曾在××医院经心脏超声检查诊为“风湿性心脏病”，经治(具体不详)未愈，症状时有发作。

医院住院记录样本医院住院记录样本1. 什么是医院住院记录？医院住院记录是医生和医院为每位住院患者编写的详细记录。

这些记录包括患者的个人信息、病史、诊断、治疗方案、手术记录、药物使用情况、实验室检查结果等重要信息，以及其他与患者住院期间相关的注意事项和进展。

2. 医院住院记录的重要性医院住院记录对于医生和医院管理层来说都具有重要意义。

对医生而言，住院记录是对患者住院过程中病情变化、治疗效果和病情进展的全面记录，有助于医生更好地了解患者的病情和治疗情况，从而做出更准确的诊断和治疗决策。

对医院管理层来说，住院记录是医院患者管理、质量控制和医疗保险结算的重要依据。

3. 医院住院记录样本的组成部分一份完整的医院住院记录样本通常包括以下几个主要部分：(1) 患者基本信息：包括患者尊称、性别、芳龄、通信方式、住院科室等。

(2) 主诉和现病史：患者住院前的主要症状、病情发展过程等信息。

(3) 既往史：包括患者以往的疾病史、手术史、药物过敏史等。

(4) 体格检查：医生对患者的生理指标、病症和病灶的观察和评估。

(5) 实验室检查：包括患者住院期间进行的各项实验室检查，如血液、尿液、影像学检查等结果。

(6) 诊断与鉴别诊断：医生对患者的疾病进行的诊断和鉴别诊断。

(7) 治疗方案：包括医生为患者制定的治疗方案、手术记录、用药方案等。

(8) 病情观察与护理：记录患者住院期间的病情变化、护理措施和护理效果。

(9) 出院小结：患者出院时的病情总结、建议和随访计划等。

4. 医院住院记录样本的重要性和价值医院住院记录样本对患者和医务人员都具有重要价值。

对患者来说，住院记录样本可以帮助患者更好地了解自己的病情、诊断和治疗方案，进一步促进患者主动参与治疗和管理自己的健康。

住院记录样本可以作为患者就诊其他医生或转院时重要的医疗资料，便于医生对患者病情进行全面评估和治疗。

对医务人员来说，住院记录样本是医生进行临床决策和制定治疗方案的重要参考。

入院记录-病程记录模板及手术记录汇总入院记录,病程记录模板及手术记录汇总篇一：入院记录姓名病区肝胆内科床号ID号住院号入院记录姓名：性别：年龄：婚姻：民族：男、女性岁未、已婚汉族出生地：职业：入院日期：病史记录时间：病史陈述者：主诉：反复右上腹痛1月余。

促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。

高度概括，简明扼要，不超过20个字。

个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。

现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。

内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。

缘于20XX年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。

无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。

就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。

1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。

今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：×109/L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。

发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。

既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。

平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

系统回顾：呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。

住院记录模板住院记录（大病历）模板一、患者基本信息姓名：出生日期：年龄：性别：婚姻状况：职业：民族：国籍：住址：二、入院信息就诊科室：就诊医生：入院日期：入院诊断：主诉：现病史：既往史：过敏史：三、查体记录1.一般情况：体温：℃脉搏：次/分钟呼吸：次/分钟血压：mmHg身高： cm 体重：kg体质指数：kg/m²2.皮肤黏膜：皮肤特殊病变：糖尿病足、静脉曲张、水肿等黏膜黄染：有（□）无（□）3.淋巴结：颈部淋巴结：未见肿大（□）肿大（□）腋窝淋巴结：未见肿大（□）肿大（□）其他部位：4.心电图：心电图结果描述：5.胸部X线：肺部清晰（□）异常密度灶（□）纤维增殖（□）肺气肿（□）肺不张（□）6.腹部B超：肝、胆、肾、脾、甲状腺、子宫或前列腺、卵巢大小正常（□）异常（□）7.神经系统检查：神经系统检查内容：8.其他：四、辅助检查1.实验室检查：血常规：生化检查：尿常规：血型：凝血功能：肝肾功能：病理检查：其他检查：2.影像学检查：MRI/CT：超声检查：PET-CT：其他检查：三、诊断及治疗方案入院诊断：病理诊断：鉴别诊断：治疗方案：药物治疗方案：手术治疗方案：其他治疗方案：四、病情观察及治疗过程病情观察：1.疾病进展：2.治疗方案评估：3.治疗效果评价：五、并发症与处理并发症：处理方法：六、出院记录出院日期：出院主诊医生及说明：七、随访计划随访时间：随访内容：八、注意事项及健康教育注意事项：健康教育：以上是大病历的模板，根据患者的具体情况，医生可以增加或删除一些项目，以全面记录患者住院过程中的各项信息。

该模板的主要作用是为医生提供一个参考，方便他们记录和查看患者的病情，以便更好地评估疾病进展和制定治疗方案。

同时，也有助于医生之间的交流和患者的随访工作。

吉林市同正医院入院记录（1）住院号：08 姓名：婚姻：已婚籍贯：吉林年龄：民族：汉族入院日期：2011性别：职业：家务病史叙述者：本人住址及联系电话：病史主诉：现病史：姓名：（2）住院号：既往史：平素健康状况：良好√一般较差传染病史；否认结核、肝炎等传染病史，预防接种史；不详过敏史无√有过敏史：临床表现：外伤史无手术史无系统回顾（有画√无画○阳性病史应在下面空行内填写发病时间及扼要诊疗经过）呼吸系统慢性咳嗽○咯痰○咯血○呼吸困难○胸痛○循环系统心悸○活动后气短○下肢水肿○心前区痛○血压增高○晕厥○消化系统食欲减退○反酸○嗳气○恶心○呕吐○腹胀○腹痛○便秘○腹泻○呕血○黑便○便血○黄疸○泌尿生殖系统腰痛○尿频○尿急○尿痛○排尿困难○血尿○尿量异常○夜尿增多○浮肿○造血系统乏力○头晕○眼花○牙龈出血○鼻出血○皮下出血○骨痛○内分泌与代谢系统食欲亢进○食欲减退○多汗○喂寒○多饮○多尿○双手震颤○性格改变○显著肥胖√明显消瘦○毛发增多○毛发脱落○色素沉着○性功能改变○闭经肌肉骨胳系统游走性关节痛○关节痛○关节红肿○关节变形○肌肉痛○肌肉萎缩○神经系统头昏○头痛○眩晕○晕厥○记忆力减退○视力障碍○失眠○意识障碍○颤动○抽搐○瘫痪○感觉异常○个人史出生地吉林从事何种工作地方病地区居住情况冶游史嗜烟（无√有）约_____年，平均_____支/日。

戒烟（未已）约_____年嗜酒（无√偶有经常）约_____年，平均_____两/日其它：婚姻史结婚年龄25岁配偶情况健康月经及生育史初潮岁每次持续天末次月经日期绝经年龄岁周期天经量（少一般多）痛经（无有）经期（规则不规则）妊娠_____次顺产_____胎流产_____胎早产_____胎死产_____胎难产及病情：家庭史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父：健在患病已故√死因母：健在患病已故√死因兄弟姐妹：子女有其他：姓名；（3）住院号：体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育：正常√不良超常营养：良好√中等不良恶病质面容：无病容√急性慢性病容其它（）表情（自如痛苦√忧虑恐惧淡漠）体位：自主√半卧位其它（）步态：正常√不正常神志：清楚√嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查：合作不合作皮肤粘膜色泽：正常√潮红苍白紫绀黄染色素沉着皮疹：无√有（类型及分布：）皮下出血：无√有（类型及分布：）毛发分布：正常√多毛稀疏脱落（部位：）温度与湿度：正常√冷干湿弹性：正常√减退水肿：（无√有部位及程度：）肝掌：无√有蜘蛛痣无√有（部位数目）其它：淋巴结全身浅表淋巴结无肿大肿大（部位及特点：）头部头颅大小（正常√大小）畸形（无√有尖颅方颅变形颅）其他异常压痛包块凹陷其它（部位：）眼眼睑：（正常√水肿下垂倒睫）结膜（正常√充血水肿出血）巩膜：黄染（无√有）眼球：正常√凸出凹陷震颤运动障碍（左右）角膜：正常√异常（左右）瞳孔：等圆√等大√不等左______3____mm 右_____3____mm对光反射：正常√迟钝（左右）消失（左右）其它：耳耳廊正常√畸形耳前瘘管其它：（左右）外耳道分泌物（无√有左右性质）乳突压痛（无√有左右）听力粗试障碍无√有（左右）鼻外形（正常√异常）其他异常（无√有）鼻翼扇动鼻塞分泌物鼻窦压痛无√有（部位：）其它口唇：红润√发绀苍白疤疹皲裂粘膜：正常√异常（苍白出血点）腮腺导管开口：正常√异常（肿胀脓性分泌物）舌：正常√异常（舌苔伸舌震颤向左右偏斜）齿龄：正常√肿胀溢浓出血色素沉着铅线齿列：齐√缺牙—1—龋齿—1—义牙—1—扁桃体：无肿大咽；无充血声音：正常√嘶哑颈部抵抗感：无√有颈动脉：搏动正常√搏动增强一侧减弱（左右）血管杂音颈静脉：正常√充盈怒气管：居中√偏移（向左向右）肝颈静脉回流征：阴性√阳性甲状腺：正常√肿大度对称侧为主：弥漫性结节性：质软质硬其他异常：无√有（压痛震颤血管杂音）胸部胸廓：正常√桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆或凹陷（左右）心前区膨隆胸骨叩痛乳房：正常对称√异常：左右（男乳女化包块压痛乳头分泌物）肺视诊呼吸运动正常√异常：左右（增强减弱）肋间隙正常√增宽变窄（部位：）触诊：语颤正常√异常：左右（增强减弱）胸膜摩擦感无√有（部位：）皮下捻发感无√有（部位：）叩诊：正常清音√异常叩诊音浊音实音（部位见图）过清音鼓音肺下界肩胛线：右___10____肋间，左___10___肋间移动度：右____5___cm，左___5___cm听诊：呼吸规整√不规整呼吸音正常√异常（性质、部位描写：）啰音无√有干性：鼾音哨笛音湿性：大中小水泡音捻发音（部位见图）语音传导正常√异常：减弱增强（部位：）胸膜摩擦音无√有（部位：）心视诊：心前区隆起无√有心尖搏动正常未见√增强弥散心尖搏动位置正常√移位（距左锁骨中线内外0.5 cm）其他部位搏动无√有（部位：）触诊：心尖搏动正常√增强抬举感触不清震颤无√有（部位时期）心包摩擦感无√有叩诊：相对浊音界：正常√缩小扩大（右左）听诊：心率_______次/分心律（齐√不齐绝对不齐）心音S1正常√增强减弱分裂S2正常√增强减弱分裂S3无√有S4无√有A2 P2额外心音无√奔马律（舒张早期收缩期前重叠）开瓣音其他杂音无√有（描述强度、传导）周围血管无异常血管征枪击音Duroziez二重杂音水冲脉毛细血管搏动脉搏短绌奇脉交替脉其他腹部视诊：外形正常√膨隆蛙腹（腹围cm）舟状尖腹胃型肠型蠕动波腹式呼吸存在√消失脐正常凸出分泌物（性质）其他异常：无√有（腹壁静脉曲张腹纹手术瘢痕疝）触诊：柔软√腹肌紧张部位压痛无√有反跳痛无√有（有图）液波震颤无√有振水声无√有腹部包块无√有（部位大小见图示）特征描述：肝：未触及√可触及：大小cm 剑突下cm特征描述：胆囊：未触及√可触及：大小cm压痛无√有Murphy征阴性√阳性脾：未触及√可触及：肋下cm特征描述：肾：未触及√可触及：大小硬度压痛移动度输尿管压痛点无√有（部位：）叩诊：肝浊音界（存在缩小消失）肝上界位于右锁骨中线___6___肋间移动性浊音无√有肾区叩痛无有（左右）听诊：肠鸣音正常√亢进减弱消失气过水声无√有血管杂音无√有（部位：）生殖器未查√正常异常：肛门直肠未查正常√异常：脊柱四肢脊柱：正常√畸形（侧前后凸）棘突：压痛叩痛四肢：正常√异常畸形关节红肿关节强直肌肉压痛部位及特征：神经系统腹壁反射（正常√↓○）肌张力（正常√↑↓）肌力（ⅴ级）肢体瘫痪无√有（左右上下）肱二头肌反射左（正常√↓○↑）右（正常√↓○↑）膝腱反射左（正常√↓○↑）右（正常√↓○↑）跟腱反射左（正常√↓○↑）右（正常√↓○↑）（符号）↑表示亢进○表示消失↓表示减弱Hoffmannt征阴性√阳性（左右）Babinski征阴性√阳性（左右）Kemig征阴性√阳性（左右）其他：专科情况姓名；（6）住院号：实验室及器械检查结果入院诊断记录者（签字盖章）审阅者（签字盖章）记录日期：病历续页吉林市同正医院第页吉林市同正医院第页吉林市同正医院第页吉林市同正医院第页出院小结吉卫医字第5号科别：住院号：姓名：性别：年龄：入院日期：年月日出院日期：年月日入院诊断：出院诊断：入院时的主要症状及体征：病程与治疗经过（包括特殊检查、主要会诊、及手术抢救情况等）：出院时情况（包括转归）：出院后注意事项：年月日住院医师：盖章总第页。

住院病历排列顺序1.体温单2.医嘱单3.入院记录4.病程记录5.术前讨论记录6.手术同意书7.麻醉同意书8.麻醉术前访视记录9.手术安全核查记录10.手术清点记录11.麻醉记录12.手术记录13.麻醉术后访视记录14.术后病程记录15.病重（病危）患者护理记录16.出院记录、死亡记录17.输血治疗知情同意书18.特殊检查（特殊治疗）同意书19.会诊记录、病危（重）通知书20.病理资料、辅助检查报告单21.医学影像检查资料2 病案保存顺序1.住院病案首页2.入院记录3.病程记录4.术前讨论记录5.手术同意书6.麻醉同意书7.麻醉术前访视记录8.手术安全核查记录9.手术清点记录10.麻醉记录11.手术记录12.麻醉术后访视记录13.术后病程记录14.出院记录15.死亡记录16.死亡病例讨论记录17.输血治疗知情同意书18.特殊检查（特殊治疗）同意书19.会诊记录、病危（重）通知书20.病理资料、辅助检查报告单21.医学影像检查资料22.体温单23.医嘱单24.病重（病危）患者护理记录。

———————————————————————————————————————————————附医疗机构病历管理规定（2013年版）第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

病历归档以后形成病案。

第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。

第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。

电子病历与纸质病历具有同等效力。

第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。

医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。

医疗机构医务部门负责病历的质量管理。

第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

姓名：姓名性别：性别年龄：年龄民族：民族职业：职业身份证号：身份证号出生地：出生地婚姻状况：婚姻状况联系地址：联系地址联系电话：电话入院时间：入院日期记录时间：病史采集日期病史陈述者： 与患者关系：本人 可靠程度：可靠程度现病史:患病后精神状态（正常、一般、差）；饮食（正常、一般、差）；睡眠（正常、一般、差）；小便（正常、困难、潴留、失禁）大便（正常、便秘、腹泻）；体力（正常、下降）。

过去病史：平素健康状况：良好、一般、差 曾患：糖尿病、高脂血压、肝炎、结核高血压病：无 有 脑卒中史：无 有（ ）心脏疾患：无 有 外伤史：无 有（ ）药物过敏史：无 有 药物名称（ ）个人史：出生地：（ ） 疫水接触史：无 有吸烟史：无 有（量与时间 ） 饮酒史：无 有（量与时间 ）吸毒史：无 有（品种、量及时间： ）婚姻史： 月经、生育史：家族史：类似病史：无 有 其他：以上病史记录已经征得陈述者认同。

陈述者签名： 时间：一 般 检 查意识状态： 体型： 合作程度：语言功能：正常 失语（感觉性、运动性、混合型） 构音障碍：无 有体温： ℃ 脉搏： 次/分 呼吸： 次/分 血压： / mmHg发育：正常 不良 营养：好 中 差皮肤粘膜：红润、苍白、温暖、厥冷褥疮：无 有 水肿：无 有（分布 ）皮疹：无 有（分布 ） 淋巴腺肿大：无 有（分布 ）头部颈部：头颅形状：正常 畸形（ ） 五官：正常 畸形（ ）气管偏移：无 有（左 右） 甲状腺肿大：无 有胸部：呼吸音：清晰 粗糙 干罗音 湿罗音 （部位： ）心率： 次/分 节律：齐 不齐 杂音：无 有（ ）腹部：肝脾肿大：无 有（ ）腹部包块：无 有（ ）腹部压痛：无 有（ ） 反跳痛：无 有（ ）肛门生殖器：无异常 未查 异常（ ）脊柱四肢：正常 异常（ ）血管情况：正常 异常（ ）神 经 系 统 检 查脑神经：Ⅰ.嗅觉：粗查正常 异常（ ）Ⅱ.视力：粗查正常 异常（ ）视野：粗查正常 异常（ ）眼底：粗查正常 异常（ ）Ⅲ.Ⅵ.Ⅵ:脸下垂：无 有（左 右）眼裂：等大 不等大（ ）瞳孔：形状：园 不规则 瞳孔等大 瞳孔不等大（ ）直接光反射：正常 迟钝（左 右） 消失（左 右）间接光反射：正常 迟钝（左 右） 消失（左 右）眼球位置：正常 偏斜（方向： ）眼球运动：正常 偏斜（方向： ）复视：无 有（方向： ） 眼球震颤：无 有（方向、幅度、快慢 ）Ⅴ.面部感觉：痛温觉：正常 异常（见分布图）触觉：正常 异常（见分布图）三叉神经出口点压痛：无 有（部位： ）直接角膜反射：正常 迟钝（左 右） 消失（左 右）间接角膜反射：正常 迟钝（左 右） 消失（左 右）运动下颌偏向：无 有（偏向： ）嚼肌：正常 无力（左 右） 消失（左 右）颞肌：左：正常 无力 萎缩 右：正常 无力 萎缩Ⅶ.皱额：正常 额纹减少（左 右） 消失（左 右）闭目：正常 受限（左 右） 不能（左 右）鼓腮：正常 不能 漏气（左 右）示齿：正常 不能 漏气（左 右）口角：对称 偏斜（左 右） 鼻唇沟：对称 浅（左 右） Ⅷ.听力前庭功能自觉症状：听力：粗查正常 减退（左 右） 丧失（左 右）耳鸣：无 有 眩晕：无 有（性质： ）Ⅸ.Ⅹ.发音：正常 构音障碍 声嘶 吞咽：正常 困难 鼻饲软腭运动：正常 减弱（左 右） 不能（左 右）咽反射：正常 减弱（左 右） 消失（左 右）Ⅺ.转颈：正常 无力 肌萎缩 耸肩：正常 无力 肌萎缩Ⅻ.伸舌：正常 受限 偏斜（方向： ）舌肌萎缩：无 有（部位：）感觉功能：浅感觉：正常 减退 消失 过敏 过度（见分布图）深感觉：正常 减退 消失 未查 （见分布图）皮质感觉：正常 异常 未查 （见分布图）Lasegue征：左（—+）右（—+）神经干压痛：无 有（部位： ）运动功能：握力：正常（左 右） 减压（左 右） 丧失（左 右） 四肢肌力：上 肢下 肢近 端远 端近 端远 端左又 轻摊试验：分指试验 正常（左 右） 受限（左 右） 不能（左 右）伸腕试验 正常（左 右） 受限（左 右） 不能（左 右）平举试验 正常（左 右） 受限（左 右） 不能（左 右）Mingazini氏试验： 正常（左 右）先下落（左 右） 不能（左 右）Barre 氏 Ⅰ试验： 正常（左 右）先下落（左 右） 不能（左 右）Barre 氏Ⅱ试验：正常（左右）跟臀间距增大（左 右）不能（左 右）肌肉萎缩：无 有（部位或肌肉： ）肌束诊颤：无 有（部位或肌肉： ）多动：无 有（部位及多动形式：）共济运动：指鼻试验：正常（左 右） 震颤（左 右）不准（左 右） 不能（左 右）体轮试验：正常（左 右） 笨拙（左 右） 不能（左 右 ）肌回跳现象：正常（左 右） 异常（左 右）Romberg征：睁眼 正常 倾倒（方向： ）闭眼 正常 倾倒（方向： ）步态：正常 划圈样（左 右） 跨阈样（左 右）剪刀样 慌张样 醉汉样 鸭步综合功能：（吃饭、梳头、扣纽、写字、翻身、起坐、扶行、走路）正常 受限 不能 反射：浅反射：腹壁反射：正常（左 右） 减弱（左 右） 消失（左 右）提睾反射：正常（左 右） 减弱（左 右） 消失（左 右）跖反射：正常（左 右） 减弱（左 右） 消失（左 右）深反射：桡骨膜反射： 左（-,+,++,+++,++++） 右（-,+,++,+++,++++ ） 肱二肌头反射：左（-,+,++,+++,++++） 右（-,+,++,+++,++++ ） 肱三肌头反射：左（-,+,++,+++,++++） 右（-,+,++,+++,++++ ） 膝反射： 左（-,+,++,+++,++++） 右（-,+,++,+++,++++ ） 踝反射： 左（-,+,++,+++,++++） 右（-,+,++,+++,++++ ）病理反射：吸允反射：左（+ -）右（+ -）掌心下颌反射：左（+ -）右（+ -） Babinski征： 左（+ -） 右（+ -）Oppenheim征： 左（+ -） 右（+ -）Gordon征： 左（+ -） 右（+ -）Chaddock征： 左（+ -） 右（+ -）Pussep征： 左（+ -） 右（+ -）植物神经：异常出汗：无 多汗 少汗 无汗 （分布： ）大便功能：正常 秘结 失禁小便功能：正常 潴留 失禁脑膜刺激征：项强直：有 无 下颌距胸骨： 横指Kernig征：阳性（左 右） 阴性（左 右）Brudzinski征：阳性（左 右） 阴性（左 右）门诊及院外重要检查结果（辅助检查）：（包括检查项目、医疗机构、日期、结果）病史小结：初步诊断：记录医师签名：年 月 日 时 分审阅医师签字：年 月 日 时 分。

日间病房入院及首次病程记录1. 患者信息患者姓名：张三性别：男年龄：60岁入院日期：2022年1月1日病房号：A1012. 主诉患者主诉头痛、乏力、发热2天。

3. 现病史患者2天前浮现头痛、乏力症状，伴有低热，未予特殊处理，症状逐渐加重。

无明显外伤史，无过敏史。

患者平时健康状况良好，无慢性疾病史。

4. 既往史患者无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。

无手术史。

无药物过敏史。

5. 个人史患者无吸烟史，饮酒适量。

6. 家族史患者无家族遗传性疾病史。

7. 体格检查普通情况：患者神志清晰，面色稍苍白，体位自如。

生命体征：体温37.8℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。

头部：无明显外伤，颅骨正常，头皮无肿胀、出血。

眼部：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼结膜充血。

耳鼻喉：鼻塞、流涕，无耳痛、耳漏。

口腔：口唇红润，舌黏膜湿润，咽部无充血、溃疡。

颈部：颈软，甲状腺无肿大，无颈动脉搏动异常。

胸部：双肺呼吸音清晰，无干湿罗音。

心脏：心率齐，心律正常，未闻及杂音。

腹部：腹软，无压痛，无包块，肝、脾未触及。

四肢：无浮肿，肌力正常。

8. 辅助检查血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例80%。

尿常规：尿蛋白阴性，尿红细胞阴性，尿白细胞阴性。

头颅CT：未见明显异常。

9. 初步诊断根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为上呼吸道感染。

10. 处理与治疗10.1 赋予患者口服退热药物，如布洛芬，每次200mg，每天3次。

10.2 赋予患者口服抗生素，如头孢氨苄，每次500mg，每天2次，疗程7天。

10.3 赋予患者鼻腔冲洗盐水，每次2ml，每天3次。

10.4 赋予患者歇息，保持充足的水分摄入。

11. 预后评估根据患者的病情和治疗反应，估计患者症状将在3-5天内缓解，预后良好。

12. 随访计划12.1 患者每日监测体温、脉搏、呼吸等生命体征。

12.2 患者每日观察症状变化，如头痛、乏力、发热等。

双流县中医医院首次病程记录2015年12月27日09时34分患者王术华，女，75岁，农民，住院号136093；于2015年12月27日09时34分因”反复咳嗽、咯痰伴气紧10余年，复发加重20天。

"门诊入院。

1、病史要点:老年女性，起病缓，病程长，反复发作。

以受凉为诱因,以咳嗽咯痰为主症，咯大量白色粘稠痰,易咯出，伴活动后心累气紧,头晕，否认恶心，呕吐，无夜间阵发性呼吸困难、无端坐呼吸,无胸痛咯血、寒战发热，无盗汗消瘦。

患者有慢性胃炎病史20余年，表现为纳差，嗳气，泛酸,本次入院有上腹部不适症状。

患者有5年高血压病病史，血压最高达180/？mmHg，服用降压药不详，血压控制不详。

2、四诊情况：神志清楚，精神差,慢性病容，面色晦暗，形体正常，语言无力,言与意符，无异常气味，呼吸稍促,深浅适中，舌质暗紫,苔腻，脉细涩。

3、查体：T 36。

7℃，P 84次/分，R 21次/分，BP 170/78mmHg,神志清楚,慢性病容,呼吸急促，查体合作。

口唇发绀,颈静脉无充盈，肝颈征阴性，胸廓呈桶状,语颤减弱，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及散在干湿性啰音，无胸膜摩擦音；心尖搏动未见，触诊无震颤，叩诊心界不大,心率84次/分，律齐，P2〉A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；桡动脉搏动两侧相等,未见毛细血管搏动,无枪击音或杜氏双重音。

腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常.生理反射存在,病理征未引出。

4、辅助检查：随机指尖血糖:5.8mmol/l.初步诊断及诊断依据：中医诊断：肺胀（痰瘀互结证)老年女性,病程长，以受凉为诱因，以反复咳嗽咯痰为主症，伴活动后心累、气紧，舌质暗紫，苔腻，脉细涩，中医辨病属"肺胀"范畴，为年老肺气亏虚，痰湿内生瘀肺，肺气不宣，故咳嗽、咯白色黏痰,气紧，日久心失所养，故心累，舌脉为痰瘀互结证之证。

西医诊断:1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。

ⅩⅩ市ⅩⅩ医院病史记录科室：内5 病区：床号：住院号：1姓名：ⅩⅩ性别：ⅩⅩ年龄：ⅩⅩ婚姻：ⅩⅩ职业：ⅩⅩ民族：汉族出生地：ⅩⅩ住址：ⅩⅩ病史陈述者：患者本人可靠程度：供参考入院日期：2012-05-03，09：00 记录日期：2012-05-03，14：00主诉：反复趾指关节肿痛10年，加重7天。

现病史：患者10年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿，以夜间发病多见，持续数天后自行缓解，未予足够重视，后渐累及趾指各关节，同时伴关节功能障碍，疼痛发作时不能屈伸，曾于上海市长征医院就诊，确诊为“痛风”，平时不规则服用“小苏打片、别嘌醇”，患者关节肿胀渐为严重，关节畸形变硬，近7天来患者前述症状更为明显，经当地游医针刺疗法后，关节出现溃烂，疼痛难忍，故来本院要求住院治疗。

本病程中患者无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无咳嗽、咯痰，无腹泻、黑便，无尿频、尿急、尿痛、血尿，无双下肢水肿。

发病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。

既往史：患者原有“冠心病”史4年，否认有肝炎、肺结核、血吸虫病等传染病病史，否认高血压、糖尿病史，无溃疡病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。

个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。

适龄结婚，配偶体健，育有三儿二女，子女体健。

家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。

体格检查T 36.9℃P 74次分R 19次/分Bp 135/80mmHg神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，体检合作。

全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形。

眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳鼻无畸形，无脓性分泌物。

唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。

颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。

胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音。

入院记录模板患者基本信息：姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁职业，XXX 住址，XXX。

入院日期，XXXX年XX月XX日。

入院科室，XXX科。

床号，XXX。

主诉，XXXXX。

现病史：患者XX年前出现XXXX症状，经XXXX治疗症状有所缓解，但XXXXX症状逐渐加重，XXXXX，并伴有XXXXX症状，于XXXXX年XX月XX日入院治疗。

既往史：患者平素体健，无重大疾病史，无手术史，无过敏史。

个人史：患者平素饮食有节制，作息规律，无不良嗜好，无吸烟、酗酒等不良行为。

家族史：患者家族中无遗传性疾病史，无重大疾病史。

体格检查：患者入院时神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤无黄染、出血点、瘀斑等，全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊未见异常，腹部软，无压痛、反跳痛，肝、脾未触及明显肿大，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在。

辅助检查：1. 血常规，XXXXX。

2. 尿常规，XXXXX。

3. 血生化，XXXXX。

4. 肝功能，XXXXX。

5. 肾功能，XXXXX。

6. 心电图，XXXXX。

7. 胸部X光，XXXXX。

8. 腹部彩超，XXXXX。

初步诊断：根据患者入院时的临床表现和辅助检查结果，初步诊断为XXXXX。

治疗方案：1. 综合治疗，包括XXXXX等药物治疗。

2. 对症治疗，包括XXXXX等措施。

3. 严密观察病情变化，及时调整治疗方案。

入院医嘱：1. 严格按医嘱用药，不得擅自更改或停用药物。

2. 保持良好的心态，积极配合治疗。

3. 注意休息，避免过度劳累。

4. 饮食清淡，避免辛辣刺激性食物。

5. 定期复查，及时向医生汇报病情变化。

出院计划：根据患者病情变化，制定出院计划，包括继续治疗方案、复诊时间等内容。

以上为患者入院记录，如有不适或疑问，请及时向医护人员咨询。

祝患者早日康复！。

住院期间病历排序（运行病历）
(一)体温单（按日期先后倒排）
(二)长期医嘱单（按日期先后倒排）
(三)临时医嘱单（按日期先后倒排）
(四)入院记录
(五)住院记录（学生或者2年以内住院医师书写的大病历）
(六)病程记录（按日期先后排列）
(七)术前讨论记录
(八)麻醉术前访视记录
(九)会诊记录（按会诊日期先后排列，未会诊时放在体温单之前）
(十)手术的各种记录（一次手术排在一起），顺序为麻醉记录，手术风险评估，手术安全核查记录，手术清点记录，手术记录，麻醉术后访视记录，麻醉同意书，手术同意书等。

(十一)知情同意书顺序为输血治疗知情同意书，特殊检查、特殊治疗同意书，医患沟通单，授权委托书等。

(十二)特殊治疗记录单
(十三)特殊检查、特殊治疗审批表
(十四)检查报告单排列顺序为心电图、B超、放射科报
告单，内窥镜报告单，病理报告单等。

（同一类型的检查报告单按检查日期先后排列）。

(十五)检验报告单按报告日期顺排，自上而下，粘贴于专用纸左边。

(十六)护理记录单，排列顺序为入院护理评估单，一般护理记录，重症护理记录，其它护理相关记录单（同一类型记录单按日期先后排序）。

(十七)住院病案首页
(十八)入院证
(十九)门诊病历
(二十)其它：外院资料，临床路径表单等。

住院病历分级及质控补充说明-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1住院病历分级及质控补充说明一、分级标准Ⅰ级（优）：0—5个轻度缺陷Ⅱ级（良）：1个中度缺陷或6—9个轻度缺陷Ⅲ级（中）：2个中度缺陷或10—15个轻度缺陷Ⅳ级（低）：3个中度缺陷Ⅴ级（劣）：1个重度缺陷二、病历质控标准补充说明重度缺陷同病历质控卡1、基本要求：一律用蓝黑笔书写，不准用自创字，错别字用双线标记，不得涂改，错一处为一个轻度缺陷。

2、病历：（1）缺住院通知单为中度缺陷；首页填写错误为轻度缺陷；年龄未说明岁、月、天为轻度缺陷；入院记录一般项目缺一项为一个轻度缺陷；体查缺一项基本的为轻度缺陷，缺重要体查为中度缺陷（12岁以下只要求T、R、ut）。

（2）缺病志为中度缺陷（危重病人至少1天1次，具体到分钟；病重至少2天1次；一般病人至少3天1次；15天以上的至少5天1次；一个月以上的要写阶段小结；新入院前三天1天1次；术后前三天1天1次）。

（3）入院记录缺输血史、传染病史、药敏史为中度缺陷。

（4）入院48h内无上级医师查房记录及签名，无修改意见记录等为中度缺陷。

（5）诊断依据不充分，C、D型病历无鉴别诊断为中度缺陷。

（6）未及时下病危，缺重要医技检查及分析；缺重要操作记录；缺新补充的诊断依据及修改意见；缺重要医嘱的补充更改理由为中度缺陷。

（7）3天诊断不明、无疑难病历讨论为中度缺陷。

（8）有化验或检查医嘱无结果；检查结果异常未析记录或复查为中度缺陷。

（9）缺医患说话记录及签字为中度缺陷。

（10）价差报告未按标准粘贴，未说明时间、日期、项目等为中度缺陷。

3、诊断缺血尿常规为中度缺陷；遗漏次要诊断为轻度缺陷。

4、治疗抗生素不准联用三种及以上，必要时必须请求会诊，否则为中度缺陷。

5、手术术前缺手术或麻醉同意书及法定人签字；术后缺主刀者或第一助手的手术记录，主刀者未签名；择期手术缺手术者或麻醉医师们查看患者的记录；缺手术权限记录及术前讨论记录单为中度缺陷。

住院病历科室：内1 住院号：姓名：工作单位：性别：住址：年龄：病史叙述者：族别：可靠程度：籍贯：入院日期：婚姻：记录日期:职业：主诉：发作性胸痛3年，加重1个月，再发1小时。

现病史：患者诉于3年前开始剧烈活动时出现胸痛，位于胸骨后，呈压榨样，伴有心慌、气短、胸闷，并向左肩部、臂内侧放射，持续10分钟，休息可缓解，曾到* *医院就诊，诊断“冠心病心绞痛”，给与“消心痛、肠溶阿司匹林、倍他乐克”等治疗，平时注意休息，上述症状少有发作，发作时含服“硝酸甘油片”3-5分钟立即缓解。

近一个月来，患者上述症状频繁发作，上2楼，走上坡路时均可诱发，性质与前相似，休息及含服“硝酸甘油片”后 10-15分钟才缓解，再次到* *医院就诊，诊断“冠心病不稳定型心绞痛”，收住院，给与在上述口服药的基础上加用“硝酸甘油针剂、低分子肝素、波立维、蒙诺、普拉固”等治疗10天，患者症状缓解，出院后坚持口服“消心痛、肠溶阿司匹林、倍他乐克、波立维、蒙诺、普拉固”等药物，上述症状未再发，2小时前，患者无明显诱因的出现胸骨后痛呈压榨样，伴有大汗、胸闷、恶心，无放射痛，持续不缓解，含服“硝酸甘油片”无效，急诊送我院就诊，心电图发现“急性心梗”，收住我科，病程中，无发热、呼吸困难、咯血、呕血、晕厥，饮食入眠差，大小便正常。

既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等急慢性传染病史，无外伤、手术、输血史，预防接种史不详。

无“青霉素、磺胺”过敏史。

个人史：出生于，否认特殊毒物、药物接触史，吸烟20年，20支/天，不饮酒，否认性病及冶游史。

住院病历续页姓名：住院号：月经、婚育史：月经初潮14岁，行经5—7天，周期28天，末次月经，22岁结婚，孕4产2流2，爱人体健，孩子健，夫妻关系和睦。

家族史：父母均健，兄弟姊妹3人，均健。

否认家族性、遗传性疾病，体格检查体温36.5。

C 脉搏80次／分呼吸20次／分血压120／75mmHg 一般情况：神智清楚，表情自然，活动自如，查体合作，自动体位，营养中等。

姓名：姓名性别：性别年龄：年龄民族：民族出生地：出生地身份证号：身份证号工作单位：工作单位职业：职业联系地址：联系地址电话：电话婚姻状况：婚姻状况联系人：联系人联系人（与患者的关系）现病史:。

既往史：平素健康状况： 1.良好 2.一般 3.较差疾病史（系统回顾：如有症状应在下面空行内填写发病时间及目前状况）：呼吸系统症状：1.无 2.有循环系统症状：1.无 2.有消化系统症状：1.无 2.有泌尿系统症状：1.无 2.有血液系统症状：1.无 2.有内分泌代谢症状：1.无 2.有神经精神症状：1.无 2.有生殖系统症状：1.无 2.有运动系统症状：1.无 2.有传染病史：1.无 2.有其他：预防接种史：1.无 2.有 3.不详预防接种药品：手术外伤史：手术：1.无 2.有手术名称及时间：外伤：1.无 2.有外伤情况及时间：输血史：1.无 2.有：1.全血 2.血浆 3.成分血 4.特殊成分血 5.血液制品血型（ABO） Rh（D）输血时间输血不良反应：1.无 2.有临床表现：药物过敏史：1.无 2.有 3.不详过敏药品名称：临床表现：个人史：经常居住地：地方病地区居住史：吸烟史：1.无 2.有平均支/日，时间年戒烟：1.否 2.是时间年饮酒史：1.无 2.有平均 mL/日，时间年戒酒：1.否 2.是时间年毒品接触史：1.无 2.有毒品名称时间年其他：婚育史：结婚年龄岁，妊娠次，产次配偶健康状况：1.良 2.差1.自然生产次，2.手术产次，3.自然流产次，4.人工流产次，5.早产次，6.死产次月经史：初潮年龄岁，经期天，末次月经：年月日，周期天，绝经时间：年月日经量：1.少 2.正常 3.度痛经：1.无 2.有经期不规则：1.无 2.有家族史（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）：父：健在患病名称已故死因母：健在患病名称已故死因其他：上述病史记录已经征得陈述者认同。

陈述者签名：（以上第页至第页共页）时间：年月日时分体格检查生命体征：体温℃，脉搏次/分（ 1.规则 2.不规则）呼吸: 次/分（1.规则 2.不规则），血压: / mmHg一般情况：发育： 1.正常； 2.不良； 3.超常营养： 1.良好； 2.中等； 3.不良； 4.恶病质。